醫(yī)學(xué)專題急診EICU教學(xué)查房

1、急診科EICU疾病查房廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院12021/7/19 星期一 多發(fā)傷的護(hù)理22021/7/19 星期一查房目標(biāo) 通過(guò)此次查房，使大家了解多發(fā)傷的概念、病因病理，熟悉多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)，掌握多發(fā)傷的護(hù)理32021/7/19 星期一一、概 念 多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。 42021/7/19 星期一聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。5

2、2021/7/19 星期一 二、致傷原因和類型 按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。 我國(guó)高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工業(yè)外傷。 國(guó)外排名前三位的是墜落傷、交通傷、刀傷。 直接暴力和間接暴力62021/7/19 星期一三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折 面部傷 開(kāi)放性骨折伴大出血 頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷 胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等 凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷72021/7/19 星期一 腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等

3、 骨盆傷 由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等 軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)82021/7/19 星期一四、臨床特點(diǎn)1、損傷機(jī)制復(fù)雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴(yán)重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高92021/7/19 星期一五、臨床表現(xiàn)1.傷情復(fù)雜、傷勢(shì)嚴(yán)重，多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂，脈細(xì)弱、血壓下降、氧合障礙。2.有效循環(huán)量大減（含血液及第三間隙液），低容量性休克發(fā)生率高。102021/7/19 星期一3.根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各異：（1）開(kāi)放傷可自傷口流出不同

4、性質(zhì)和數(shù)量的液體。（2）顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。（3）胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障礙、循環(huán)功能紊亂、低氧血癥和低血壓。（4）腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血、腹部刺激征或低血壓。（5）脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)喪失。（6）長(zhǎng)骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動(dòng)障礙。112021/7/19 星期一六、救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止122021/7/19 星期一七、急救措施（1）生命評(píng)估：把握生命特征檢查呼吸、血壓、心率、意識(shí)、瞳孔。脫去衣服，迅速估計(jì)傷情（2）先搶救生命后治療的原則 1、心肺復(fù)蘇，尤其注意

5、保持呼吸道通暢、給氧。 2、迅速開(kāi)放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。 3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時(shí)輸血。 4、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命體征）。 132021/7/19 星期一急救措施（3）詳細(xì)詢問(wèn)病史，施行各種診斷性穿刺，各項(xiàng)輔助檢查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺；X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全）。（4）施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。確定性治療： 外固定骨折復(fù)位固定 髓內(nèi)釘固定 內(nèi)固定 鋼板固定介入治療動(dòng)脈內(nèi)栓塞手術(shù)探查腹、胸部 142021/7/19 星期一八、護(hù)理要點(diǎn)1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及

6、抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理對(duì)多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到爭(zhēng)分奪秒152021/7/19 星期一床號(hào)：4 床 姓名：無(wú)名氏（喻愛(ài)珍）性別：女 年齡：45 歲民族：漢職業(yè)：其他勞動(dòng)者 文化程度：初中 婚姻狀況：已婚 查房病人一般資料162021/7/19 星期一 一般資料入院方式：急診主管醫(yī)生：趙智剛醫(yī)療診斷：1、失血性休克 2、多發(fā)傷 急性顱腦損傷（重型） 胸部閉合性損傷 雙側(cè)胸腔積液并感染 急性肺損傷 入院時(shí)間 2011年6月20日 23時(shí)20分1720

7、21/7/19 星期一患者因“車禍致全身多處受傷2小時(shí)”入我院急診科后立即給予氣管插管、吸氧、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。并行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出血性液體（左側(cè)1000ml、右側(cè)200ml），術(shù)后即予呼吸機(jī)輔助呼吸，收入急診EICU繼續(xù)支持治療。查體患者T：不升，P62次/分，R18次/分（呼吸機(jī)輔助呼吸），BP：115/69mmHg，神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)胸壁有“握雪感”，右下肺叩診實(shí)音，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝、跟腱反射減弱。急診CT示：1、右額頂葉挫傷、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕部頭皮下血腫、顱底軟組織積氣 2、雙肺挫傷、雙側(cè)氣胸、

8、多發(fā)肋骨骨折 3、肝挫傷？床邊B超示：左側(cè)胸腔積液。一、簡(jiǎn)要病史182021/7/19 星期一 即給予告病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助呼吸，胸帶固定，留置管道有胃管及導(dǎo)尿管，給予抗感染、護(hù)腦、抗炎、輸血、補(bǔ)液、降低顱內(nèi)壓、祛痰及對(duì)癥支持治療；于6月24日患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，6月30日停呼吸機(jī)，給予氧氣吸入2升/分。7月4日患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，可自主睜眼，眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感。7月5日予拔除左側(cè)胸腔引流瓶，7月8日拔除右側(cè)胸腔引流瓶。7月14日患者下肢中度腫脹，給予抬高患肢。7月18日拔除氣管插管?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等

