bnp與nt-probnp對(duì)心衰診斷治療的臨床意義

1、BNP 與NT-proBNP 對(duì)心衰臨床意義與治療的沈陽總醫(yī)院作者：文章號(hào)：W056632：心衰 BNP AHF慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的終末期表現(xiàn)。隨著化、急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）發(fā)病率的增加和現(xiàn)代人不恰當(dāng)生活方式的悄然流行，CHF 和急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）-84 歲呈逐漸上升。文獻(xiàn)，55 歲-64 歲組人群 CHF 的是 0.7，75組其升至 13.0，老年人群 CHF 的總是 0.8-2。在我國，每年因 CHF 入院

2、患者超過一百萬，每個(gè)醫(yī)保患者中至少 1 人會(huì)在出院 30 天內(nèi)再次入院，最常見原因是 CHF 反復(fù)發(fā)作，據(jù)統(tǒng)計(jì)因 CHF 住院的費(fèi)用占總治療費(fèi)的 67-75。近 10 年來，隨著對(duì) CHF 發(fā)病機(jī)制的逐漸深入，對(duì)其的治療效果已有很大提高，顯著降低了 CHF 的致殘率和致死率。然而，對(duì) CHF 患者的早期仍存在，尚缺乏大家認(rèn)可的簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的檢測(cè)。本文就血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）與 N 末端 B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）在心力衰竭一、BNP 生物學(xué)特性中價(jià)值的進(jìn)展和現(xiàn)狀做一綜述。1988 年學(xué)者 Tetsuji Sudoh 首次從豬腦

3、內(nèi)分離得到一種多肽，命名為 BNP。目前認(rèn)為，在人類和脊椎動(dòng)物存在著肽（natriuretic peptide, NP），這個(gè)至少包括了肽（VNP）和尿心鈉素（ANP），BNP, C 型鈉尿肽（CNP）， D 型肽（DNP），V 型擴(kuò)張素（Urodilatin）。其中，BNP 在 CHF起人們的重視。（尤其是早期）中的價(jià)值和意義日益引1 、BNP 的：正常人的 BNP 以顆粒形式于心房肌，其濃度約為心室中的 100 倍，但心室是 BNP、的主要部位。心室壁在血容量增加和壓力超載刺激下 BNP mRNA 表達(dá)增加，翻譯形成具有 134 個(gè)氨基酸的 BNP 原前體（pro-proBNP）。此前體通

4、過酶切成 108 個(gè)氨基酸的 BNP 原（p roBNP），再在氨基端切 l-76 氨基酸成 NT-proBNP，所剩下的 77-108 位氨基酸即為 BNP。2 、BNP 的半衰期：BNP 的生物半衰期為 23min，平均清除率為 2.69Lmin。NT-proBNP 與 BNP 呈等摩爾 ，但在心力衰竭時(shí)血漿 NT-proBNP 的濃度比 BNP 高 2-10 倍，半衰期為 60-120min。NT- proBNP 在體外 4環(huán)境下能保存 6d，20能保存 10d，而 BNP 室溫下保存4h，4下24 h，-20保存72h?？梢?，在體外 NT-proBNP 比 BNP 更加穩(wěn)定。3、 BN

5、P 的生理功能：BNP入循環(huán)后，受腦鈉肽 A 型受體（NPR-A）和腦鈉肽 C 型受體（NPR-C）兩種受體調(diào)節(jié)。這些受體定位于細(xì)胞膜上。BNP 與 NPR-A 受體結(jié)合后，跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)催化鳥苷三磷酸轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的循環(huán)。cGMP 有強(qiáng)大的舒張、降低周圍阻力的作用，并作為 NP 的第二信使，從而發(fā)揮其促進(jìn)腎臟排鈉利尿的生物學(xué)活性。另外，BNP 可以看作是腎素-緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，可提高腎小球?yàn)V過率，有效防止水鈉潴留，同時(shí)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。BNP 舒張的作用與口徑相關(guān)?？趶皆酱?，對(duì) BNP 的反應(yīng)越強(qiáng)，口徑越小，反應(yīng)也逐漸減弱，這可能與不同的受體密度存在差異有關(guān)

