抗菌藥物的合理應(yīng)用-抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用1前言 抗菌藥物是臨床廣泛應(yīng)用的一大類藥物，在治愈并挽救許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，特別是細菌耐藥性的增長已經(jīng)成為嚴重威脅人類安全的公共衛(wèi)生問題，2011年世界衛(wèi)生主題被確定為“抗擊耐藥今天不采取行動，明天就無藥可用”，再次提醒全球各國必須重視細菌耐藥問題。本文就合理應(yīng)用抗菌藥物的基本問題作簡要介紹。2細胞性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3一、細菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征 抗茵藥物只對各種細蒲和真菌感染(部分抗菌藥物也用于支原體、喪原休、螺

2、旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染)治療有敏，缺乏細菌感染的證據(jù)者均無用藥指征。長期以來，由于對疾病認識的錯誤觀點、微生物榆驗效率低下、對抗菌藥物過分依贛和管理缺失等各種原因，抗菌藥物被廣泛應(yīng)用到各種非細菌性感染，如上呼吸道病毒感染、發(fā)熱、咳嗽、食物中毒悱腹瀉、女性尿道綜臺征等。4一、細菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征 根據(jù)抗菌藥物只對細菌性感染有效這一原則，臨床應(yīng)用抗苗藥物必須是確診或懷疑的，可以用抗菌藥物治療的病原微生物感染(主要為細菌性感染)，必須杜絕缺乏指征的抗菌藥5二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案 （一）確定感染部位與類型

3、，是開展抗菌藥物治療的基礎(chǔ) 應(yīng)用抗菌藥物之前，必須明確患者存在細菌性感染及其類型。6二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案 (二)了解感染病原種類與抗菌藥物敏感性，正確選擇抗菌藥物 對于確定需要應(yīng)用抗菌藥物治療的感染性疾病，處方者需要掌握感染病原譜，針對常見病原菌選擇抗菌藥物，不過分強調(diào)覆蓋所有可能的病原體。7二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案 熟悉抗菌藥物的抗菌活性、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)等特征，制定性價 比高的治療方案 臨床醫(yī)師必須充分了解各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收

4、、分布、代謝和排出過程)特點，應(yīng)根據(jù)不同藥物的臨床適成證正確選用抗菌藥物。8 藥代動力學(xué)反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除的過程，藥效學(xué)反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。PKPD的結(jié)合可以反映隨時問而坐化的抗菌藥物的抗菌作用，符合臨床的抗菌藥物藥學(xué)參數(shù)。9 1常用抗菌藥物藥理學(xué)特點 青霉素G為第一個應(yīng)用于臨床的抗菌藥物，雖經(jīng)多年臨床應(yīng)用，但在各種敏感菌所致感染的治療中，其他藥物仍難以匹敵，主要用于革蘭陽性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌屬感染，以及梅毒、鉤端螺旋體病、氣性壞疽、炭疽等治療。耐酶青霉素包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林，對葡萄球菌所產(chǎn)生的一

5、內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭甜性菌無抗菌作用，10 主要用于治療產(chǎn)酶葡萄球菌所引起的各種感染。氫基青霉素以氨芐阿林與阿莫西林為代表，具有廣譜抗菌活性，對革蘭陽性菌作用遜于青霉素，但對流感嗜血桿菌、腸球菌及部分腸道桿菌有抗菌作用，近年細菌對其耐藥率較高，主要用于腸球菌、敏感革蘭陰性菌所至各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，志賀菌和沙門菌對本品耐藥率較高。抗假單胞菌青霉素有羧芐西林、磺芐西林、呋布西林、美洛西林、哌拉西林等。11 第一代頭孢菌素劃葡萄球菌(包括耐青霉素葡萄球煎)、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌、志賀菌、流感嗜血桿菌等有較強抗苗恬眭。注射劑用藥后血藥濃度較高，用于敏感菌所致的較嚴重感染主要