9、圓3mm，可自主睜眼，眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感，咳嗽無(wú)力、吞咽反射差。查血?dú)怆娊赓|(zhì)基本正常。 簡(jiǎn)要病史192021/7/19 星期一輔助檢查7月19日相關(guān)檢查頭部磁共振示 右額葉挫裂傷、左額部硬膜下積液、右基底節(jié)區(qū)急性局灶性腦梗死胸部三維重建示 左鎖骨中段骨折、左第1-10肋骨骨折、右第4-7肋骨骨折（折線模糊，可見(jiàn)骨痂影）兩肺挫傷、兩肺胸腔積液腹部彩超示 右側(cè)髂骨外、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈及右小腿肌間靜脈血栓。202021/7/19 星期一二、護(hù)理評(píng)估一般評(píng)估一般情況：女性，已婚，初中文化受傷史：車禍致全身多處受傷，由直接和間接暴力導(dǎo)致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康社會(huì)

10、支持：病人為車禍傷，家庭重視程度一般，費(fèi)用之憂。212021/7/19 星期一一般評(píng)估一般情況：女性，已婚，初中文化受傷史：車禍致全身多處受傷，由直接和間接暴力導(dǎo)致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康社會(huì)支持：病人為車禍傷，家庭重視程度一般，費(fèi)用之憂。222021/7/19 星期一第一階段評(píng)估（入院評(píng)估）呼吸系統(tǒng)：經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式：SIMV，F(xiàn)iO2：40%，PEEP：5cmH2O ，潮氣量400ml SpO2：98%循環(huán)系統(tǒng)：115/69mmHg，心率：62次/分，神經(jīng)系統(tǒng)：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射遲鈍。營(yíng)養(yǎng)：禁食靜脈輸液內(nèi)分泌：末梢血糖13.6mmol/

11、L感覺(jué)：疼痛心理：無(wú)法評(píng)估232021/7/19 星期一第二階段評(píng)估（住院評(píng)估）呼吸系統(tǒng)：鼻導(dǎo)管吸氧，自主呼吸18次/分，SpO2：98%2、循環(huán)系統(tǒng)：112/72mmHg，心率：88次/分，3、神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、可自主睜眼，眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫毛反射正常，深淺反射均敏感。4、營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5、內(nèi)分泌：末梢血糖7mmol/L6、感覺(jué)：使用非語(yǔ)言溝通，疼痛7、心理：焦慮，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂242021/7/19 星期一1、組織灌注量改變。相關(guān)因素：與失血引起血容量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人各臟器功能維持在正常狀態(tài)。護(hù)理措施：1）、密切觀察患者的生命體征及病情變化。2）、建立兩條靜脈通道快速補(bǔ)液、擴(kuò)容

12、抗休克治療，并保持輸液途徑通暢以維持有效心排出量及組織灌注量。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。三、針對(duì)患者病情提出以下護(hù)理252021/7/19 星期一2、氣體交換受損相關(guān)因素：與肺組織受壓有關(guān)護(hù)理措施：促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能護(hù)理目標(biāo)：病人能夠維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的呼吸道通暢，無(wú)呼吸困難表現(xiàn)。262021/7/19 星期一3、有感染的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 與放置多處侵入性導(dǎo)管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人感染的危險(xiǎn)因素降低，未發(fā)生感染。 護(hù)理措施 （1）保持各路導(dǎo)管的通暢 （2）詳細(xì)觀察引流液的性狀、量、顏色并記錄 （3）嚴(yán)格無(wú)菌操作 （4）及時(shí)更換敷料

13、，保持敷料干燥 護(hù)理評(píng)價(jià) 痰液的改變，聽(tīng)診肺部呼吸音有無(wú)異常。羅音可提示肺部感染。272021/7/19 星期一4、清理呼吸道低效相關(guān)因素：與昏迷，氣管插管后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射減弱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生痰堵和氣道內(nèi)痰痂，呼吸平穩(wěn)。能夠有效的咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰護(hù)理措施：1、病室定期開(kāi)窗通風(fēng)、換氣，保持室內(nèi)適宜溫度和濕度。282021/7/19 星期一護(hù)理措施2、減輕病人疼痛，后期可協(xié)助病人進(jìn)行有效地咳嗽、排痰，每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中間至兩邊。3、每日給予霧化吸入6h 1次，保持氣道濕化4、嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙

