痤瘡病例剖析與治療

1、痤瘡病例剖析與治療病例患者吳XX，男，20歲，2011年9月3日以“顏面粉刺、丘疹1月” 就診?；颊邿o(wú)便秘、精神緊張等誘發(fā)及加重因素。專科情況：顏面部粟粒大小紅色丘疹，密集分布白頭粉刺及黑頭粉刺，未見(jiàn)囊腫及結(jié)節(jié)。診斷：痤瘡診療經(jīng)過(guò)密集粉刺紅色丘疹粟粒大?。ㄉ倭浚┲兴幟婺?+ 針刺剔除粉刺阿達(dá)帕林凝膠過(guò)氧苯甲酰凝膠異維A酸膠丸2011.10.8 過(guò)氧苯甲酰凝膠異維A酸膠丸丹參酮膠囊過(guò)氧苯甲酰凝膠異維A酸膠丸丹參酮+強(qiáng)的松紅光密集粉刺（減少）紅色丘疹粟粒大?。ㄔ黾樱┟芗鄞蹋p少）紅色丘疹綠豆大小囊腫（少量）2011.10.28 西安電力中心醫(yī)院皮膚科治療方案1.生活護(hù)理：每日溫水清洗皮膚2次，外

2、用保濕劑，禁用粉質(zhì)化妝品。多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油膩食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可樂(lè)、濃茶等。注意休息，生活規(guī)律，避免熬夜。西安電力中心醫(yī)院皮膚科治療方案2.外用藥物0.1%阿達(dá)帕林凝膠 外用 1/晚5%過(guò)氧苯甲酰凝膠 外用 2/日因?yàn)榭紤]到以上兩種藥物有皮膚刺激癥狀，囑患者皮損處局部點(diǎn)涂，盡量減少正常接觸藥物。同時(shí)告知患者如發(fā)生紅斑、脫屑癥狀減少用藥次數(shù)。西安電力中心醫(yī)院皮膚科問(wèn)題1.診斷能不能更加準(zhǔn)確？2.飲食指導(dǎo)是否合理，有無(wú)補(bǔ)充？3.皮膚清潔方法是否得當(dāng)？4.外用藥物使用方法是否正確？5.異維A酸使用時(shí)機(jī)、劑量、療程是否妥當(dāng)?6.剔除粉刺是否合適？西安電力中心醫(yī)院皮膚科7.

3、丹參酮的作用？痤瘡暴發(fā)性痤瘡潤(rùn)發(fā)油痤瘡夏令性痤瘡熱帶性痤瘡化妝品痤瘡機(jī)械性痤瘡藥物性痤瘡剝脫性痤瘡皮質(zhì)激素性痤瘡尋常痤瘡化膿性汗腺炎面部膿皮病職業(yè)性痤瘡聚合性痤瘡毛囊閉鎖三聯(lián)征口周皮炎痤瘡與相關(guān)疾病分型痤瘡類型痤瘡痤瘡性發(fā)疹酒渣鼻項(xiàng)部疤痕疙瘩性痤瘡革蘭陰性菌毛囊炎粟粒壞死性痤瘡與年齡相關(guān)兒童痤瘡月經(jīng)前痤瘡成人痤瘡結(jié)節(jié)性彈性變性痤瘡痤瘡與相關(guān)疾病分型痤瘡類型西安電力中心醫(yī)院皮膚科病因內(nèi)分泌雄激素?zé)o睪酮，無(wú)痤瘡（no bormone,no acne）生長(zhǎng)激素西安電力中心醫(yī)院皮膚科5- 還原酶 睪酮 二氫睪酮 皮脂腺雄激素受體注意： 大多數(shù)患者并無(wú)雄激素水平異常 遺傳因素對(duì)病情輕重起重要作用 皮脂構(gòu)