6、品種有頭孢唑啉、頭孢拉定。頭孢氨芐、頭孢羥胺芐、頭孢托啶等口服品種抗菌作用較頭孢唑啉為差，適用于各種輕中度感染治療。12 第二代頭孢菌素抗菌譜較第一代為廣，對革蘭陽性菌活性與第一代相近或稍差，對革蘭陰性菌作用增強，但部分腸桿菌科細菌，包括普通變形桿菌、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬對其敏感性差，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌則基本耐藥?？捎糜诿舾懈锾m陽性和陰性菌的各種感染。常用品種有頭孢呋辛(酯)、頭孢替安、頭頭孢克洛、頭孢丙烯等。13 第三代頭孢菌素對一內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定(易被超廣譜一內(nèi)酰胺酶水解)、抗菌譜更廣，對腸桿菌科細菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌以及部分厭氧菌有強大抗菌活性，對葡萄

7、球菌的作用較第一、二代頭孢菌素差，對腸球菌無抗菌活性。注射用藥后血濃度高，在腦脊液中(特別是有炎癥情況下)能達有效血濃度，肝腎毒性低。適用于嚴重革蘭陰性及敏感陽性菌感染，病原未明感染的經(jīng)驗治療、醫(yī)院內(nèi)感染等。14 頭孢噻肟為臨床常用品種；頭孢菌松半衰期長達8h，可每日給藥1次；頭孢哌酮具抗銅綠假單胞菌活性，但對多數(shù)一內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；頭孢他啶為第三代頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌恬性最強者其它尚有頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢磺啶及頭孢咪唑等。第四代頭孢菌素有頭孢匹肟、頭孢匹羅、頭抱噻利等，主要劉細菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶穩(wěn)定，且有抗銅綠假單胞菌活性，抗陽性菌活性較三代頭抱菌素強。 15 2抗菌藥

8、物藥代動力學(xué)藥效學(xué)【PKPD】特點 抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)是藥理學(xué)研究的兩個不同方面，看似毫不相關(guān)，但實際上抗菌藥物在人體內(nèi)發(fā)揮抗菌效果時，同時存在藥物代謝過程，因此必須把兩者聯(lián)臺進行研究，分析不同給藥方式對治療效果的影響即藥代動力學(xué)藥教學(xué)(PKPD)關(guān)聯(lián)研究。 根據(jù)抗菌藥物體外殺菌情況，將其分為濃度依賴性與時間依賴性抗菌藥物。前者需要高濃度藥物達到最好抗菌效果，而后者剛需要相對高濃度持續(xù)較長時間發(fā)揮抗菌效果。16 3抗菌藥物常見不良反應(yīng) 抗菌藥物的不良反應(yīng)主要有毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)和二重感染三類。 毒性反應(yīng)是由于抗菌藥物直接引起人體的生理、生化等異常，以及組織、器官的病理改變，其毒性程度一

9、般與劑量及療程成正比，大多屬于可逆性反應(yīng)。如氨基糖甘類引起的腎臟毒性、大環(huán)內(nèi)酯類的肝臟毒性、四環(huán)素類影響骨骼與牙齒發(fā)育等均屬毒性反應(yīng)。 17 最常見的過敏反應(yīng)是皮疹，各種抗菌藥物都可發(fā)生；以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹為表現(xiàn)的血清病樣反應(yīng)則多見于青霉素和頭孢菌素；青霉素、鏈霉素可致過敏性休克，用藥前須先做皮試。 人體內(nèi)各種微生物的種類和數(shù)量保持一定平衡，大量使用抗菌藥物后，體內(nèi)微生物生態(tài)起變化，敏感菌的生長被抑制，使原來數(shù)量較少細菌，如真菌繁殖起來，引起菌群紊亂，造成新的感染，即二重感染，常見如抗菌藥物相關(guān)性腸炎、各種直菌感染。最常引發(fā)二重感染的抗菌藥物是廣譜抗菌藥物。18 喹諾酮類藥物是臨床常用抗菌