14、等呼吸道阻塞的情況發(fā)生，及時(shí)有效的吸痰5、密切觀察痰液性質(zhì)、量及顏色。6、使用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能有效的咳嗽、排痰。292021/7/19 星期一5、語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)因素：氣管插管，顱腦損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能夠表達(dá)自己的意愿，護(hù)士能夠了解病人的意愿護(hù)理措施：加強(qiáng)溝通，采用語(yǔ)言和非語(yǔ)言手勢(shì)及面部表情表達(dá)。觀察患者對(duì)各種刺激的反應(yīng)。302021/7/19 星期一護(hù)理評(píng)價(jià)：能與病人進(jìn)行有效的溝通312021/7/19 星期一6、疼 痛相關(guān)因素：與顱腦損傷及肋骨骨折、胸腔臟器損傷有關(guān)（1）做好心理護(hù)理（2）盡量減少搬動(dòng)，緩解疼痛護(hù)理目標(biāo)：病人平靜時(shí)疼痛減輕或消失，咳嗽時(shí)疼痛減輕

15、。護(hù)理措施322021/7/19 星期一護(hù)理措施(3)并在病情允許下遵醫(yī)囑予止痛 處理(4)、觀察并記錄用藥效果。同時(shí)通過(guò)分散注意力來(lái)減輕疼痛(5)、在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)作輕柔，在移動(dòng)病人時(shí)先做好解釋工作，移動(dòng)過(guò)程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人疼痛得到緩解或減輕332021/7/19 星期一7、焦慮、恐懼相關(guān)因素：與外傷打擊及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，受到其它焦慮情緒感染。護(hù)理目標(biāo)：病人能夠表達(dá)自己的意愿，護(hù)士能夠了解病人的意愿342021/7/19 星期一焦慮、恐懼1、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人舒適感。2、加強(qiáng)溝通，減輕焦慮與恐懼，婉言說(shuō)明焦慮對(duì)身心健

16、康可能產(chǎn)生的不良影響。3、對(duì)病人的合作與進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。4、向患者家屬交待，盡量減少親友探視及陪伴，囑家屬盡量限制病人與具有焦慮情緒的病人及親友接觸。護(hù)理措施352021/7/19 星期一8、自我形象紊亂。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience相關(guān)因素：肢體癱瘓，生活方式改變，靠他人照顧。護(hù)理目標(biāo)：病人能正視現(xiàn)實(shí)，積極自我修飾，積極功能鍛煉護(hù)理措施：1、向患者及家屬解釋只有樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，積極進(jìn)行功能鍛煉，配合醫(yī)務(wù)人員治療，才能減少并發(fā)癥。2、協(xié)助患者

17、進(jìn)行自我形象設(shè)計(jì)。4、鼓勵(lì)病人樹(shù)立積極的人生觀，恢復(fù)自信心。5、醫(yī)務(wù)人員在語(yǔ)言上尊重病人，避免對(duì)病人惡性刺激。6、生活上給予適當(dāng)照顧。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人恢復(fù)自信心。362021/7/19 星期一9、潛在并發(fā)癥(1)褥瘡。相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。護(hù)理目標(biāo)：病人家屬了解褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，病人無(wú)褥瘡發(fā)生。372021/7/19 星期一褥瘡護(hù)理措施21因患者長(zhǎng)期臥予病人臥氣墊床，勤翻身，以減輕局部組織長(zhǎng)期受壓；保持皮膚的清潔和完整。保持皮膚及床單位整潔，及時(shí)更換污染的敷料被褥及床單位進(jìn)食及經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力護(hù)理評(píng)價(jià)：病人無(wú)褥瘡發(fā)生。3382021/7/19 星期一潛在并發(fā)癥(2)

18、肺部感染。相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，有潛在的上呼吸道感染灶，機(jī)體抵抗力低下。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢，潛在的上呼吸道感染及時(shí)得到控制。392021/7/19 星期一肺部感染護(hù)理措施21預(yù)防口腔感染，口腔護(hù)理2/日。勤翻身、扣背，鼓勵(lì)病人有效的咳嗽、咳痰，預(yù)防墜積性肺炎。注意給患者保暖，保持衣服及被單的干燥，避免著涼而誘發(fā)呼吸道感染。遵醫(yī)囑霧化吸入及使用抗生素，預(yù)防肺部感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人無(wú)肺部感染，呼吸道通暢。3402021/7/19 星期一(3)泌尿系感染和結(jié)石。相關(guān)因素：導(dǎo)尿、留置尿管、長(zhǎng)期臥床。護(hù)理措施：避免導(dǎo)尿或留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。保持會(huì)陰部清潔，每日膀胱沖洗兩次。消毒尿道口兩次。鼓勵(lì)病人多飲水（3000ml），起到生理性沖洗膀胱作用，可減少泌尿系感染和結(jié)石形成。護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)泌尿系感染和結(jié)石，一旦出現(xiàn)泌尿系