4、成不同。蠟質(zhì)、亞油酸病因1.皮脂過(guò)度分泌2.毛囊上皮的異常角化3.痤瘡丙酸桿菌的增殖4.炎癥和免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制皮脂腺雄激素毛囊堵塞毛囊口角化異常炎癥性損害-丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫非炎癥損害-粉刺p.acnesp.acnes微粉刺西安電力中心醫(yī)院皮膚科三酰甘油 游離脂肪酸 炎癥PA酯酶微粉刺微粉刺示意圖微粉刺正常毛囊皮脂腺西安電力中心醫(yī)院皮膚科皮損變化正常膿皰/囊腫丘疹閉合性粉刺微粉刺開(kāi)放性粉刺黏著性角化過(guò)度毛囊壁變薄，WBC聚集P.A刺激毛囊壁破裂炎癥發(fā)生皮脂分泌增加毛囊孔擴(kuò)張基礎(chǔ)皮損西安電力中心醫(yī)院皮膚科病程部位季節(jié)變化壓力加重當(dāng)前治療外用或系統(tǒng) 痤瘡治療 其他疾病治療既往治療局部和

5、系統(tǒng) 痤瘡治療 其他疾病治療家族史其他皮膚病 特應(yīng)性體質(zhì)（局部 痤瘡Rx的刺激反應(yīng)） 化膿性汗腺炎 其他藥物過(guò)敏史 一般健康狀況內(nèi)分泌其他方面疾病影響毀容職業(yè)性傷殘心理社會(huì)影響以往治療失敗女性月經(jīng)期發(fā)作婚姻史和妊娠情況雄激素依賴性毛發(fā)增多頭發(fā)變稀口服避孕藥及其他對(duì)痤瘡的影響性激素的檢測(cè)化妝品和保濕劑損害類型和數(shù)量非炎癥性 開(kāi)放性粉刺 閉合性粉刺炎癥性丘疹膿皰結(jié)節(jié)和/囊腫部位面/頸背胸上臂分級(jí)輕、中、重對(duì)每個(gè)主要損害類型部位并發(fā)癥瘢痕類型和嚴(yán)重程度萎縮性肥大性瘢痕疙瘩性其他伴隨表現(xiàn)炎癥后的斑點(diǎn)損害炎癥后色素沉著和 色素減退女性多毛癥女性脫發(fā)痤瘡不對(duì)稱分布表皮脫落其他疾病病史體格檢查痤瘡患者評(píng)估確

6、定皮損類型和嚴(yán)重程度、制定治療計(jì)劃西安電力中心醫(yī)院皮膚科臨床分級(jí)治療分度分級(jí)皮損輕度級(jí)粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30個(gè)中度級(jí)有粉刺，中等數(shù)量少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)31-50級(jí)大量丘疹、膿皰，偶見(jiàn)大的炎性皮損；分布廣泛，總病灶數(shù)51-100重度級(jí)結(jié)節(jié)性、囊腫或聚合性痤瘡，伴疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)多于100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫多于3個(gè)西安電力中心醫(yī)院皮膚科國(guó)際改良分類法臨床分級(jí)治療分度分級(jí)皮損治療方案輕度級(jí)只有粉刺糾正角質(zhì)，外用維A酸中度級(jí)粉刺及炎癥丘疹外用或口服抗菌藥物為主聯(lián)合外用維A酸級(jí)粉刺、炎癥丘疹、膿皰重度級(jí)除上外，還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕以系統(tǒng)口服維A酸為主西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部

7、治療：維A酸、BP、抗生素.系統(tǒng)治療：抗生素、維A酸、激素其 他：中藥、果酸、物理.痤瘡治療0.025%、0.05%、0.1%維A酸霜或凝膠異維A酸0.1%阿達(dá)帕林凝膠0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部治療-維A酸機(jī)制：1.促進(jìn)毛囊上皮正常脫屑2.抗炎3.增強(qiáng)其他藥物的滲透局部治療-維A酸應(yīng)涂布到整個(gè)皮損區(qū)/顏面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出現(xiàn)，多數(shù)不需要停藥維A酸類起效慢，2-3月才有明顯效果，防止復(fù)發(fā)，維持6-12月局部治療-維A酸維A酸治療反應(yīng)西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部治療-過(guò)氧苯甲酰2.5%、5%、10%洗劑、乳劑、凝膠機(jī)制：殺菌、抑制皮脂分泌、溶劑角質(zhì)。1

