循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用

1、幽命一論文發(fā)表專(zhuān)家一 蛔中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng) 85!Fwww.qikanw3ng,nel 循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用摘要隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用也變得 越來(lái)越重要，本文通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了研究，參考一些實(shí)例總結(jié) 出了循證醫(yī)學(xué)的一些特點(diǎn)，并且分析了循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作 用。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；應(yīng)用1評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性筆者曾分析19922011年間國(guó)際上較有名的4本醫(yī)學(xué)雜志有關(guān) 診斷試驗(yàn)的112篇文章，統(tǒng)計(jì)分析其試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：僅27%的 文章陳述了納入病人的范圍；僅8%的文章報(bào)告了臨床亞組各項(xiàng)指標(biāo) 情況；僅46%的文章考慮到并避免了工作偏倚；38%的文章避免了 回

2、顧偏倚；僅11%的文章提供了敏感性、特異性、似然比及精確性 的數(shù)據(jù)；22%的文章報(bào)告了計(jì)算這些指標(biāo)時(shí)病人的頻數(shù)分布及具體 數(shù)據(jù)；23%的文章報(bào)告了試驗(yàn)的可重復(fù)性。有關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)的錯(cuò)誤70%以上發(fā)生在結(jié)果分析之前，即方法學(xué)的 錯(cuò)誤。循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)通常從以下四個(gè)方面考察一個(gè)診斷試驗(yàn)的科 學(xué)性與否：試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較；是否每個(gè)被檢者都經(jīng) 過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。所謂金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指目前醫(yī)學(xué)界 公認(rèn)的診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究的試驗(yàn)可以獲得 諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者對(duì)2007年2011年5年中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志6論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗(yàn)的

3、111 篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的65篇（58.5%）,非金標(biāo)準(zhǔn) 的有14篇（12.6%），無(wú)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照的32篇（28.9%）。所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種 病人，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性， 否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。典型的例子是 癌胚抗原（cea）在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值。最初的報(bào)道是測(cè)定36例 晚期結(jié)腸、直腸癌病人的cea，發(fā)現(xiàn)35例（97.2%）升高，對(duì)照組 是沒(méi)有患結(jié)腸癌的其他病人，他們大多數(shù)cea水平較低，因此作者 認(rèn)為cea是一項(xiàng)篩選結(jié)腸癌的有用試驗(yàn)。而以后將試驗(yàn)對(duì)象用于包 括早期結(jié)腸癌以及有其他胃腸道疾病對(duì)

4、象時(shí)，發(fā)現(xiàn)cea檢查結(jié)果并 不正確，不能將早期結(jié)腸癌病人與其他胃腸病鑒別開(kāi)來(lái)，所以如今， cea診斷價(jià)值明顯降低。診斷試驗(yàn)的精確性（precision）或重復(fù)性（reproducible）即 在試驗(yàn)條件完全相同的時(shí)候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。2評(píng)價(jià)新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗(yàn) 人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī) 生推薦和幫助醫(yī)生選擇。如血糖計(jì)的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室 血漿葡萄糖檢測(cè)；幽門(mén)螺桿菌的諸多病原學(xué)檢測(cè)方法中，孰優(yōu)孰劣； 谷胱甘肽 s 轉(zhuǎn)移酶（a-glutathione s-transferase，gs

5、t）檢測(cè)與幽命一論文發(fā)表專(zhuān)家一 蛔中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng) 常規(guī)肝功能檢測(cè)（alt、ast、alp）比較在反映肝細(xì)胞損傷時(shí)的敏 感性和特異性如何等等臨床常見(jiàn)問(wèn)題都是循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用 研究范疇，也是解決這些問(wèn)題的必由之路。循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)可以對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，主要通過(guò)隨機(jī)對(duì) 照試驗(yàn)（rct）和薈萃分析對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。其他評(píng)價(jià)方法還有決策 分析和成本效益（cost-effective）分析。如對(duì)糞便查幽門(mén)螺桿菌 抗原（hpsa）的評(píng)價(jià)，viaira作了一項(xiàng)rct。其評(píng)價(jià)方法為491例 病人的預(yù)期多中心研究，由胃鏡取活檢組織，并作13c尿素呼吸試 驗(yàn)，由組織學(xué)和微生物學(xué)證實(shí)為幽門(mén)螺桿菌感染的陽(yáng)性診斷，結(jié)

6、果， 原明確診斷為幽門(mén)螺桿菌感染的272例病人中256例hpsa陽(yáng)性（靈 敏度為94.1%，95%的可信區(qū)間為90.6%96.6%）。在219例非感染 病人中，201例hpsa法陰性（特異性為91.8%，95%的可信區(qū)間為 87.3%95.1%），從而得出hpsa試驗(yàn)是診斷幽門(mén)螺桿菌感染的可 靠方法。3檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究對(duì)于每一項(xiàng)診斷試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，如果它的結(jié)果不能對(duì)診斷決策或健康 結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒(méi)有相關(guān)性的話(huà)，試驗(yàn)方法再科 學(xué)、操作過(guò)程再規(guī)范、結(jié)果再準(zhǔn)確也只能是徒勞。就象我們用了多 少年的duke法出血時(shí)間測(cè)定，一直是作為外科手術(shù)預(yù)防術(shù)中出血 的常規(guī)檢查項(xiàng)目，然而其價(jià)值有多大呢？

7、 rodgers和levin作出了 明確的答復(fù)。其通過(guò)對(duì)862篇相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，對(duì)出血時(shí)間的實(shí)用性進(jìn)行5項(xiàng)評(píng)判，得出結(jié)論認(rèn)為出血時(shí)間不是血小板功能的特 異性指標(biāo)，不能提示血小板的功能，不能作為外科術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè)。我國(guó)衛(wèi)生部也于1999年12月發(fā)出通知淘汰該檢測(cè)項(xiàng)目。有 關(guān)健康結(jié)局的研究過(guò)去只注重治療對(duì)健康結(jié)局的影響，近年來(lái)人們 開(kāi)始關(guān)注診斷對(duì)健康結(jié)局的影響。與診斷試驗(yàn)相關(guān)的結(jié)局研究由于 涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實(shí) 驗(yàn)設(shè)計(jì)、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是rct， 如最近關(guān)于檢驗(yàn)診斷結(jié)局研究的rct有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前 檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗(yàn)是否能減 少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。4結(jié)語(yǔ)作為遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用是非常 重要的，只有很好的應(yīng)用好循證醫(yī)學(xué)，才能解決醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中眾多的 難題。對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)來(lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)為其提供了一些檢驗(yàn)需要的證 據(jù)，并且提高了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的效率，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及其自身的發(fā)展。參考文獻(xiàn)：劉建，毛亞莉.開(kāi)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要性j.中國(guó)民康 醫(yī)學(xué).2006（02）呂長(zhǎng)坤，馬菲菲.淺談循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展j.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教 育.2009 （02）呂長(zhǎng)坤，馬菲菲.循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況j.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.200