6、。健康人靜脈注射 BNP 能縮短心室等容舒張期的時(shí)間，明顯增加 EA 流速積分比率，改善舒張期充盈功能，改善心肌重構(gòu)。4、 BNP 的病理生理功能：當(dāng) CHF 時(shí)，血容量的增加導(dǎo)致心室壁張力增加，NP 系統(tǒng)被顯著激活，心室壓力及室壁張力增加或心室擴(kuò)張，心室腔增大，引起 BNP合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷、增多。BNP 通過與靶細(xì)胞特異性受體結(jié)增加，以第二信使發(fā)揮作用。已有較多研究表明，血漿 BNP 水平與左室舒張末期壓力（LVEDP）呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)。在 CHF 早期即可出現(xiàn)血漿 BNP、NT-proBNP 水平增高，而且增高的幅度與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

7、二、NT-proBNP 對(duì)心力衰竭的意義1、AHF 的：血漿 NT-proBNP 水平對(duì) AHF 和 CHF 的都具有顯著意義，有文獻(xiàn):心源性呼吸患者早期在胸片和心臟超聲尚未有解剖結(jié)構(gòu)和血力學(xué)異常之前 BNP（包括 NT-proBNP）即可出現(xiàn)明顯改變，無癥狀心衰組患者的 NT-proBNP 濃度也有明顯升高。對(duì)于一些老年患者，常存在心力衰竭合并肺功能，或肺部疾病合并心功能，使用 NT-proBNP 作為鑒別指標(biāo)后可找到主因，使治療更具有針對(duì)性，縮短了疑似患者的確診時(shí)間，減少就醫(yī)費(fèi)用，甚至改善轉(zhuǎn)歸，是一項(xiàng)很好的篩查、及預(yù)后指標(biāo)。因此，血漿 NT-proBNP 應(yīng)當(dāng)成為 AHF 患者的。Steg

8、 等對(duì)有急性呼吸癥狀的患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和血漿 BNP 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) CHF 患者較非心力衰竭患者偏大（685 歲 比 61.6 歲），LVEF 偏低（39.5比 56.1），血漿 BNP 水平明顯增高（683 比 129 pgml）。在心力衰竭方面，BNP 的 ROC 曲線下面積顯著高于 LVEF 的 ROC 曲線下面積（0.89 比 0.78）。若以 BNP100pgml 作為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為 89，特異性為 73。而 LVEF50的敏感性為 70，特異性為 77。兩者單獨(dú)使用的確診率分別為 67和 55，聯(lián)合使用后可提高到 82。若進(jìn)一步結(jié)合臨床癥狀、ECG 和胸片情況則可提高到

9、97.3。Gustasson 等對(duì) 367 例懷疑心力衰竭的進(jìn)行 NT-proBNP 測(cè)定和心臟超聲檢查，結(jié)果表明：在 LVEF40和30的，NT-proBNP 的 ROC 曲線下面積分別為 0,87 和 0.93，以 125pgml（75 歲）為切點(diǎn)在 LVEF75 歲）為切點(diǎn)并不提高率，也就是說 NT-proBNP 125pgml 能有效地排除心力衰竭。應(yīng)用 NT-proBNP心力衰竭的研究表明：NT-proBNP心力衰竭的準(zhǔn)確性在于它的高值（100）從而使其能很好的排除心力衰竭，提高了其對(duì)心力衰竭的率。2009 年 3 月 ACCFAHA 在 JAMA 和 Circulation 雜志的

10、更新版的2009 成人心力衰竭診治指南更強(qiáng)調(diào)了 BNP 和 NT-proBNP的價(jià)值，用于呼吸而尚未確定心源性的患者，最后的需結(jié)合所有臨床資料而非僅憑此單項(xiàng)指標(biāo)（I-A）。在病情危急、臨床心力衰竭BNP 和NT-proBNP 均有價(jià)值（IIa-A）。不清患者的及其分層中，2、慢性舒張性心力衰竭的：目前，舒張性心力衰竭（DHF）的尚缺乏準(zhǔn)確、高效的方法。BNP 濃度測(cè)定對(duì)于（DHF）的確有一定的應(yīng)用價(jià)值，Emily 等對(duì) 294 例患者進(jìn)行了心臟彩色和血 BNP 水平檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) DHF 組的平均血 BNP 水平較正常對(duì)照組明顯增加。Angeja 和 Grossman 也建議使用“BNP 升高而