10、藥物，雖使用時間相對較短，但該類藥物不良反應(yīng)日見增多，需加以重視氟喹諾酮類藥物劑量過大或與茶堿類藥物等合用時可發(fā)生表現(xiàn)為眩暈震顫、驚厥、抽搐，發(fā)生機制在于氟喹諾酮對中樞神經(jīng)抑制性介質(zhì)GABA受體的競爭作用；失眠、興奮、精神異常在個別病人也有發(fā)生；以8位含鹵素元素的喹諾酮藥物光敏反應(yīng)類發(fā)生率高，如氟羅沙星、司帕沙星、洛美沙星等；多種幼齡動物長期給于大劑量氟喹諾酮類可誘發(fā)關(guān)節(jié)病變，發(fā)病與喹諾酮類與鎂離子絡(luò)合有關(guān)，未見在人體的有關(guān)報道，兒童忌用該類藥物；跟腱炎及跟腱斷裂在應(yīng)用培氟沙星、依諾沙星病人中有報道；司帕沙星可引起QT間期延長不宜與抗心律失常藥合用，格帕沙星因QT間期延長致嚴重心臟毒性而已撤出

11、市場；曲伐沙暈因嚴重肝臟損害，限制使用； 19 常見腎毒性抗菌藥物包括：氧基糖苷類、兩性霉素B、粘菌素、部分第一代頭孢菌素、糖肽類、磺胺等。 常見肝毒性抗前藥物包括：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗結(jié)核藥物、唑類抗真菌藥物、喹諾酮類等。 常見神經(jīng)系統(tǒng)毒性抗菌藥物 氨基糖苷婁、喹諾酮類、異煙肼、伏利康唑等。 常見心臟毒性抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯婁、喹諾酮類、氯霉素、伊曲康唑等。 常見血液系統(tǒng)毒性抗菌藥物：氯霉素、磺胺、利奈唑胺、部分頭抱菌素等。 常見骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)毒性抗菌藥物：四環(huán)素、喹諾酮類等。20 (四)根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥 經(jīng)驗治療前應(yīng)辟快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染可選用口服抗菌

12、藥物。對醫(yī)院感染或感染病情嚴重者如敗血癥、感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、經(jīng)心肺復(fù)蘇存活的患者、重度燒傷及其他重癥感染者、免疫狀悉低下患者發(fā)生感染等，應(yīng)盡快判斷可能的感染病原菌及其耐藥性：，選用殺菌作用強的抗菌藥物。治療前，應(yīng)對該患者肝、腎功能進行評估，根據(jù)肝、腎功能情況選擇和調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。21 腎功能減退患者選擇抗菌藥物時除考慮抗感染治療的一般原則外，適應(yīng)考慮患者腎功能損害程度、抗菌藥物對腎臟毒性的大小，腎功能損害對抗菌藥物菌代動力學(xué)的影響，血液透析、血液濾過及腹膜透析對藥物清除的影響等。 22 肝臟是大部分藥物代謝器官，肝功能不全患者選用抗菌藥物時應(yīng)考慮肝功能不全患行他用此類抗晰藥

13、物發(fā)生毒刊：反應(yīng)的可能性，肝功能減退對該類藥物藥代動力學(xué)的影響。 23 新生兒生理病理變化迅速，選用抗菌藥物時考慮新生兒抗菌藥物菌代動力學(xué)特點，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未發(fā)育完全、藥物表現(xiàn)分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對新生兒生長發(fā)育的影響等。新生兒不宜肌肉注射。 24 老年人器官功能退化，免疫力下降，使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染程度、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點合理使用，盡量使用不良反應(yīng)小的抗菌藥物，井依據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時間，以達到安全、有效用藥的目的。 25 妊娠是人體特殊生理時期，選擇抗菌藥物應(yīng)與慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦

14、女藥代動力學(xué)變化等因素，避免不必要的用藥，選擇風(fēng)險敞果之比最小的藥物。哺乳期使剛抗菌藥物時應(yīng)選擇安全的藥物，調(diào)整用藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后贏即用藥，或在罌兒較長睡前用藥，使嬰兒能接觸藥物的量降至最低。26 免疫功能低下患者，感染常難以控制，抗菌藥物大多需要選擇抗菌作用強的殺菌劑。 27 三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 1非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則 明確為單純性病毒感染者小需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；對涉廈各科患者出現(xiàn)的昏謎、中性糙細胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，干日反町能導(dǎo)致莆群失調(diào)及耐菌菌株產(chǎn)乍。預(yù)防用菌的目的在于防多種細菌引起的感染，不能尤目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細菌感染。有

