第八章結直腸與肛管疾病

1、第八章結直腸與肛管疾病肛裂(anal fissure)是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍其方向與肛管縱軸平行，長約，呈梭形或橢圓形常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂因很快自愈，且常無癥狀。肛裂是一種常見的肛管疾患也是中青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。肛裂最多見于中年人，但也可發(fā)生于老人及小兒一般男性略多于女性，但也有報告女多于男。肛裂常發(fā)于肛門后、前正中，以肛門后部居多，兩側(cè)的較少。初起僅在肛管皮膚上有一小裂口，有時可裂到皮下組織或直至括約肌淺層，裂口呈線形或棱形，如將肛門張開，裂口的創(chuàng)面即成圓形或橢圓形?！静∫虿±怼磕壳鞍l(fā)病機理不明確，主要與內(nèi)括約肌痙攣、損傷后感染等有關

2、。1.肛門內(nèi)括約肌痙攣肛管狹小導致的高肛壓、低血流。2.解剖學因素：肛管直腸成角、肌肉支持 薄弱、 血供較差 。3.損傷因素：長期便秘損傷、異物、醫(yī)源性。4.感染：肛隱窩炎肛乳頭水腫肥大，下端皮膚炎癥水腫，袋裝下突出于肛門外，形成前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大稱為肛裂三聯(lián)癥。肛裂慢性肛裂最常伴有肛乳頭肥大和前哨痔，臨床稱之為肛裂三聯(lián)征。【臨床表現(xiàn)】患者排便時，肛裂裂口內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，引起肛管內(nèi)燒灼樣或刀割樣疼痛，疼痛刺激使肛門內(nèi)括約肌收縮而又引起持續(xù)性疼痛，隨時間推移肛門括約肌舒張，疼痛感減輕并逐漸消失，如此再次排便再次出現(xiàn)即形成反復性疼痛，這種現(xiàn)象稱為肛裂周期性疼痛。臨床常見患者因怕痛畏

3、懼排便，出現(xiàn)“怕痛-忍便-便干-更痛”的惡性循環(huán)現(xiàn)象。濕癢：裂口分泌物流出而使肛門潮濕，刺激肛周皮膚而引起瘙癢，日久可繼發(fā)肛周濕疹。典型癥狀是疼痛、便秘、出血。排便時干硬糞便直接擠擦潰瘍面和撐開裂口，造成劇烈疼痛，糞便排出后疼痛短暫緩解。經(jīng)數(shù)分鐘后由于括約肌反射性痙攣，引起較長時間的強烈疼痛，有的需用止痛劑方可緩解。因此肛裂患者恐懼排便，使便秘更加重，形成惡性循環(huán)。創(chuàng)面裂開可有少量出血，在糞便表面或便后滴血。檢查時用雙手拇指輕輕分開肛門口，即見潰瘍面，新發(fā)生的肛裂邊緣整齊、軟、潰瘍底淺，無疤痕組織，色紅、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方為“前哨痔”。肛指和肛鏡檢查會引起病人劇

4、烈疼痛，不宜進行。 周期性疼痛【診斷與鑒別診斷】查體發(fā)現(xiàn)：疼痛劇烈，須在局麻下進行。 a早期肛裂：創(chuàng)口新鮮，無硬結 b陳舊性肛裂：潰瘍呈暗紅色，邊沿隆起，有硬結。3.慢性潰瘍常伴有肥大肛乳頭、“哨兵痔”（肛裂“三聯(lián)癥”）肛隱窩炎、皮下瘺等病理改變。 鑒別診斷：肛門皮膚皸裂、潰瘍性結腸炎、克隆氏病、肛管部鱗狀細胞癌、梅毒性潰瘍、結核性潰瘍，必要時可取活組織做病理檢查，以明確診斷。急性(新鮮)肛裂：病程短，裂口新鮮，底淺，邊緣整齊，無潰瘍形成。慢性(陳舊性)肛裂：病程長，反復發(fā)作，有梭形潰瘍形成，邊緣厚、硬。裂口上端常有肛竇炎、肛乳頭增生，下端有裂痔或潛行瘺管。 早期肛裂：創(chuàng)口新鮮，邊緣整齊陳舊性

