血液凈化中心應(yīng)急救援預(yù)案流程

1、-. z易康醫(yī)療投資血液透析應(yīng)急預(yù)案及流程血液凈化中心2021/04-. z前 言血液透析是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)性較大的醫(yī)療護(hù)理行為。在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些偶然的、突發(fā)的變化，為應(yīng)付*些意外情況的發(fā)生，特制定本應(yīng)急預(yù)案及流程，以有效減少透析風(fēng)險(xiǎn)，保證病人的平安，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。二零一六年四月修訂-. z目 錄第一局部 血液透析應(yīng)急預(yù)案透析中發(fā)生低血壓或休克的應(yīng)急預(yù)案.1透析中出現(xiàn)血壓升高應(yīng)急預(yù)案.3透析中發(fā)生心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案.4透析器反響的應(yīng)急預(yù)案.5失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案.7肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案.8血液透析中發(fā)生癲癇的應(yīng)急預(yù)案.9惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案.10頭痛的應(yīng)急預(yù)案.11胸痛和背痛的應(yīng)

2、急預(yù)案.12心律失常的應(yīng)急預(yù)案.13皮膚搔癢的應(yīng)急預(yù)案.14溶血的應(yīng)急預(yù)案.15透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案.16透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案.17透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案.19動(dòng)靜脈瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案.20動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案.22深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案.23長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案.25血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案.26血液透析管路意外脫落應(yīng)急預(yù)案.27體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案.28空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案.30透析機(jī)空氣報(bào)警預(yù)案.31透析用水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案.32透析液異常的應(yīng)急預(yù)案.33血液透析中異常脫水的應(yīng)急預(yù)案.34臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈的應(yīng)急預(yù)案.35輸血反響的應(yīng)急預(yù)案.36墜床的應(yīng)急預(yù)

3、案.37猝死的應(yīng)急預(yù)案.38停電的應(yīng)急預(yù)案.39停水的應(yīng)急預(yù)案.40透析機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案.41火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案.42地震應(yīng)急預(yù)案.43失竊應(yīng)急預(yù)案.44透析患者發(fā)現(xiàn)傳染疾病的應(yīng)急預(yù)案.45醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案.46第二局部血液透析應(yīng)急預(yù)案流程透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案流程.48透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案流程.49透析中出現(xiàn)血壓升高的應(yīng)急預(yù)案流程.50透析中發(fā)生心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案流程.51透析器反響的應(yīng)急預(yù)案流程.52失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案流程.53肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案流程.54溶血的應(yīng)急預(yù)案流程.55致熱源反響的應(yīng)急預(yù)案流程.56透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案流程.57透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案流程.58穿刺失敗引起

4、出血或皮下血腫應(yīng)急預(yù)案流程.59深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案流程.60深靜脈留置導(dǎo)管血栓的應(yīng)急預(yù)案流程.61血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案流程.62體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案流程.63空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案流程.64透析機(jī)空氣報(bào)警的應(yīng)急預(yù)案流程.65血液透析中停電應(yīng)急預(yù)案流程.66血液透析中停水的應(yīng)急預(yù)案流程.67-. z透析中發(fā)生低血壓或休克的應(yīng)急預(yù)案是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓病癥。臨床表現(xiàn)：少局部病人可表現(xiàn)為無病癥性低血壓，但大多數(shù)病人同時(shí)有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識(shí)喪失，冠心病

5、者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。其處理程序如下：緊急處理：對(duì)有病癥的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。采取頭低位。停頓超濾。補(bǔ)充生理鹽水100-300ml，或20%甘露醇、50%高滲糖、或白蛋白溶液等。上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)展干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停頓血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開場(chǎng)先進(jìn)展單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行

6、透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有：容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快0.35mlKg-1min-1、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙如糖尿病神經(jīng)病變患者及采用醋酸鹽透析者。心臟因素：如心臟舒功能障礙、心律失常如房顫、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反響、膿毒血癥等。預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入

7、量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間如每次透析延長(zhǎng)3min等。對(duì)初次血透、年老體弱病人，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進(jìn)展，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快。與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；防止透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)展透析；防止應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)展透析。心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)展透析中血容量監(jiān)測(cè)，防止超濾速度過快。如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用