15、關(guān)內(nèi)科情況下的預(yù)防用藥還存在較多不吲意見。28三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 2外科圍術(shù)期預(yù)防用藥 圍術(shù)期用藥主要日的在于預(yù)防于術(shù)切口部位感染，必須根據(jù)術(shù)部位、可能致病菌、丁術(shù)污染書。度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物擾菌潛及半衰期等綜合用素，合理選用抗鹵藥物。 清沾手術(shù)剛間較短者水暈不用抗蔭藥物。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧； 消化道局部去污染一般選擇口服不吸收抗菌藥物。圍術(shù)期或外科感染壩防用藥以全身應(yīng)用為土不建議局部用抗菌藥物。 Avni等對燒傷患者預(yù)防用抗菌藥物進行系統(tǒng)綜述和Meta分析，17個臨床研究符合分析標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人院后傘身性應(yīng)用抗菌藥物414天明娃減少患者

16、整體病北率，同時患者肺炎和手術(shù)部位感染也減少；圍術(shù)期只使用門服不吸收或者局部應(yīng)用抗菌藥物對患者病死率沒有影響。但抗菌藥物廟川會增加細菌對抗菌藥物的耐藥性29四、抗菌藥物臨床應(yīng)用策略 面對耐藥菌的感染，近年來抗菌治療策略研究取得了較多成就，諸多治療策略與方案為臨床治療耐藥菌感染提供了可能。30四、抗菌藥物臨床應(yīng)用策略 1.抗感染治療降階梯策略 越來越多的證據(jù)表明初始治療失敗導(dǎo)致罹患和病死增加。不恰當?shù)某跏贾委熓侵杆每咕幬餂]有覆蓋目標病原體，或目標病原體對所用抗菌藥物耐藥。31四、抗菌藥物臨床應(yīng)用策略 2.抗菌藥物短程治療策略 隨著抗菌藥物基礎(chǔ)研究的深入，抗菌藥物藥代動力學(xué)和藥效學(xué)研究取得進步

17、，藥物劑量合理的確定，細菌感染的短療程治療引起關(guān)注和研究。 32四、抗菌藥物臨床應(yīng)用策略 3抗菌藥物聯(lián)臺治療 體外研究發(fā)現(xiàn)，倆種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生脅同、相加、無關(guān)與拮抗作用，可見聯(lián)合用藥并不一定全部取得比單一用藥更好的效果，臨床聯(lián)合用藥主要用于病原不明確的嚴重感染、長時間用藥避免耐藥產(chǎn)生、復(fù)數(shù)菌感染以及毒性大需要減少劑量使用的藥物等。33四、抗菌藥物臨床應(yīng)用策略 4減少細菌耐藥的抗菌藥物應(yīng)用策略 面對細菌耐藥，如何控制耐藥菌流行與治療耐藥菌感染同樣重要。近年來，在如何減少與降低醫(yī)院或病房內(nèi)耐藥菌流行也進行了較多的嘗試，取得一定成績，其中抗菌藥物限制、抗苗藥物輪換以及策略性抗菌藥物干預(yù)等具

18、有一定臨床意義。34使用抗生素的七大誤區(qū) 據(jù)調(diào)查，我國7歲以下兒童因使用抗生素不當而造成耳聾的人數(shù)多達30萬。另有數(shù)據(jù)顯示，每1000個聾啞兒童中，就有300至400個是因抗生素使用不當而致。35誤區(qū)一：抗生素就是消炎藥 真相：抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是對引起炎癥的微生物起到殺滅作用；此外，抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥，對病毒引起的炎癥無效；而消炎藥是針對炎癥的藥物，例如常用的阿司匹林等就屬于消炎鎮(zhèn)痛藥。36 提示：人體內(nèi)存在著大量正常的有益菌群，如果用抗生素治療無菌性炎癥，會引起孩子體內(nèi)菌群紊亂，以至失調(diào)，造成免疫力下降。生活中經(jīng)常會發(fā)生的局部軟組織淤血、紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的