11、LVEF 正常來簡(jiǎn)單定義 DHF。Mottram 等將 BNP 水平與心臟超聲所評(píng)價(jià)的舒張功能分級(jí)進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者密切相關(guān)，尤其是 II 級(jí)及級(jí)的 DHF 患者。Carsten 應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)定患者的心臟舒張功能，經(jīng)與血漿 BNP 和 NT-proBNP 做相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 較 BNP 有著更高的血漿濃度和穩(wěn)定性，是一個(gè)更為敏感的DHF 的檢驗(yàn)指標(biāo)。研究表明，在 LVEF 正常的心力衰竭患者，NT-proBNP 值和舒張?jiān)缙谧笫业鸟Y緩指數(shù)有關(guān)，如左室馳緩時(shí)間常數(shù)、舒張晚期左室馳緩指數(shù)、左室舒張末壓和左室僵硬系數(shù)，NT-pr oBNP 值也隨左室舒張功能不全的程度而變

12、化，NT-proBNP 和左室舒張末壓的相關(guān)性很高，其價(jià)值在于除了對(duì)僅有癥狀的 DHF 患者的具有意義外，還是左室 DHF 臨床前期的理想篩查方法，如果選用較高的 NT-proBNP（220pg/m1）值做為標(biāo)準(zhǔn)，即可達(dá)到很高的陽性價(jià)值，同時(shí)，當(dāng)用 NT-proBNP120pg/ml 做為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即有很高的價(jià)值，即：NT-proBNP 在 120pg/ml 和 220pg/ml 時(shí)，其P 無疑為排除 DHF 提供了一個(gè)新的有效和陽性。值分別在 93和 80。因此，NT-proBN3、慢性收縮性心力衰竭的：慢性收縮功能不全性心力衰竭以擴(kuò)大和 LVEF 降低為標(biāo)志，是心衰的常見臨床類型。與舒張性心衰

13、比較，其住院率更高。臨常以紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、大小、LVEF 等指標(biāo)來判斷收縮功能不全性心力衰竭的病情和預(yù)后。近年的研究肯定了 BNP 和NT-proBNP 作為心力衰竭的生化標(biāo)志物的臨床價(jià)值，二者在心力衰竭的和病情判斷中的臨床價(jià)值相同。Jenny 等的研究顯示以 BNP 和LVEF40兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)相比較，診斷優(yōu)勢(shì)比為 1:1.6，而和其他所有臨床標(biāo)準(zhǔn)比較其優(yōu)勢(shì)比更高，為 1:30.6。Troughton 等的研究證實(shí)，對(duì)重癥收縮功能不全性心力衰竭患者以達(dá)到 NT-proBNP50pgrnl 時(shí)增加給藥劑量），后者采用經(jīng)典的 ACEI 治療方案，比較后發(fā)現(xiàn)兩組擴(kuò)治療均可以逐漸降低

14、血漿 BNP 水平，但前者要強(qiáng)于后者，特別是在第個(gè) 4 月時(shí)分別降低了 42.1和 12，且 BNP 治療組對(duì)腎素-緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制作用更強(qiáng)，并明顯減慢了心率及平均動(dòng)脈壓。而在治療前有較高 BNP 濃度的舒張壓（left ventricular diastolic prere，LVDP）患者，使用卡維地洛治療后降低了病死率，減輕了心力衰竭，提示 BNP 可作為選擇性 受體阻滯劑治療心力衰竭的一項(xiàng)指標(biāo)。另一項(xiàng)研究（n=69）將心力衰竭患者隨機(jī)分為 NT-proBNP 監(jiān)測(cè)組與常規(guī)臨床監(jiān)測(cè)組，其 NT-proBNP 目標(biāo)水平定為 200ngL。經(jīng)過 3.5 年治療后顯示，NT-proBNP

15、 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)組比對(duì)照組的心事件（包括、再住院及心力衰竭失代償事件）明顯減少（p0.05），且上述事件出現(xiàn)延遲（p0.05），ACEI 用量較高。NT-proB NP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)組的 NT-proBNP 水平比基線下降了 79nmolL，而對(duì)照組僅降低 3nmolL。但是值得一提的是，該試驗(yàn)中 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的應(yīng)用較少。有人認(rèn)為 NT-proBNP 水平受藥物影響較小，用其來監(jiān)測(cè)心力衰竭治療藥物的療效可能優(yōu)于 BNP。因此，BNP 在心力衰竭治療中可用于對(duì)治療藥物的選擇及療效監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)利尿劑和擴(kuò)張劑的應(yīng)用，有可能代替 SwanGans 漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)楔壓來指導(dǎo)調(diào)整擴(kuò)張藥物的劑量。若患者 BNP很高，治療無效，則可采取或換