8、單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。透析中出現(xiàn)血壓升高應(yīng)急預(yù)案血壓輕度升高者可，沒有自覺病癥，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦躁不安。其處理程序如下：緊急處理：對(duì)有病癥的高血壓應(yīng)立即采取措施處理。適當(dāng)降低透析液鈉濃度。根據(jù)病情應(yīng)用降壓藥物，以速效降壓藥為主。尋找透析中高血壓發(fā)生原因，針對(duì)病因治療。常見原因有：由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)缺乏而產(chǎn)生緊的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；失衡綜合癥、硬水綜合癥；水分超濾缺乏，每次透析完畢沒有到達(dá)目標(biāo)體重；降壓藥在透析過程中被透出；腎素依賴型高血壓；透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。防治措施：嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期

9、的體重增長(zhǎng)控制在1kg/d以，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時(shí)進(jìn)展充分透析；藥物治療包括利尿劑、血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)劑等；加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時(shí)測(cè)量血壓，按時(shí)服用藥物；同時(shí)注意休息，戒煙戒酒；改變透析方式，對(duì)特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。透析中發(fā)生心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。緊急處理：協(xié)助患者取半臥位或坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，注意防止墜床；向患者做好解釋工作，使患者安靜下來，以減輕心

10、臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量高流量吸氧，必要時(shí)給予2030%酒精濕化；給予單純超濾，排除體過多水分，控制血流量為150200ml/min；根據(jù)病情給予強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)藥。尋找心力衰竭的原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。動(dòng)靜脈流量過大；醋酸鹽透析液對(duì)心血管產(chǎn)生不良影響；飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析水分超濾缺乏未到達(dá)干體重或透析液中鈉濃度過高；透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。防治措施：低蛋白血癥患者，在透析說可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分；積極糾正貧血；注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；積極控制體重

11、增長(zhǎng)，隨時(shí)調(diào)整干體重；透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；使用碳酸鹽透析液。透析器反響的應(yīng)急預(yù)案既往又名首次使用綜合征，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反響過敏反響型和B 型反響。其防治程序分別如下。A 型透析器反響主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反響，常于透析開場(chǎng)后5min 發(fā)生，少數(shù)遲至透析開場(chǎng)后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反響輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反響，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，防止以后再次發(fā)生。緊急處理立即停頓透析，夾閉血

12、路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反響所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑如環(huán)氧乙烷、透析器復(fù)用的消毒液、透析液手污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A 型反響。預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1透析前充分沖洗透析器和管路。2選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3進(jìn)展透析器復(fù)用。4對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。B 型透析器反響常于透析開場(chǎng)后2060mi

13、n 出現(xiàn)，發(fā)病率為35 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。明確病情透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反響，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反響多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。處理B 型透析器反響多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防局部B 型透析器反響。失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)病癥為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)

14、障礙甚至昏迷。病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速去除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱壓增高、顱pH 改變；存在腦缺氧；低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素如高效透析等情況。治療輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)去除，減輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷建議立即終止透析，并

15、作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反響予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時(shí)好轉(zhuǎn)。預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是防止發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。首次透析患者：防止短時(shí)間快速去除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)、應(yīng)用小面積透析器析器等。維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處

16、理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑颍谎娊赓|(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)展外力擠壓按摩也有一定療效。預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及

17、透析間期體重增長(zhǎng)。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉，透析過程中適當(dāng)活動(dòng)肢體。預(yù)防尿毒癥骨骼肌?。憾ㄆ谘a(bǔ)充左卡尼丁。應(yīng)用ACEI)可抑制血管緊素(ATII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。血液透析中發(fā)生癲癇的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時(shí)間較短患者。病因：透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦堵塞、腦出血。防治：透析中癲癇發(fā)作時(shí)，首先穩(wěn)定

18、患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測(cè)生命體征。保護(hù)穿刺針，防止脫落引起大出血。假設(shè)血糖濃度低，予50葡萄糖靜脈緩慢注入。使用解痙藥。病情嚴(yán)重者回血，終止透析?；颊叻€(wěn)定后，應(yīng)承受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案積極尋找原因:常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反響、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常如高鈉、高鈣等。處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。在針對(duì)病因處理根底上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，防止發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是防止出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施防止透析中低血壓發(fā)生。頭痛的應(yīng)急預(yù)案積