5、肛裂肛門皸裂：以肛門癢痛為主,潰瘍表淺、新鮮、多發(fā)、多在肛緣附近鱗狀上皮癌：潰瘍邊緣不規(guī)則，質(zhì)硬，基底部凹凸不平，有特殊臭味。結核性肛裂 ：潰瘍面可見干酪樣壞死物梅毒：引起的肛裂，初起為肛門部發(fā)癢，刺痛，抓破脫痂后可生成潰瘍，裂口一般不痛，常常有少量分泌物粘于潰瘍面。裂口繼發(fā)感染或潰瘍累及括約肌，即感疼痛。 潰瘍常發(fā)生在肛門的兩側(cè)，呈梭形，邊突起、色紅，底淡白色，常伴有腹股溝淋巴結腫大。康氏反應呈陽性?！局委煛?一)治療原則：急性肛裂保守治療為主，坐浴、潤便。慢性肛裂坐浴、潤便，加以擴肛，對經(jīng)久不愈，非手術治療無效的肛裂可以采用手術療法 。(二)保守治療：解除括約肌痙攣、止痛、軟化糞便，終止惡

6、性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。1.局部坐?。河脽崴蚋咤i酸鉀溫水坐浴，溫度4050（每天23次，每次2030分鐘。溫水坐浴可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕疼痛，并清潔局部，以利創(chuàng)口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛藥物，以減輕癥狀。 2.保持大便通暢，防止便秘：多吃蔬菜、水果，增加飲水，糾正便秘?？煽诜彏a劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑，以利排便。 3.封閉療法：疼痛嚴重者，用1%2%普魯卡因注射于肛裂基底部及兩側(cè)肛門括約肌內(nèi)，可緩解括約肌痙攣以止痛。 4. 肛管擴張：適用于急性或慢性肛裂且未并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指擴張肛管，可解除肛管括約肌痙攣，達到止痛目的。

7、緩瀉劑容積性瀉劑：車前子、通泰膠囊等潤滑性瀉劑：五仁丸、石蠟油等滲透性瀉劑：芒硝、硫酸鎂、甘露醇等動力性瀉劑：大黃、番瀉葉、果導片等（三）手術治療1.肛裂切除術：適用于期或慢性肛裂，術后效果好，極少復發(fā)。手術：沿切口用小血管鉗夾住潰瘍邊緣，銳性分離至潰瘍基底部，全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂。暴露肛管括約肌。該法優(yōu)點是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。 還可以切斷部分外括約肌皮下組：由于肛裂常導致括約肌長期痙攣肌肉纖維化，其中肛門外括約肌皮下組首先受害，變硬而失去彈力，有礙裂口引流。在創(chuàng)面中部可捫及一條橫行索狀物，可在近齒線處將其切斷。以利于創(chuàng)面引流。稱

8、內(nèi)括約肌松解術，是治療慢性肛裂的基本術式 。肛管內(nèi)括約肌是環(huán)形不隨意肌，痙攣引起疼痛。方法：肛管一側(cè)距肛緣小切口，達內(nèi)括約肌下緣，確定括約肌間溝后分離內(nèi)括約肌至齒狀線，剪斷內(nèi)括約肌，擴張至4指，止血后縫合切口。可一并切除前哨痔、肛裂、肥大的肛乳頭。數(shù)周后愈合。治愈率高。但手術不當可導致肛門失禁。需格外的小心！【預防】1.注意起居飲食，不可過勞，不可酗酒，少食辛辣刺激食物。2.防止大便干燥，排便時不宜努掙，以免撕裂肛管皮膚。 第十二節(jié)痔瘡【痔的概述】痔是最常見影響人類健康的疾病之一，過去有所謂“十人九痔”，甚至有所謂“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的發(fā)病率高。任何年齡都可發(fā)病，呈隨年齡增長而增加

9、的趨勢。李國棟統(tǒng)計我國痔發(fā)病率46% ，石煥芝患病率63%痔81%，英國痔患病率為 ，美國痔發(fā)病率約為5%。拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役英國一本新書拿破侖的痔瘡說，痔瘡是讓他打輸了滑鐵盧戰(zhàn)役的真正原因。 2000年中華外科雜志編委會、中華醫(yī)學會肛腸外科分會組織討論認定：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊。國外稱痔為“Hemorrhoids”或“Piles”。Hemorrhoid是從希臘字Haemorrhoids而來，意指出血（haem為血，rhoos為出），這是以出血為臨床特征命名的，但不是所有的痔都有出血，有些痔可從不出血。Piles拉丁語，Pila為“球的”意思，這是從痔的外

10、形而命名的，這泛指所有類型的內(nèi)、外痔，目前英國學者稱痔為“Piles”。目前多數(shù)學者認為痔是“血管性肛管墊”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女性及各種族，不能認為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱為病?！静∫颉恐两裆胁⒉煌耆鞔_，可由多種因素引起，目前有下列幾種學說： （一）肛墊（Anal Cushion）下移學說 肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象。當肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時，即產(chǎn)生痔的癥狀。 肛墊結構由3部分組成：靜脈，或稱靜脈竇；結締組織； Treitz肌，該肌是指介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定

