雙側(cè)下肢靜脈曲張臨床路徑(共10頁)

1、雙側(cè)靜脈曲張(jngmi-qzhng)臨床(ln chun)路徑（2015年版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為雙下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中

2、華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須(bx)檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便(dbin)常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病(jbng)篩查（乙肝

3、、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為1-2 天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。 3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2

4、004285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時間會延長。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院(zh yun)恢復(fù)時間相應(yīng)延長。二、雙側(cè)下肢(xizh)靜脈曲張臨床(ln chun)路徑表適用對象：第一診斷為雙下肢靜脈曲張（ICD-10：183）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

5、日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-11天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問病史與體格檢查病歷書寫上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估初步確定手術(shù)日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等根據(jù)體檢及輔助檢查結(jié)果討論制定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理陪客普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)尿液分析大便常規(guī)+OB凝血功能生化I免疫九項雙下肢血管彩超154018137538145202長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理陪客普食 0.9%NS 500ml IVgtt

6、 Qd 0.9%NS 100ml+頭孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+頭孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID臨時醫(yī)囑明日準(zhǔn)備于會診麻醉下行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝術(shù)備皮術(shù)前禁食頭孢唑林1.0 皮試頭孢替安1.0 皮試美洛西林4.0 皮試3.092.4115.6主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備告知手術(shù)相關(guān)注意事項告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護(hù)理評估戴腕帶指導(dǎo)衛(wèi)生處置入院護(hù)理評估發(fā)放一次性塑具體檢費健康咨詢衛(wèi)生垃圾處理費二級護(hù)理住院診查費陪護(hù)費點連式止血帶床位費消除患者的緊張情緒晨晚間護(hù)理 患肢破潰傷口護(hù)理大換藥2次0

7、.895.04194.75267012.94657宣傳教育及心理護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護(hù)理晨間空腹抽血（每增加試管一個加一元）床位費陪護(hù)費衛(wèi)生垃圾處理費二級護(hù)理健康咨詢執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前相關(guān)注意事項宣教心理疏導(dǎo)備皮：備皮包 護(hù)理產(chǎn)墊 一般專項擦浴術(shù)前部位標(biāo)識發(fā)放手術(shù)衣、核對腕帶消除患者的恐懼心理461264.752.36.897.5病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)完成手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄查看患肢情況及傷口觀察生命體征

8、變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理術(shù)后6小時半流質(zhì)陪客5%GS500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD 拜阿司匹林0.1 口服 qd 抗生素使用 0.9%NS 100ml+頭孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+頭孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID臨時醫(yī)囑：今日在會診麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝術(shù)吸氧 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD止嘔藥物如：胃復(fù)安10mg 肌注 止痛藥物如：氯諾西康8mg 肌注 蛇毒血凝酶 1單位 IV4.416.592.4115.649

9、.30.3512.838長期醫(yī)囑外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后6小時半流質(zhì)一級護(hù)理陪客 拜阿司匹林0.1 口服 一日一次5%GS +10%KCL 10ml IVgtt QD 抗生素使用 0.9%NS 100ml+頭孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+頭孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID臨時醫(yī)囑：止嘔藥物如：胃復(fù)安10mg 肌注 止痛藥物如：氯諾西康8mg 肌注16.54.492.4115.60.3512.8主要護(hù)理工作觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉恢復(fù)情況觀察患肢情況傷口滲出情況心理及生活護(hù)理一級護(hù)理做好手術(shù)室及病房交接、

10、鋪麻醉床床位費陪護(hù)費衛(wèi)生垃圾費健康咨詢執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑吸氧：吸氧管 吸氧6h 每小時2.5心電監(jiān)護(hù)24h負(fù)極片5個動靜脈置管護(hù)理2次肝素帽皮試靜脈輸液醫(yī)用護(hù)理產(chǎn)墊尿量監(jiān)測4次 每次7.5導(dǎo)尿：超滑導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿包 導(dǎo)尿術(shù) 引流袋更換 留置導(dǎo)尿觀察患肢末梢血運情況觀察傷口滲出情況觀察胃腸道反應(yīng)及麻醉恢復(fù)情況靜脈注射止血藥2次肌肉注射止疼藥肌肉注射止吐藥心理及生活護(hù)理嚴(yán)格床邊交接班，加強(qiáng)巡視846124.7531.5153022.583.7666.89306.3626.59.531833指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理及生活護(hù)理二級護(hù)理床位費陪護(hù)費衛(wèi)生垃圾費健康咨詢靜脈輸液動靜脈置管護(hù)理

11、2次一般尿量監(jiān)測4次留置尿管會陰擦洗2次靜脈注射止血藥2次肌肉注射止疼藥肌肉注射止吐藥觀察患者術(shù)后功能鍛煉傷口滲出情況指導(dǎo)訓(xùn)練膀胱功能心理及生活護(hù)理646124.756830115833病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術(shù)后第2 日）住院第6-7天（術(shù)后第3-4天）住院第8-11天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄查看下肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄查看下肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評估，決定是否可以出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等文件向患者告知出院后注意事項：如復(fù)查時

12、間、出現(xiàn)疾病意外情況時的處理等觀察生命體征變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理普食 拜阿司匹林0.1 口服 一日一次5%GS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 100ml+頭孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+頭孢替安1.0 IVgtt BID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID臨時醫(yī)囑：16.54.492.4115.6長期醫(yī)囑：二級護(hù)理普食5%GS500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9%NS 100ml+頭孢唑林1.0 IVgtt Bid 0.9%NS 100ml+頭孢替安1.0 IVgtt B

13、ID0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID臨時醫(yī)囑：4.492.4115.6長期醫(yī)囑：停醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日出院主要護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察下肢情況傷口滲出情況心理及生活護(hù)理二級護(hù)理床位費陪護(hù)費衛(wèi)生垃圾費健康咨詢靜脈輸液動靜脈置管護(hù)理2次特大換藥2次無菌敷貼8個拔尿管一般專項護(hù)理4次指導(dǎo)訓(xùn)練膀胱功能646124.75689584.830指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察下肢情況傷口滲出情況心理及生活護(hù)理二級護(hù)理床位費陪護(hù)費衛(wèi)生垃圾費健康咨詢特大換藥2次無菌敷貼8個646124.759584.8指導(dǎo)辦理出院手續(xù)拆線刀片特大換藥2次3.795病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)