8、.刺激反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)2.暫時(shí)性炎癥后色素沉著3.整個(gè)皮損區(qū)/顏面部使用4.聯(lián)合治療，防止或減緩細(xì)菌耐藥西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部治療-外用抗生素1-2%克林霉素、紅霉素、氯霉素酊劑/凝膠劑機(jī)制：抑制或殺滅PA在治療初期使用，或在患者已經(jīng)適應(yīng)維A酸或過(guò)氧苯甲酰凝膠后作為一種輔助治療1%克林霉素磷酸酯溶液，適用于皮膚干燥和敏感患者。西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部治療-壬二酸15-20%霜?jiǎng)C(jī)制：減少PA，溶解粉刺、美白西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部治療-二硫化硒2.5%洗劑機(jī)制：抑制真菌、抑制寄生蟲(chóng)、抑制細(xì)菌、降低皮膚游離脂肪酸用于皮脂益處明顯的患者，當(dāng)洗面乳用。潔凈皮膚，略加稀釋，均勻涂布，20min清

9、水洗滌。西安電力中心醫(yī)院皮膚科局部治療-其他5-10%硫磺洗劑機(jī)制：調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化、降低皮膚游離脂肪酸、抑制PA。2%水楊酸乙醇溶液機(jī)制：溶解皮脂西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-抗生素四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、賴甲四環(huán)素）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、林可霉素、阿奇霉素）磺胺類（TMP/SMZ）西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-抗生素治療中重度痤瘡（2-4級(jí)）的有效方法避免或減少耐藥1.避免單獨(dú)使用2.開(kāi)始要足量，一旦有效不宜減量維持3.治療后2-3周無(wú)效時(shí)要及時(shí)停藥4.保證足夠療程，避免間斷使用西安電力中心醫(yī)院皮膚科首選米諾環(huán)素、多西環(huán)素100-200mg/d，po，qd/bid用藥最短6周，

10、最長(zhǎng)12周。系統(tǒng)治療-抗生素系統(tǒng)治療-抗生素米諾環(huán)素不良反應(yīng)色素沉著藥物超敏反應(yīng)自身免疫性疾病四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16 歲以下的兒童。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用。西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-異維A酸口服異維A 酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié)。西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-異維A酸應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式2.伴有瘢痕形成的炎癥痤瘡3.對(duì)于以下治療無(wú)效的中、重度痤瘡；聯(lián)合療法治療3月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者4.伴有嚴(yán)重心理壓力者（毀容恐懼癥）5.革蘭陰性桿菌毛囊炎6.頻繁反復(fù)需要重

11、復(fù)或長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者7.由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-異維A酸不良反應(yīng)致畸抑郁癥狀血三酰甘油可能升高治療開(kāi)始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查, 并在治 療1 個(gè)月后復(fù)查 西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-激素雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類西安電力中心醫(yī)院皮膚科適應(yīng)癥：女性中、重度痤瘡患者伴有皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)或存在多囊卵巢綜合征遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重者系統(tǒng)治療-激素系統(tǒng)治療-激素具有雄激素活性的孕激素不適合痤瘡的治療系統(tǒng)治療-激素復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片-達(dá)因- 35(含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg + 炔雌醇35 g)在月經(jīng)周期的第1 -21天,