19、極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療明確病因，針對(duì)病因進(jìn)展干預(yù)。如無腦血管意外等顱器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，防止透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。胸痛和背痛的應(yīng)急預(yù)案積極尋找原因常見原因是心絞痛心肌缺血，其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。治療在明確病因的根底上采取相應(yīng)治療。預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。心律失常的應(yīng)急預(yù)案明確心律失常的類型。找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電

20、解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有病癥或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)歷的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。皮膚搔癢的應(yīng)急預(yù)案是透析患者常見不適病癥，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重病癥。尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反響等變態(tài)反響有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)

21、皮膚瘙癢。治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH 于適當(dāng)水平，防止應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，防止應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。溶血的應(yīng)急預(yù)案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。明確病因血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過

22、氧化氫、硝酸鹽等污染。透析中錯(cuò)誤輸血。處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可圍。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，防止發(fā)生高鉀血癥。預(yù)防透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。防止采用過低鈉濃度透析及高溫透析。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，防止透析液污染。防止異型輸血。透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開場(chǎng)后12 小時(shí)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析完畢后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。原因

23、多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)、透析液受污染等。透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。處理對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度?？紤]細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時(shí)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療?？紤]非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)操作，防止因操作引起致熱源污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路

24、和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，防止使用受污染的透析液進(jìn)展透析。透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端 ，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)展透析，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、病癥和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。尋找原因透析器質(zhì)量問題。透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。對(duì)于復(fù)用透

25、析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。預(yù)防透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，防止出現(xiàn)過高跨膜壓。透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，防止發(fā)生故障。透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)展破膜試驗(yàn)。附：?jiǎn)稳烁鼡Q透析器法：當(dāng)透析器破膜時(shí)，夾住動(dòng)脈管路，翻開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時(shí)，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動(dòng)脈端與動(dòng)脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，翻開動(dòng)脈管路，使血液引至透析器靜脈端時(shí)，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動(dòng)脈端向上，開場(chǎng)正常透析。兩人更換透析器法：當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時(shí)，一人應(yīng)立即

26、取一新透析器備用；用0.9%NS5001000mL快速?zèng)_洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用；另一人進(jìn)展機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時(shí)，也就是漏血報(bào)警發(fā)生不頻繁，透析液化驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞時(shí)，可以先用0.9%NS將透析器血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；假設(shè)破膜嚴(yán)重時(shí)，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時(shí)不要沖洗，立即更換，防止透析液側(cè)細(xì)菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反響發(fā)生；假設(shè)為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗。更換時(shí)關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動(dòng)靜脈管路夾住，快速別離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后翻開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后

27、再按旁路建使之正常。注意透析液出入口與透析器動(dòng)靜脈端不可連接錯(cuò)誤。連接后將血流量打至原先要求，并將透析器氣泡排凈，運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前一切正常前方可離開。最后將機(jī)器及地面殘留血跡去除。透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w，使透析不能進(jìn)展，如果時(shí)間太長(zhǎng)可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。發(fā)生原因：患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動(dòng)、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機(jī)靜脈壓升高、報(bào)警應(yīng)急預(yù)案當(dāng)透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時(shí)，立即停頓血泵，

28、將動(dòng)靜脈夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)、靜脈管路用止血鉗分別夾住并別離穿刺針，用無菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后翻開止血鉗，開血泵血流速降至100mLmin，關(guān)閉超濾UF，將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出，進(jìn)展離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。注意此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)小于10 min，因時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成局部紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量防止。此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)展穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20 mL快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，防止淤血擴(kuò)散。預(yù)防措施對(duì)血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)展穿刺。透

29、析前用熱水袋保暖尤其冬天，使血管擴(kuò)，有利于穿刺。對(duì)血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開場(chǎng)時(shí)緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長(zhǎng)，使靜脈逐漸擴(kuò)。動(dòng)靜脈瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案動(dòng)靜脈瘺是指身體臨近的淺表動(dòng)靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血液通道稱為動(dòng)靜脈瘺，是一種平安持續(xù)可時(shí)間較長(zhǎng)的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成瘺血流不良或瘺口感染等。血栓表現(xiàn)：瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。應(yīng)急預(yù)案及時(shí)發(fā)現(xiàn)可立即給予瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩瘺口。血栓發(fā)生在6小時(shí)之者，可用尿激酶