11、肛墊的作用，當Treitz肌肥厚或斷裂時，肛墊則脫垂。 （二）靜脈曲張學說從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸粘膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張成痔。 （三）其他因素：長期飲酒、刺激性辛辣的食物，肛瘺及肛門周圍炎等，均可引起肛門直腸靜脈充血、炎癥，使靜脈失去彈性擴張形成痔瘡。此外年高體弱、久病體虛、肛門括約肌松弛無力。久站或久坐，長期

12、負重遠行，勞累過度影響靜脈回流，使盆腔內(nèi)血流緩慢和腹內(nèi)臟器充血，等都可以誘發(fā)痔瘡的形成?！痉诸惡团R床表現(xiàn)】 痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三類。內(nèi)痔（internal hemorrhoid ）齒線以上曲張靜脈叢外痔（external hemorrhoid ）齒線以下曲張靜脈叢、皮贅及皮下血栓混合痔（mixed hemorrhoid ）齒線上下曲張靜脈叢連成一體1.內(nèi)痔：間歇便血、量多而無痛。脫出，肛門不適齒線上黏膜半球狀隆起充血。好發(fā)于截石位3、7、11點多見。發(fā)生感染、嵌頓、血栓可疼痛。出血：無痛性便血，血與大便不相混合，排便時手紙帶血，滴血或射血，出血呈間歇性。脫出：痔核增大時，可在排便時脫出肛

13、外，若嚴重時，不能回納，可形成內(nèi)痔嵌頓。內(nèi)痔嵌頓：痔核脫出，不能及時回納，因充血、水腫和血栓形成，可致腫痛、糜爛、壞死而成為內(nèi)痔嵌頓。肛門墜脹下墜感?？珊喜⒗^發(fā)性貧血內(nèi)痔分度度：不脫出，以便血為主。度：便時痔核脫出，可自行回納， 便血或多或少。度：便時痔核脫出，便后需手托回 納，便血不多和不出血。度：痔平時就脫出肛外，用手托也 不能回納。2.外痔：結締組織外痔（皮垂）炎性外痔常見。主要表現(xiàn)為肛門不適、異物感、潮濕、有時伴局部瘙癢。若形成血栓性外痔，則有劇痛，排便咳嗽時加劇，數(shù)日后可以減輕， 肛緣兩側(cè)皮下突發(fā)青紫色的腫塊，形如葡萄，初期軟，劇痛，漸硬可活動，在肛門表面見紅色或暗紅色硬結，是血栓靜

14、脈炎的表現(xiàn)，48小時后疼痛有緩解。血栓性外痔血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動時加重 血栓性外痔可見肛緣限局性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露 血栓性外痔可觸及腫結，中等硬度，觸痛明顯 兼有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)，三度以上內(nèi)痔多形成混合痔。嚴重時可成環(huán)狀脫出肛門呈梅花狀，又稱環(huán)狀痔；括約肌痙攣發(fā)生嵌頓，可以引起充血、水腫、甚至壞死形成絞窄性痔（嵌頓性痔）?；旌现桃园l(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)混合痔【診 斷】內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查。首先做肛門視診，用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，最好

15、在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位的真實情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。其次做直腸指診：內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。最后做肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數(shù)目、大小和部位內(nèi)痔的鑒別診斷（1）直腸癌 臨床上常將下端直腸癌誤診為痔，延誤治療。誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷，未進行直腸指診及肛門鏡檢查，因此在痔診斷中一 定要做以上兩種檢查。直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快，表面有

16、潰瘍，腸腔常狹窄，指套上常染有血跡。特別要注意的是內(nèi)痔和環(huán)狀痔可與直腸癌同時并存，絕不能看到有內(nèi)痔或環(huán)狀痔，就滿足于痔的診斷而進行痔的治療，直至病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷，這種誤診、誤治的慘痛經(jīng)驗教訓，在臨床上并非少見，值得重視。肛管癌混合痔與肛管癌的鑒別診斷（2）直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉，若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂，但息肉多見于兒童，為圓形、實質(zhì)性、有蒂、質(zhì)較痔核硬，可活動。多無射血、滴血現(xiàn)象。 （3）直腸脫垂：.肛管直腸脫垂 有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形或螺旋狀，表面平滑，直腸指診時括約肌松弛；一般不出血，脫出后有粘液分泌。環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣狀，括約肌