19、接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來進行治療。37誤區(qū)二：新品種抗生素藥效更好 真相：每種抗生素都有自身特性，優(yōu)勢劣勢各不相同。只有在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病因和自身體質(zhì)選用抗生素，才能達到個體化用藥的效果。38 提示：如果使用后有效果，還是建議使用老品種的抗生素。相對而言，老的抗生素藥效比較穩(wěn)定，價格便宜，不良反應(yīng)比較明確。例如紅霉素，價格便宜，對于軍團菌和支原體感染引起的肺炎有相當好的療效；而價格不菲的碳青霉烯類抗生素和三代頭孢菌素對付這些疾病的效果就不如紅霉素。39誤區(qū)三：加大藥量病好得快 真相：抗生素的用藥劑量通常是根據(jù)診斷、病情、體重或體表面積計算得出。此外，醫(yī)生

20、還會考慮患者本身的機體代謝狀態(tài)，例如，患有肝、腎疾病的孩子，用藥時就得避免使用具有相應(yīng)毒副作用的藥物。40 提示：使用抗生素時必須嚴格掌握好劑量，否則孩子易發(fā)生腹瀉、過敏等癥狀。有的父母認為，孩子的用藥量即為成人劑量減半，這種認識也是錯誤的。41誤區(qū)四：抗生素需要經(jīng)常更換 真相：一般而言，抗生素的療效是有周期性的，如果使用某種抗生素療效不好，首先應(yīng)該考慮的是用藥時間是否足夠。此外，給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也會影響到抗生素的療效。如果排除以上這些因素，只要加以適當調(diào)整，抗生素的療效就會得到提高。42 提示：頻繁更換藥物，會造成用藥紊亂，從而傷害孩子的健康；同時不能一見起效就停藥，

21、這樣非但治不好病，即使病情已有好轉(zhuǎn)，也可能因為殘余細菌作怪而導(dǎo)致病情反彈。其次，頻繁換藥還容易使細菌產(chǎn)生耐藥性。43誤區(qū)五：抗生素能治療發(fā)燒 真相：抗生素僅適用于由細菌和部分微生物引起的炎癥和發(fā)熱癥狀，但是對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等疾病，用抗生素治療是有害無益的。 孩子容易患的咽喉炎、上呼吸道感染等疾病大多是由病毒引起的，使用抗生素治療一般無效。44 提示：即便是因細菌感染引起的發(fā)熱也有多種不同類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。例如由結(jié)核引起的發(fā)熱，如果盲目使用抗生素反而會耽誤正規(guī)的抗癆治療而貽誤病情。45誤區(qū)六：多藥同用更易控制感染 真相：醫(yī)生通常不主張多種抗生素聯(lián)合使用。因

22、為聯(lián)合用藥會增加一些不合理的用藥風(fēng)險，導(dǎo)致療效非但不能增加，反而會降低，同時還容易產(chǎn)生毒副作用，或者助長細菌對藥物的耐藥性。 提示：合并使用的抗生素種類越多，由此引起的毒副作用、不良反應(yīng)的發(fā)生率就越高。 46誤區(qū)七：廣譜藥效果優(yōu)于窄譜藥 真相：抗生素使用的原則是能用窄譜的就不用廣譜的，能用低級的就不用高級的，用一種抗生素能解決問題的就不用兩種以上。另外，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。 提示：一般情況下，在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗生素，如果已經(jīng)明確了致病的微生物最好還是選用窄譜抗生素。47警惕大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與其他藥物發(fā)生相互作用 澳大利亞藥物不良反應(yīng)公報今年第2期報告稱,大環(huán)內(nèi)

23、酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素以及阿奇霉素等易與其他藥物發(fā)生相互作用。 48 在1995年至2004年的10年期間,澳大利亞藥物不良反應(yīng)委員會(ADRAC)在收到的597例與紅霉素有關(guān)的報告中,有31例報告疑似藥物相互作用。絕大多數(shù)報告中涉及華法林、他汀類、西沙必利、抗驚厥藥和麥角衍生物與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的藥物相互作用。49 藥物產(chǎn)生這些相互作用的基礎(chǔ)主要與細胞色素P4503A(CYP3A,特別是3A4)有關(guān),也包括P糖蛋白(針對地高辛)。與華法林產(chǎn)生的相互作用也可能有CYP3A4以外的作用機制。 50 與紅霉素相比,羅紅霉素通常被認為較少發(fā)生相互作用,因為該藥與CYP3A4的親和力較