30、溶栓。方法：尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋2萬u/ml用7號(hào)套管針在瘺口輕微搏動(dòng)處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指連續(xù)壓迫吻合口上方靜脈，同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。侵入性血管溶栓術(shù)，即在線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑醫(yī)生操作。用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)醫(yī)生操作。預(yù)防措施瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)初次使用瘺的時(shí)間。動(dòng)靜脈瘺要采用繩梯式穿刺法，防止在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止瘺感染。防止瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測(cè)量血壓，不能在瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析完畢

31、后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止瘺堵塞或出血。透析中、后期防止低血壓。根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予生丁、阿司匹林等藥物。經(jīng)常聽瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，防止在瘺側(cè)肢體懸掛重物，瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血管修復(fù)起到良好的作用。動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上

32、反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大面積出血。應(yīng)急預(yù)案。針孔滲血較輕時(shí)處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷。3、在滲血處撒上白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時(shí)處理方法如下：1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析完畢拔針時(shí)，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能控制滲血時(shí)，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或

33、在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺。瘺穿刺致血腫處理：處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使瘺血管外形成凝血塊。手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大；血透完畢后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進(jìn)血管軟化。預(yù)防措施采用繩梯式穿刺法，防止紐扣式穿刺。穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。根據(jù)患者情況肝素劑量個(gè)體化或改為低分子肝素。深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保存時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。局部感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌

34、物。處理：用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡詢問有無汽油過敏史，再用清水紗布擦去汽油。插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比擬大，如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ琛Ｏ竞笤谇锌诩翱p線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。每日按上述方法消毒處理一次。選用適宜抗生素治療兩周，假設(shè)出現(xiàn)全身感染的征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過38或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開場(chǎng)1小時(shí)左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可開展為心膜炎及骨髓炎，須與致熱源反響相

35、鑒別。處理：留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透析完畢后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。預(yù)防措施經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反響，并及時(shí)處理。活動(dòng)和睡眠時(shí)防止壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。頸靜脈置管的患者防止洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動(dòng)，保持局部清潔枯燥，防止傷口污染。用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作肝素冒要一次性使用。插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。防止臨時(shí)深靜脈插管保存時(shí)間超過1個(gè)月，對(duì)于永久性

36、插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼形成。導(dǎo)管血栓形成原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量缺乏或血液返流入導(dǎo)管腔所致。血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管有血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無血液流出。血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml，每支含尿激酶12、5萬u，分別插入靜脈管腔及動(dòng)脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔推注，如此反復(fù)屢次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保存12小時(shí)，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保

37、存至下次常規(guī)透析。導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成原因：導(dǎo)管長(zhǎng)期在靜脈留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管注入容易但抽出很困難。溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水200 ml中，每支導(dǎo)管滴注100 ml含尿激酶12、5萬u，滴速1015滴min，時(shí)間1、52、5h。滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液中未代的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶

38、滴注法前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者PT、APTT。如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)展更換新導(dǎo)管。預(yù)防措施在透析后用無菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導(dǎo)管血液，防止殘留。用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、10、2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管發(fā)生凝血。血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因管路質(zhì)量不合格。泵的機(jī)械破壞。各接頭銜接不緊。止血鉗造成的破損破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。應(yīng)急預(yù)案出現(xiàn)漏血時(shí)應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。各銜接部位要嚴(yán)密。如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。當(dāng)血壓較

39、低時(shí)，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)大血容量。密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。預(yù)防措施上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量。切觀察機(jī)器及血管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理。定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師。血液透析管路意外脫落應(yīng)急預(yù)案在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路、穿刺針或深靜脈導(dǎo)管脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。緊急處理：透析中發(fā)生管路脫落，立即關(guān)泵暫停透析，通知醫(yī)生，夾住動(dòng)、靜脈管路，查找透析管脫落的部位。同時(shí)撫慰患者，緩解其焦慮緊情緒。如果管路脫落局部未污染，迅速連接收路，減少血液的喪失；如果管路脫落部位污染，應(yīng)及時(shí)更換，減少損失。如系穿刺針滑脫，應(yīng)更換穿刺針重新穿刺。如系深靜脈置管針脫落，應(yīng)配合醫(yī)生