12、1 片/d,停7 d療程34 個(gè)月。皮脂溢出特別多, 在月經(jīng)周期的514 d 加服50-100 mg 醋酸環(huán)丙氯地孕酮。西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-激素不良反應(yīng)：子宮出血乳房脹痛上腹部不適面部皮膚發(fā)紅體重增加深靜脈血栓黃褐斑西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-激素抗雄激素-安體舒通抑制二氫睪酮與受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。抑制5- 還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2 mg/(kgd)，療程為3-6 個(gè)月西安電力中心醫(yī)院皮膚科 睪酮 二氫睪酮 皮脂腺雄激素受體5- 還原酶系統(tǒng)治療-激素不良反應(yīng)：月經(jīng)不調(diào)惡心嗜睡疲勞頭昏或頭痛高鈣血癥。西安電力中心醫(yī)院皮膚科

13、系統(tǒng)治療-激素安體舒通：孕婦禁用不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀系統(tǒng)治療-激素抗雄激素-西咪替丁有弱的抗雄激素作用，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合， 但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200 mg， 每日3 次，療程為4-6 周。西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-激素糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-激素暴發(fā)性痤瘡 潑尼松20-30 mg/d，持續(xù)4-6周之后2 周內(nèi)逐漸減量，加用維A 酸口服西安電力中心醫(yī)院皮膚科系統(tǒng)治療-激素聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服

14、維A 酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重潑尼松20-30 mg/d，持續(xù)2-3 周之后6 周內(nèi)逐漸減量； 同時(shí)停用口服維A酸或減量系統(tǒng)治療-激素糖皮質(zhì)激素推薦劑量:潑尼松5 mg/d 或地塞米松0.3750.75 mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。月經(jīng)前加重的痤瘡患者月經(jīng)前10 d 開(kāi)始服用潑尼松5 mg/d 至月經(jīng)來(lái)潮為止。大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用痤瘡其他治療中藥治療中藥、針灸、耳針物理治療PDT、果酸、激光光子其他治療粉刺挑除、皮損封閉、膿腫切開(kāi)西安電力中心醫(yī)院皮膚科溫水洗臉時(shí)間提倡使用針對(duì)油性皮膚和粉刺的化妝品不

15、使用油性大及粉質(zhì)的化妝品，如凡士林勿擠壓皮膚清潔方法是否得當(dāng)？每日溫水清洗皮膚2次，外用保濕劑，禁用粉質(zhì)化妝品西安電力中心醫(yī)院皮膚科西安電力中心醫(yī)院皮膚科沒(méi)有統(tǒng)一看法減少不良飲食習(xí)慣注意飲食對(duì)藥物的影響 如鐵、鈣影響四環(huán)素類藥物吸收飲食指導(dǎo)是否合理，有無(wú)補(bǔ)充？多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油膩食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可樂(lè)、濃茶等西安電力中心醫(yī)院皮膚科應(yīng)涂布到整個(gè)顏面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出現(xiàn)，多數(shù)不需要停藥維A酸類起效慢，2-3月才有明顯效果，防止復(fù)發(fā)，維持6-12月外用藥物使用方法是否正確？囑患者皮損處局部點(diǎn)涂，盡量減少正常接觸藥物。同時(shí)告知患者如發(fā)生紅斑、脫屑癥狀減

16、少用藥次數(shù)應(yīng)涂布到整個(gè)顏面部先局部試用，輕度干燥、脫屑不需要停藥，出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)及時(shí)停藥部分患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的炎癥后色素沉著維A酸類外用藥過(guò)氧苯甲酰凝膠西安電力中心醫(yī)院皮膚科應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式2.伴有瘢痕形成的炎癥痤瘡3.對(duì)于以下治療無(wú)效的中、重度痤瘡；采取聯(lián)合療法治療3個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者4.伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）異維A酸使用時(shí)機(jī)、劑量、療程是否妥當(dāng)？密集白頭、黑頭粉刺、紅色丘疹粟粒大小異維A酸膠丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出結(jié)節(jié)、囊腫停藥西安電力中心醫(yī)院皮膚科國(guó)際、南非等指南推薦劑量0.5-1mg/(kg.d)累計(jì)劑量120-150mg/k