24、弱,但是提交給ADRAC的報告顯示并非如此。過去10年間,在737例與羅紅霉素有關(guān)的報告中,80例涉及相互作用,主要是與華法林產(chǎn)生相互作用,此外也包括抗驚厥藥、他汀類、地高辛以及環(huán)孢素(表1)。與華法林的相互作用也可能與CYP3A4作用機制無關(guān)。51 克拉霉素可能是CYP3A4的抑制劑,與其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有相似的藥物相互作用報告率(193例報告中有18例)。華法林又是最常見的被懷疑與之產(chǎn)生相互作用的藥物,此外,也包括他汀類和抗驚厥類藥物。52 既往認為,阿奇霉素較少產(chǎn)生藥物相互作用,但是在111例報告中,有6例是與華法林或他克莫司產(chǎn)生相互作用。 公報稱,醫(yī)生應(yīng)該了解大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物相

25、互作用的可能,在處方時,應(yīng)避免與上述已知的藥物一起應(yīng)用。53部分抗生素可致藥物性耳聾 有些藥物如果使用不當，會損害聽覺神經(jīng)與腎臟功能，嚴重的還會引起耳聾。其中以慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、新霉素等最為突出，醫(yī)學(xué)家稱它們?yōu)槎拘钥股亍?4 慶大霉素：如果用量過大，療程太長，通過血液循環(huán)進入內(nèi)耳，會傷害聽神經(jīng)末梢。具體受損部位是耳前庭，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、眩暈、步態(tài)蹣跚；若毒性涉及到耳蝸，則會發(fā)生耳鳴、耳聾等癥。此藥主要靠腎臟排泄，若腎功能不好，藥物難以排出而積蓄中毒，這樣腎臟進一步遭受損害，更易導(dǎo)致耳聾。55 據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院報告，他們曾在三年內(nèi)為例應(yīng)用慶大霉素的患兒（

26、均無中耳炎）做了電測聽檢查，其中最小的是個月，最大的為歲，用藥時間少則兩天，多則天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)都有不同程度的聽力損害，而發(fā)生重度耳聾者竟高達例，尤以兩歲為甚。56 由此可見，年齡越小，耳中毒的程度越重，而且與用藥總量、給藥途徑和療程長短密切相關(guān)。還有靜脈注引起的毒性反應(yīng)比肌肉注射要高得多。另外，成年人使用該藥發(fā)生耳中毒反應(yīng)者也不少見。57 應(yīng)用慶大霉素時，需服用復(fù)方維生素或維生素1，可促使感覺細胞利用多種營養(yǎng)物質(zhì)進行新陳代謝，以起到保護內(nèi)耳、預(yù)防藥物中毒的作用。58 鏈霉素： 用于治療結(jié)核玻它對聽神經(jīng)、腎功能損害的情況與慶大霉素相仿。如果發(fā)現(xiàn)眩暈與耳鳴應(yīng)立即停藥，且用維生素、復(fù)方維生素、維生素及

27、硫酸軟骨素（康得靈）、強的松等治療，有一定的效果。也有人主張在鞘內(nèi)注射維生素12，可防止該藥對內(nèi)耳的毒性作用。59 卡那霉素： 對耳蝸神經(jīng)與腎功能的損害最為明顯。其持續(xù)性耳鳴往往是聽力下降或耳聾的先兆，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。但有的病人耳鳴與耳聾會同時發(fā)生，甚至沒有耳鳴直接出現(xiàn)耳聾，若有腎功能損害，則起著推波助瀾的作用，故患有腎病者忌用，對歲以上的病人慎用。最近有人研究發(fā)現(xiàn)，服用甲狀腺素對耳蝸具有保護作用，可大大降低卡那霉素引起的耳聾與耳聾啞癥的發(fā)生率，而且不會影響原有的療效。60 新霉素： 耳蝸神經(jīng)與腎功能損害的程度，若與卡那霉素相比，則有過之而無不及。病人耳部先有悶脹感，繼而出現(xiàn)鳴和耳聾。過