40、行導(dǎo)管再建術(shù)。如有大量失血現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，及時(shí)處理，出現(xiàn)低血壓者應(yīng)立即補(bǔ)充液體或膠體，提高血壓，防止休克，必要時(shí)予以輸血。病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，并應(yīng)補(bǔ)搶救記錄。預(yù)防：患者上機(jī)前應(yīng)嚴(yán)格檢查各管路銜接情況，如果管路銜接處未拴緊固定，應(yīng)立即拴緊固定好。固定管路時(shí)，應(yīng)留有給患者活動(dòng)的余地。對(duì)于神智障礙者或煩躁不安的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管部位的固定，并加強(qiáng)監(jiān)控。在為患者實(shí)施各種治療如翻身、拍背、吸痰等應(yīng)專人固定導(dǎo)管，應(yīng)防止?fàn)坷?、脫垂等以防?dǎo)管脫落。加強(qiáng)透析中巡視體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬

41、、液面上有泡沫。原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量缺乏等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：血流速度過慢。外周血Hb 過高。超濾率過高。透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。透析通路再循環(huán)過大。使用了管路中補(bǔ)液壺引起血液暴露于空氣、壺產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流。處理輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器或管路到達(dá)度凝血時(shí)，在不停血泵的情況下防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血，立刻翻開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，停頓引血

42、，并將血泵速度逐漸降至100ml/min。更換透析器和管路。重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體發(fā)生栓塞事件。如果繼續(xù)治療，可更換透析器或血管通路后繼續(xù)治療。預(yù)防透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)展防治。包括：壓力參數(shù)改變動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路動(dòng)脈壺或靜脈壺小凝血塊出現(xiàn)等。防止透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，防止透析中再循環(huán)過大。防止透析

43、時(shí)血流速度過低析。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。附：無肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急處理應(yīng)急預(yù)案：當(dāng)無肝素透析34h時(shí)，靜脈壓逐漸升高達(dá)300400mmHg，在不停血泵的情況下防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血，立刻翻開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動(dòng)脈管路夾住停頓引血；用止血鉗敲打透析器動(dòng)、靜脈兩端，將血流速逐漸調(diào)至回輸動(dòng)脈端的血液100ml/min，當(dāng)血液回輸成功后停血泵；翻開動(dòng)脈管路，如果凝固，可拔針丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液。預(yù)防措施：用肝素鹽水100mg/500ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min，吸附3060min后排空肝素鹽水；再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖

44、透析器及管路；根據(jù)凝血情況每30或60min 1次阻斷血流，用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計(jì)算在超濾總量；要求高通量、高血流速透析。空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯(cuò)誤、銜接部位漏氣、空氣探測(cè)器報(bào)警失靈、回血操作失誤等。臨床表現(xiàn)為患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴(yán)重者昏迷或死亡。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停頓血泵?；颊咦髠?cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。給予氧氣吸入。心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心

45、室穿刺抽氣。明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有局部與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，防止發(fā)生空氣栓塞。上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。做好瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。透析過程中密切觀察瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落。透析完畢時(shí)不用空氣回血。注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。透析機(jī)空氣報(bào)警預(yù)案報(bào)警表現(xiàn)為透析機(jī)顯示空氣報(bào)警，靜脈壺液面過低并有氣泡。發(fā)生原因：空氣進(jìn)入血管路。血流量缺乏，動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡。靜脈壺液面過低。處理原則降低

46、血流速為100ml/min。夾閉動(dòng)脈管路，翻開補(bǔ)液口輸入生理鹽水。提升靜脈壺液面至空氣探測(cè)器以上。靜脈壺泡沫較多時(shí)，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫外表力使其消散。空氣報(bào)警解除后,并閉補(bǔ)液口,翻開動(dòng)脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。預(yù)防措施體外循環(huán)各接頭要銜接嚴(yán)密，由第二人查對(duì)。輸液或輸血應(yīng)從動(dòng)脈端給入，并留人看守。提升靜脈壺液面使其高于空氣探測(cè)器。透析用水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案血液透析需要高純度透析用水，根據(jù)歐洲藥典的要求，透析用反滲水中細(xì)菌在100cfuml以下，毒素在0、25EUml以下。水質(zhì)異常可危及患者生命。發(fā)生原因:反滲機(jī)出現(xiàn)故障。預(yù)處理系統(tǒng)沒定時(shí)發(fā)生反沖。沒定時(shí)消毒和維

