神經(jīng)重癥患者肺胸部護(hù)理

1、神經(jīng)重癥患者肺胸部護(hù)理胸肺部護(hù)理包括哪些措施神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素設(shè)定護(hù)理記錄單一、評估要到位設(shè)定每日評估表聽診順序：前胸兩側(cè)背部自上而下，左右比照正常呼吸音：支氣管、肺泡、支氣管肺泡呼吸音一、評估要到位正常胸部X片肺不張肺紋理重一、評估要到位胸片X線評估一、評估要到位痰液分度姜超美，白淑玲.人工氣道后痰液粘稠的判別方法及臨床意義，中華護(hù)理雜志。1994，277：434一、評估要到位做胸肺部護(hù)理的本卷須知禁忌癥：-生命體征不穩(wěn)定-高顱壓狀態(tài)-嚴(yán)重癲癇發(fā)作-氣胸-急性肺水腫-咳血-高危出血者-哮喘持續(xù)狀態(tài)適應(yīng)癥：-氣管插管拔管前-氣管切開前-應(yīng)用支氣管鏡前-呼吸機調(diào)校前后1小時-注

2、意治療前暫停鼻飼、同時保持ICP正常、治療前后30分鐘取血氣分析誰來給予？護(hù)士醫(yī)生胸肺部治療師首選：胸肺部治療師其次：護(hù)士、醫(yī)生二、給予要及時何時給予？胸肺部護(hù)理痰鳴音、咳嗽、肺部濕羅音明顯建立人工氣道同時需要胸肺部護(hù)理長期臥床患者預(yù)防性給予急性呼吸功能障礙、型型呼衰原則：痰液粘稠、排除不暢、咳嗽不足1.翻身、扣背、霧化吸入、氣道吸引怎樣給予？翻身拍背能降低腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率翻身時注意患者體位擺放方法：五指并攏，掌心呈空心 掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部痰液聚集肺葉順序：肺底肺尖，外側(cè)內(nèi)側(cè)時間：每一肺葉叩擊1-3 min，速度為每秒1-2次。鼓勵病人作深呼吸和咳嗽、咳痰 成人慢性氣

3、道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識J.中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志,2021,11(2):105-110翻身拍背頻率：23h/次，每一肺葉叩擊3分鐘，120180次/分方法：叩擊者兩手成杯狀，以手腕力量從肺底自下而上，由外向內(nèi)迅速而有力的叩擊胸壁注意：拍背時需用避開身體的禁忌部位，給予患者側(cè)臥霧化吸入是最為廣泛的氣道濕化方式，可預(yù)防VAP發(fā)生建議：使用壓縮霧化吸入器。因為它可以將藥液霧化成36um的細(xì)小微粒，可直接進(jìn)入細(xì)支氣管甚至肺泡，被粘膜吸收1b證據(jù)霧化器：濕度低，刺激性大，病人較難承受，同時濕化效果差。為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕化器能夠提供濕度水平在33

4、mg/L至44mg/L，Y型口處氣體溫度在34-41，相對濕度100%A級推薦。張紅霞. 超聲霧化吸入效果的影響因素及護(hù)理J.現(xiàn)代保健醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2021,5(5):109但應(yīng)注意材料：吸痰管型號選擇F=人工氣道套管內(nèi)徑-1 2吸痰壓力選擇：160mmHg 1mmHg =00133KPa我國衛(wèi)生部要求150200mmHg 經(jīng)口咽通氣管吸痰較經(jīng)口鼻吸痰更能有效去除氣道分泌物。將吸痰管插至導(dǎo)管長度再延長 1cm處行吸痰，不僅能到達(dá)深吸痰方式的效果，而且引發(fā)的并發(fā)癥相對較少，對氣道黏膜損傷小。人工氣道患者需要做聲門下吸引A級推薦陳東穎.放置口咽通氣管吸痰對重型顱腦損傷患者的影響J.廣東醫(yī)學(xué),202

5、1,32(9)氣道吸引能有效的清除氣道分泌物氣道吸引方法：口咽通氣管吸引：適于昏迷伴有舌后墜、躁動咬管、癲癇持續(xù)狀態(tài)、牙關(guān)緊閉的重癥患者 人工氣道吸引按需吸痰的發(fā)生率低，痰液過多，建議使用持續(xù)聲門下吸引，可延遲VAP的發(fā)生1b級證據(jù)b.人工氣道的濕化加溫加濕：效果最好，罐中水溫50-70，標(biāo)準(zhǔn)管長米，出口處氣體溫度30-35，濕度98-99%。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰、常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20-40分鐘滴入0.45-0.9%NS 2ml,或者4-6滴的速度滴入，總量200ml/日，兒童20-30分鐘滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引

6、、無痰痂為宜。b.人工氣道的濕化人工鼻：-優(yōu)勢：只是起到自身的過濾作用，有效防止了細(xì)菌污染而造成的VAP的發(fā)生，不能提供額外的熱量及水分。-缺點：使用時間僅為24-48h；不具備提供理想的氣道溫濕度；存在無效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工氣道。陳立萍,宗永忠,李青荷,等. 使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術(shù)濕化液量探討. J護(hù)士進(jìn)修雜志2021,27(18):1644-1646Doyle.A&M.Doyle&P.T.Craven. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J. Journ

7、al of Critical Care .2021,26, 637VillafaneM.C&G.Cinnella. Gradual Reduction of Endotracheal Tube Diameter during Mechanical ventilation via Different Humidification devices. M.anesthesiology .1996,85(6)1341-1349.美國呼吸治療學(xué)會(AARC)2021年關(guān)于氣道內(nèi)吸引的指南： 如果在吸痰時，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度，吸痰前30、60s，兒童和成人吸100的氧；嬰兒提供