28、去認為新霉素的口服制劑毒性較小，實際并不然，即使局部應(yīng)用，也有中毒危險，應(yīng)提高警惕。61 需要強調(diào)指出的是，耳毒性抗生素具三個隱蔽性特點。如慶大霉素、鏈霉素等引起的聽力損害，首先發(fā)生的內(nèi)耳高頻率區(qū)（約赫茲），使高音聽力下降，一般不易被人察覺，待用藥數(shù)周、數(shù)月或停藥半年、一年后，毒性擴展至低頻率區(qū)，病人聽話發(fā)生困難，也不會意識到與用藥有關(guān)，這在醫(yī)學(xué)上稱為遲發(fā)性耳毒反應(yīng)，尤以嬰幼兒與老年人最為多見。62 又如新霉素、卡那霉素等即使停用，它們在體內(nèi)也已完全分解、排泄，但由藥物引起的內(nèi)耳毛細胞的退化及聽神經(jīng)細胞的變性萎縮，卻仍在繼續(xù)進行，直至聽力完全喪失，變?yōu)槿@，此稱漸進性耳毒反應(yīng)。63 再如一位患

29、皮炎的病人，只注射了半支鏈霉素，就立即發(fā)生了劇烈的眩暈、耳鳴，繼而聽力迅速下降，惡心，出現(xiàn)耳聾等癥。醫(yī)生在追訪中發(fā)現(xiàn)，這家祖孫三代中竟有人因注射該藥而造成頑固性耳聾，有遺傳性傾向，此謂過敏性耳毒反應(yīng)。 64應(yīng)用時應(yīng)注意一下幾點 要嚴格掌握適應(yīng)癥，不宜用于流感、麻診、肺炎等病毒性疾??；也不宜用于腎炎、氣管炎、扁桃體炎等癥。65 肝、腎功能不全者，應(yīng)減少劑量或延長間隔時間。對老人、幼兒及孕婦應(yīng)忌用或慎用。 用藥總量不宜過大，療程不能太長。要按規(guī)定用量使用，成人療程一般不超過周。鏈霉素可酌情延長。66 應(yīng)用時，一旦出現(xiàn)眩暈、耳鳴、應(yīng)立即減量或停用。若需要較長時間用藥者，應(yīng)定期做聽力及腎功能檢查。 要

30、重視藥物間的相互作用。耳毒性抗生素之間不能聯(lián)合作用，也不宜分別與速尿、利尿酸等合用。否則會加劇聽神經(jīng)的損害。如果它們與暈海寧同用，會掩蓋耳毒性反應(yīng)。67 其它耳毒性抗生素，如紫霉素、萬古霉素、巴龍霉素、春雷霉素、多粘菌素等，均應(yīng)遵照以上原則使用。68其他合理用藥實例69維A酸乳膏最好晚上抹 維A酸乳膏是皮膚病常用藥，痤瘡、皮膚白斑、毛囊角化癥等都會用到它。很多人以為維A酸是“維生素”類藥物，用起來很安全，其實不然首先，日光會加重維A酸對皮膚的刺激，因此最好在晚上或睡前涂抹維A酸乳膏，而且治療過程中應(yīng)避免曬太陽；70其次，用藥期間盡量不要涂抹其他藥物、化妝品或清潔劑，以免加重對皮膚刺激，增加藥物

31、吸收從而引發(fā)不良反應(yīng)；再次，不宜在皮膚皺褶部位涂抹維A酸乳膏，且不宜大面積使用，用量請遵照醫(yī)囑，一般每天用量不應(yīng)超過20克；71最后，服用抗菌藥、維生素B1、谷維素等藥物時，一定要告訴醫(yī)生，以避免它們和維A酸相互作用。72經(jīng)常拉肚子，補點維生素 我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，有些老年患者急于治療便秘，往往使用大黃、芒硝、番瀉葉等作用比較強烈的中藥。其實，這種做法并不正確。便秘的病情分類比較多，一味瀉下對身體傷害很大，有時會適得其反。那么，老年人便秘應(yīng)如何選用藥物呢？ 73 老年人便秘最好選用具有潤下、補益作用的中成藥，即使是中醫(yī)辨證為實證，也不宜用瀉下作用太強的藥。不過，即便選擇這類藥也不可長期依賴瀉藥排