47、護(hù)。臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。應(yīng)急預(yù)案病人出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。由水質(zhì)異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)立即停頓透析。及時(shí)更換水處理系統(tǒng)的裝置。明確原因后盡快恢復(fù)透析。預(yù)防措施水處理系統(tǒng)每月維護(hù)，每三個(gè)月消毒一次。每年檢測(cè)水質(zhì)情況，以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。每年檢測(cè)毒素12次。發(fā)現(xiàn)異常立即處理。透析液異常的應(yīng)急預(yù)案濃度異常的原因：水處理系統(tǒng)或機(jī)器與透析液配比故障，因其濃度異常。透析液鈉低于120mmol/L時(shí)，可發(fā)生急性的溶血，應(yīng)立即停頓透析，丟棄廢血，并化驗(yàn)，同時(shí)更換透析液或給高鈉鹽水靜點(diǎn)。透析液鈉值過高時(shí)，可出現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)根據(jù)電導(dǎo)度給予調(diào)節(jié)

48、，或予低鈉液靜點(diǎn)。按規(guī)正確配透析液，并仔細(xì)核對(duì)，當(dāng)出現(xiàn)誤差應(yīng)重新配制透析液。對(duì)透析液做定期的電解質(zhì)濃度化驗(yàn)。成分異常：供水管道或配液裝置材料析出，*些有毒成分進(jìn)入人體造成損害導(dǎo)致異常。定期對(duì)反滲水的化學(xué)污染物進(jìn)展監(jiān)測(cè)。采用合格配液裝置，定時(shí)清潔、消毒。溫度異常：36-38為宜。有時(shí)由于透析機(jī)的熱敏和加熱器異常導(dǎo)致透析液溫度異常?；颊哂邪l(fā)冷或發(fā)熱病癥時(shí)，立即核對(duì)血透機(jī)透析液溫度設(shè)定的值數(shù)是否正確。定期對(duì)機(jī)器進(jìn)展維護(hù)檢測(cè)。當(dāng)患者由于透析液成分異常 出現(xiàn)病癥時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。血液透析中異常脫水的應(yīng)急預(yù)案患者上機(jī)時(shí)，仔細(xì)核對(duì)所設(shè)脫水量與透析期間體重增加是否相符。透析過程中，加強(qiáng)巡視，并詢問

49、患者有何不適。脫水過多時(shí)，立即停頓超濾，必要時(shí)給予補(bǔ)液等處理。發(fā)現(xiàn)脫水過少時(shí)，及時(shí)調(diào)整脫水量，酌情適當(dāng)增加超濾時(shí)間。當(dāng)脫水量與患者下機(jī)后體重不符時(shí)，應(yīng)立即查找原因，必要時(shí)請(qǐng)工程師對(duì)機(jī)器進(jìn)展檢測(cè)維修。臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因：急診血透患者尤其是不同意插管的患者臨時(shí)建立血管通路，常采用橈動(dòng)脈直接穿刺的方法。應(yīng)急預(yù)案：取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)處為針尖部位，此處是橈動(dòng)脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺時(shí)以300角在針尖部位下方1.5cm處進(jìn)針，此處橈動(dòng)脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時(shí)不易滑動(dòng)。失敗原因：橈動(dòng)脈在較長(zhǎng)的一段均能觸及搏動(dòng)

50、，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動(dòng)脈最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，針尖碰破動(dòng)脈壁后造成皮下血腫，搏動(dòng)感減弱或消失，針尖再向前移動(dòng)就很難掌握方向，造成穿刺失敗。輸血反響的應(yīng)急預(yù)案在輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者有無輸血反響，如患者發(fā)生輸血反響，應(yīng)立即停頓輸血，更換生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，保存未輸完的血袋，以備檢查。病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)展緊急救治，并給予氧氣吸入。假設(shè)是一般過敏反響 ，應(yīng)密切觀察病情并做好記錄，撫慰患者，減少患者的焦慮。按要求填寫輸血反響報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。疑心溶血等嚴(yán)重反響時(shí)。將保存血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。輸血時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視及病