17、不松弛。 內(nèi)痔與直腸息肉的鑒別診斷混合痔直腸息肉混合痔與直腸脫垂的鑒別診斷混合痔直腸脫垂直腸脫垂 一度直腸脫垂 二度直腸脫垂 三度直腸脫垂 二度混合痔與肛乳頭肥大的鑒別診斷混合痔肛乳頭肥大【治療】治療原則：a.無癥狀的痔無需治療。b.有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，并非根治。c.以保守治療為主，目前對痔的治療有下列看法。 1.痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療。痔很少直接致死亡，但若治療不當，產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，亦可致命。因此，對痔的治療要慎重，不能掉以輕苡。 2.內(nèi)痔的各種非手術療法的目的都旨在促進痔周圍

18、組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。 3.當保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時才考慮手術。 （一）一般療法：養(yǎng)成良好飲食習慣增加纖維性食物，改變不良排便習慣，便后熱水坐浴改善局部血液循環(huán)。防止便秘、腹瀉，肛管內(nèi)注入抗生素油膏或栓劑。血栓形成時可先局部熱敷、外敷消炎止痛藥物。嵌頓痔，應及早手法復位，將痔核還納肛門內(nèi)，防止再脫出。（二）注射療法注射術：用于、期內(nèi)痔 出血效果好。禁忌癥：凝血功能障礙、內(nèi)痔嵌頓、外痔等。注射硬化劑5%魚肝油酸鈉、4%明礬水溶液、5%鹽酸奎寧尿素水溶液等，使痔核萎縮。局麻肛門鏡在痔核上

19、方注射2-3ml硬化劑于粘膜下層。避免注射在粘膜層和肌層，以免壞死?；爻闊o血再推藥。一月后可重復，多痔核分次注射。內(nèi)痔注射療法(三)膠圈套扎療法其原理是通過器械將小型膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用膠圈較強的彈性阻斷內(nèi)痔的血運，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但以二期及三期的內(nèi)痔最適宜。分為牽拉套扎、吸引套扎兩類。也可兩把止血鉗交替把膠圈套在痔根部。脫落時有出血。套在齒線以上，否則疼痛明顯。不宜用于有并發(fā)癥的內(nèi)痔。 套 扎 療 法枯痔釘療法插枯痔釘插枯痔釘后（四）多普勒超聲引導下痔動脈結扎：適用于2-4度內(nèi)痔，在齒線上方2-3cm探測結扎痔動脈。HAL（痔動脈結扎術）原理

20、：通過超聲多普勒探頭，準確找到痔上動脈的位置，進行結扎，阻斷痔核供血血管，減少進入痔核的血流量，導致痔核萎縮，從而達到消除癥狀的目的。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快。缺點：非根治手術，長期療效尚待進一步觀察。HAL- Instrument SettingHAL手術前后對照（五）手術治療：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混合痔。適應癥：痔癥狀反復發(fā)作，經(jīng)非手術治療無效者，一般多為III度上內(nèi)痔及混合痔。禁忌癥：嚴重的重要臟器疾病如心衰、中風等；嚴重的出凝血功能障礙；急性腸炎等。 常見的手術方法1. 結扎術（貫穿結扎、膠圈套扎）2.外痔剝離、內(nèi)痔結扎術3.切除縫合術4.血栓性外痔剝離術5.

21、吻合器痔上粘膜環(huán)切術（PPH）6. 超聲多普勒引導痔動脈結扎術（HAL），外剝內(nèi)扎術即外痔剝離和內(nèi)痔結扎。混合痔外剝內(nèi)扎術的技術一定要做到細致入微，在齒線附近以組織鉗提起混合痔，取反“v”形切口，從外痔頂部切開皮膚，至外痔外側(cè)緣，剝離外痔組織，包括外痔血管袢和纖維增生組織，保留部分外痔皮膚即三角形皮瓣，將外痔部分完全剝離至齒線上約，在內(nèi)痔基底部雙重結扎，切除部分痔核。 痔單純切除外剝內(nèi)縫（扎）術目前臨床最為常用的手術方式在痔下極皮膚與粘膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結扎，切除痔塊組織?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術 2. PPH（procedure for pr

22、olapse and hemorrhoids ）又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術：是建立在肛墊學說基礎上的，運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術。意大利學者 longo于1993年成功研制了一種專門用于治療-度重痔，不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術時間并極大減輕術后疼痛的痔吻合術。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)形切除。有效治療重度脫垂內(nèi)痔。它 的理論依據(jù)是肛墊下移學說。通過對直腸下端黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)行切除并同時吻合來治療、 期脫垂性內(nèi)痔。PPH手術在肛周皮膚沒有切口，且保留了肛墊，所以術后疼痛較輕，術后患者控制大便的能力不會受到影響。它作為一種創(chuàng)新的手術治療方法，改變了傳統(tǒng)手術僅僅針對痔的治療方式，能明顯降低術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如肛門狹窄、