32、便，否則一旦停藥，排便可能更加困難。74 需要提醒的是，經(jīng)常拉肚子的人或者長期吃瀉藥會導(dǎo)致體內(nèi)鈉、鉀、鈣等離子及維生素的丟失，造成電解質(zhì)紊亂和維生素缺乏，患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，適量補充復(fù)合維生素等。75膠囊最好別剝開吃 膠囊制劑一般不建議剝開吃，除非患者服用膠囊類藥物確實有困難，或劑量超出治療需要。尤其是緩釋膠囊和腸溶性膠囊，絕對不能剝。這兩類膠囊藥之所以如此設(shè)計，是為了精確定位，保證藥物在小腸等特定位置被吸收。若剝開用，前者可能會降低療效，后者則易引發(fā)藥物性胃炎。 76 腸溶性膠囊內(nèi)裝的，不少是對胃黏膜有損傷的藥物。其中，對胃“敵意”最大的，當屬非甾體類抗炎藥，如芬必得。這些藥會造成胃黏膜細

33、胞損傷，嚴重者可能導(dǎo)致消化性潰瘍、出血及穿孔。77 腎上腺皮質(zhì)激素藥物會減緩胃黏膜上皮細胞的更新速度，促進胃酸和胃蛋白酶分泌。同時，消化酶類或益生菌類的膠囊藥物，也必須整顆咽下。 78老年人中西藥合用要謹慎 老年患者由于全身功能衰退，一般需要在多科就診，服用的中、西藥物也有所增加，所以對中、西藥的相互作用尤應(yīng)注意。 79 地高辛是治療心衰的常用藥物，而同服的中藥方劑中多含有甘草，甘草中的甘草甜素可使血清鉀水平降低而導(dǎo)致地高辛中毒。 中藥方劑葛根湯、小柴胡湯、補中益氣湯、黃連解毒湯能夠抑制同服的抗凝藥華法林鉀的代謝，使其在血中濃度升高，從而導(dǎo)致出血。80 由于高齡患者胃內(nèi)酸度較低，使其對生物堿吸

34、收能力提高。所以應(yīng)慎用大黃、麻黃和附子等。附子的主要成分是烏頭堿，毒性很強。目前臨床上使用的雖是經(jīng)過減毒處理的附子，但患者仍有中毒的危險。81 其危險因素之一就是與胃內(nèi)酸度有關(guān)。高齡患者胃酸分泌功能降低，胃液pH值偏堿，如果服用H2受體阻斷劑（如西米替丁、法莫替丁等）、抗酸藥（如碳酸氫鈉、氫氧化鋁等）、質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克等），會使胃內(nèi)pH值進一步升高，再服含有附子的中藥時，就會增加烏頭堿的吸收，使其血藥濃度升高，導(dǎo)致中毒。82 含有附子的中藥方劑常用的有八味地黃丸、濟生腎氣丸及其湯劑等。此外，如在大量服用甘草的同時，并用西藥速尿，可能會出現(xiàn)假性醛固酮過多癥，患者應(yīng)對此加以重視。83 患者應(yīng)

35、用多種中藥制劑時還應(yīng)注意避免甘草的重復(fù)使用。另外，高齡患者還應(yīng)慎用麻黃劑和大黃劑，前者可引起高血壓或心悸，后者可引起過度腹瀉。 84藥師參與臨床查房案例85案例：急性腎功能衰竭患者救治 1999.6姓名#性別男年齡49歲病案號 病情及會診救治原因： 病人因腰、腹部脹痛伴惡心、嘔吐一天急診入院。24小時尿量少于300ml，查血生化：Cr379mol/L,BUN14.6mmol/L,尿常規(guī)RBC78個/HP，肝功能ALT正常（40u/L）。診斷為急性腎功能衰竭，經(jīng)急救處理癥狀有所緩解，因考慮發(fā)病前有用藥史（當日服去痛片2片，撒利痛2片，甲硝唑2片），要求藥師會診協(xié)助下一步治療。86 藥師參與情況： 藥師參與會診