51、情觀察，做好搶救記錄。墜床的應(yīng)急預(yù)案患者在透析過程中墜床，首先檢查血液管路有無脫出，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。對(duì)患者進(jìn)展初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸，判斷患者意識(shí)等。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)展檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)展正確的處理。如病情允許，將病人移至床上。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。認(rèn)真記錄患者墜床的經(jīng)過及搶救過程。及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。猝死的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者在透析過程中猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，立即進(jìn)展胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，其他人員協(xié)助回血，并保存靜脈穿刺針作為緊急用藥通道。通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他醫(yī)護(hù)人員增援，按心肺復(fù)流程，繼續(xù)執(zhí)行各項(xiàng)搶救措施。向領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)匯報(bào)患者情況。病情告

52、知患者家屬?；颊邠尵葻o效而死亡，應(yīng)等家屬到科室后再將尸體運(yùn)走；在搶救過程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)展撫慰。按醫(yī)療事故處理?xiàng)l理規(guī)定，在搶救完畢后6小時(shí)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過程。如有醫(yī)療糾紛的可能，要注意保存并封存好透析管路和病例資料。搶救過程中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各項(xiàng)儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、撫慰等心理護(hù)理工作。預(yù)防：醫(yī)生應(yīng)盡力熟悉各位透析患者病情，病情變化及時(shí)處理。對(duì)猝死高?；颊咦龅叫闹杏袛?shù)，并及時(shí)告知患者及家屬，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度

53、，堅(jiān)守崗位，定期巡視患者，尤其對(duì)新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。急救物品做到四固定，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好率到達(dá)100%，急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)流程，常用急救儀器性能，使用方法及考前須知。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。停電的應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備停電時(shí)的應(yīng)急預(yù)案接到上級(jí)有關(guān)部門停電通知后，了解停電時(shí)間、原因，急診患者預(yù)先做好安排。告知患者停電時(shí)間、原因，做好解釋工作，取得患者的配合，按照來電的預(yù)計(jì)時(shí)間，重新安排透析時(shí)間。儀器設(shè)備的備用電池及時(shí)充電。透析中停電應(yīng)急預(yù)案透析中停電表現(xiàn)：透析機(jī)停電報(bào)警、血泵停頓、屏幕變黑。停電時(shí)應(yīng)及時(shí)迅速到達(dá)

54、透析機(jī)旁進(jìn)展操作，轉(zhuǎn)換至透析機(jī)備用電池供電。并安撫患者，消除其緊情緒。夜間自動(dòng)開啟應(yīng)急燈，以便觀察病人病情及穿刺處情況。迅速查找停電原因是大面積停電還是局部停電，是透析機(jī)故障還是供電線路老化等，并預(yù)計(jì)用電恢復(fù)時(shí)間。如停電時(shí)間超過20分鐘，應(yīng)予以回血，終止透析。如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因透析機(jī)有蓄電池，可維持血液循環(huán)。如果沒有蓄電池，應(yīng)立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動(dòng)血泵維持血液循環(huán)，防止凝血。如果是透析機(jī)故障，應(yīng)予以回血，將患者轉(zhuǎn)移至備用機(jī)透析，再繼續(xù)透析。如無備用機(jī)，應(yīng)完畢透析。停電后不要驚慌，尤其在夜晚，精神一定要集中，預(yù)防空氣進(jìn)入病人體，發(fā)生空氣栓塞。透析中停電預(yù)防

55、血透室應(yīng)雙路供電。定期對(duì)透析機(jī)進(jìn)展檢修維護(hù)。停水的應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備停水時(shí)的應(yīng)急預(yù)案接到上級(jí)有關(guān)部門停水通知后，了解停水時(shí)間、圍、原因，停水期間制止透析治療，急診患者預(yù)先做好安排。告知患者停水時(shí)間、原因，做好解釋工作，取得患者的配合，按照來水的預(yù)計(jì)時(shí)間，重新安排透析時(shí)間。儲(chǔ)藏病員和醫(yī)務(wù)人員的飲用水和使用水。突然停水的應(yīng)急預(yù)案透析機(jī)低水位報(bào)警Lower Water時(shí)，立刻將透析改為旁路或進(jìn)展單超程序。安撫患者，保持透析室正常秩序。與透析室工程師共同查找停水原因，如驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源缺乏或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。如果是水處理或輸水管故障，等待工程師處理，假設(shè)維修時(shí)間預(yù)計(jì)超過20分鐘，停頓透析