8、高于根底氧濃度(原設(shè)置的氧濃度)的l0。但Santos等研究指出，急性肺損傷患者吸入100的氧氣5min會導(dǎo)致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。C.纖維支氣管鏡吸引 氣道吸引的負(fù)面影響張帆，管玉梅，張慶.不同吸痰時間對重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響.護(hù)理研究雜志，2004，18121:207吸痰末顱內(nèi)壓會隨著吸痰時間延長明顯高于吸痰前，為此瞬間顱內(nèi)壓增高可能會導(dǎo)致腦疝。氣道吸引時應(yīng)控制在15秒；進(jìn)展集中護(hù)理，即患者應(yīng)用甘露醇降顱壓后，集中進(jìn)展氣道濕化、震動排痰、氣道吸引等操作，同時觀察顱內(nèi)壓波動B級推薦原理：“水往低處流的重力作用依據(jù)：肺葉及支氣管的解剖及痰液位置禁忌：咯血、

9、呼吸功能不良、嚴(yán)重心血管疾病、極度衰弱或意識障礙者不宜行體位引流。2.體位引流注意：應(yīng)將病灶肺段 ( 肺葉 ) 置于高位，通過重力、叩擊拍打使痰液從病變處引流到大支氣管，經(jīng)咳嗽或吸引排出體外。當(dāng)分泌物積聚在左肺右肺中、下葉可用軟枕墊高髖部，給予右左側(cè)臥位側(cè)臥位：增強V，Q，肺部通氣量，用于大量痰液排除不暢時增強通氣血流比值，緩解肺水腫，特別是對于 ARDS患者可以增加功能性殘氣量3.振動排痰原理：提供兩種力松弛力：針對支氣管黏膜外表黏液及代謝物排除力幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排除體外振動排痰儀器操作流程Vest氣道去除系統(tǒng)作用機理通過高頻的振蕩，使粘附在氣道外表的分泌物得到松解，粘液

10、的物理性狀發(fā)生了改變大塊的變成小塊。作用于胸壁的正壓產(chǎn)生了呼出的氣體，壓力釋放后產(chǎn)生了吸氣的氣流，改變粘液外表的剪切力并能使使分泌物從小氣道肺深部向大氣道方向推動，通過胸壁振蕩刺激纖毛的擺動頻率 優(yōu)點更平安減少搖低床頭的次數(shù)大量臨床試驗驗證了其平安性易使用各種體位均有效可以和其他肺部治療設(shè)備聯(lián)合使用可編程減少護(hù)士工作量更高效排出分泌物的效果好確保每次治療的一致性同步可進(jìn)展噴霧治療幫助患者肺部神經(jīng)及肌肉恢復(fù)功能結(jié)論：1.重癥腦損傷患者使用振動排痰機可有效去除呼吸道分泌物，提高氧和指數(shù)與氧分壓。2.振動排痰治療要由低頻開場，在患者耐受的情況下，逐漸過度到高頻率，減少負(fù)面影響。3.血壓、心率是振動排

11、痰過程中需要監(jiān)測的指標(biāo)4.體位擺放床頭抬高30床頭抬高需要建立標(biāo)識體位要抬高3045-對于無特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應(yīng)盡量抬高床頭3045以減少HAP發(fā)生 A級推薦，但是神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌注壓，合理調(diào)整高度。 A級推薦-當(dāng)患者胃殘留量較高時，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要與GCS9分，床頭抬高30有關(guān)。A級推薦Hilinski AM，Stark ML Memory aide to reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Nur200626(5)：79-80Institute for He

12、ahhcare ImprovementImplement the ventilator bundlelmplementtheVentilatorBundlehtmAccessed April 25，2007宿英英，黃旭升，潘速躍，等.神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識.中華神經(jīng)科雜志，2021,510:752-756 患者男性，73歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力6小時急診以腦梗死收入院。既往高血壓病史20余年；急診CT示：右側(cè)額、頂、顳葉大面積低密度灶。入院時患者處于昏睡狀態(tài)，GCS評分9分，給予血管內(nèi)低溫治療,呼吸機使用，ICP監(jiān)測等救治方案。但是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，因此給予了胸肺部護(hù)理，最

13、終好轉(zhuǎn)。病例分享第1日正常胸片第4日肺不張第6天纖支鏡后肺復(fù)脹，肺紋理重第13日正常胸片天數(shù)肺部聽診痰液血氧飽和度胸部X線胸肺部治療方法1清度白99未見異常無2粗度黃98-胸部叩擊4痰鳴音，左下肺未聞及呼吸音度黃94雙肺紋理重，左下肺不張+振動排痰儀應(yīng)用5痰鳴音，左下肺未聞及呼吸音度黃90-+纖支鏡吸痰6雙肺痰鳴音減少，左下肺可聞及呼吸音度黃98雙肺紋理重較前減輕胸部叩擊+振動排痰儀應(yīng)用9清-度黃100雙肺紋理重減輕明顯同上13清度白98未見異常胸部叩擊患者胸肺部護(hù)理的過程神經(jīng)肌肉、肺和胸部疾患呼吸肌疲勞、肺不張、氣道阻力增加換氣不全PO2下降PCO2升高慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、心功能不全通氣、血流比例失調(diào)氧和不全PO2下降急性呼吸功能障礙型、 型呼衰患者處于低氧血癥，需要立即進(jìn)展氧療即使氧療， PcO2 50mmhg，P O2 50mmhg，而呼吸40次/min保障生命體征的平安，防止呼吸心跳驟停，保持有效通氣人工