56、，所有患者回血等待。如果非水處理的原因，與水工組聯(lián)系，協(xié)助查找原因及維修工作。假設(shè)維修時(shí)間預(yù)計(jì)超過20分鐘，應(yīng)停頓透析，所有患者回血等待。等待時(shí)間超過半小時(shí)，做好患者的解釋工作。并及時(shí)通知下一班透析患者，讓下一班透析患者在家等待或告知改動(dòng)后的透析時(shí)間。預(yù)防突然停水的措施血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。定期維修驅(qū)水泵、輸水管。定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)展維護(hù)。透析機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案血液透析開場(chǎng)前如發(fā)現(xiàn)血液透析機(jī)有故障，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)工程師維修，正常前方可使用。血液透析開場(chǎng)后發(fā)生故障，及時(shí)與工程師聯(lián)系，如有備用機(jī)，向患者做好解釋工作，移至備用機(jī)繼續(xù)透析。如沒有備用機(jī)，將血液回輸給患者，向患者做好解釋工作，等工程師維修完

57、畢后，重新開場(chǎng)治療。發(fā)生故障時(shí)觀察患者的反響，如有異常，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)留取血液標(biāo)本和透析液標(biāo)本，以備檢查。撫慰患者，緩解其焦慮緊情緒。火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極搶救。發(fā)現(xiàn)火情無法補(bǔ)救，馬上撥打119報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。迅速將患者與透析機(jī)別離，將其撤離到平安地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命平安。盡可能切斷電源，撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要病例資料。組織患者撤離時(shí)，不要乘電梯，可走平安通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前

58、進(jìn)。地震應(yīng)急預(yù)案確認(rèn)地震發(fā)生后立即關(guān)閉電源。停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個(gè)夾子。別離透析機(jī)和患者。專人負(fù)責(zé)患者撤離，并視情況給予平安拔針。失竊應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場(chǎng)處理。協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)展調(diào)查工作。維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理平安。透析患者發(fā)現(xiàn)傳染疾病的應(yīng)急預(yù)案透析患者出現(xiàn)乙肝、艾滋病等傳染病，立即采取相應(yīng)隔離措施，使用專用透析機(jī)透析并與其他透析患者分區(qū)，其他與該患者密切接觸的患者復(fù)查肝炎等?；颊呤褂玫奈锲钒聪靖綦x要求處理，用過的透析器、管路嚴(yán)格按感染性醫(yī)療廢物要求處理。按照傳染病的管理方法上報(bào)。醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案隨著我國(guó)人民醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療保健意識(shí)以及自身保護(hù)

59、意識(shí)的增強(qiáng)，病人對(duì)醫(yī)療工作的要求越來越高。病人享有自身病情的知情權(quán)和治療的選擇權(quán)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性和各種社會(huì)因素的存在，醫(yī)療糾紛成增多趨勢(shì)，怎樣在保證正常醫(yī)療工作促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)開展的同時(shí)防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)施的平安，是每一位醫(yī)護(hù)工作者面臨的問題。發(fā)生原因醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療平安制度等沒有落實(shí)到實(shí)處。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需封存那些資料等相關(guān)知識(shí)欠缺。在透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)為明確告知。醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。糾紛預(yù)案一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)

60、，不得隱瞞。并采取積極補(bǔ)救措施，挽救患者生命。完好封存現(xiàn)場(chǎng)，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢驗(yàn)。由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者或親屬的要求決定封存醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中所規(guī)定的病歷容。對(duì)不明原因的患者死亡，應(yīng)發(fā)動(dòng)家屬進(jìn)展尸體解剖，且應(yīng)在48小時(shí)進(jìn)展，假設(shè)不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄?？祁I(lǐng)導(dǎo)指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。當(dāng)事人及科領(lǐng)導(dǎo)需在24小時(shí)就事實(shí)經(jīng)過以書面報(bào)告，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。遇病人及家屬情緒沖動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)療護(hù)理工作正常秩序者，立即通知保衛(wèi)處到場(chǎng)，按治安管理原則辦理。預(yù)防措施加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識(shí)，認(rèn)真學(xué)