危重患兒早期識別醫(yī)師

1、關(guān)于危重患兒的早期識別醫(yī)師第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2急癥體征呼吸道阻塞嚴(yán)重呼吸窘迫中樞性紫紺休克體征昏迷驚厥腹瀉患兒有重度脫水的體征第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3評估氣道和呼吸道情況有呼吸道阻塞嗎？觀察和聽以確定是否有呼吸不通暢有重度呼吸窘迫嗎？患兒呼吸很吃力，動用輔助呼吸肌呼吸（表現(xiàn)為點頭）呼吸很快，很容易疲勞因呼吸窘迫而不能進(jìn)食或連貫交談第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4休克表現(xiàn)：心率快，脈弱，血壓下降皮膚：面色、皮膚蒼白和出現(xiàn)花紋，肢端涼毛細(xì)血管再充盈時間延長腦：精神及神志變化，異常興奮后出現(xiàn)情況差，嗜睡，或神志漸喪失腎：尿量減少第四

2、張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5休克血壓新生兒：60mmHg新生兒-1歲：70mmHg1-9歲：9歲：30次/min3.PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療4.動脈收縮壓50%7.少尿：尿量20ml/h，或25%50%75%4周終末期腎病(ESKD)腎功能徹底喪失3月第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月16呼吸系統(tǒng)急性上呼吸道梗阻阻斷的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往會迅速引起窒息，危及生命。阻斷的部位位于隆突以下，影響支氣管或小氣道的氣流，但不致立刻危及生命可因低氧和迷走神經(jīng)反射引起心跳停止而迅速死亡胸外氣道梗阻會產(chǎn)生吸氣性喘鳴，胸內(nèi)氣道梗

3、阻會產(chǎn)生呼氣性喘鳴。較大的病變會產(chǎn)生吸氣性和呼氣性雙相氣流梗阻，從而引起雙相（往返）喘鳴。雙相喘鳴比單相喘鳴有更緊急的臨床嚴(yán)重性第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月17呼吸系統(tǒng)嬰兒喉腔最窄部位在聲帶處，喉部病變多產(chǎn)生雙相喘鳴“犬吠樣”咳嗽高度提示聲門下腔病變，“鋼管樂樣”咳嗽常提示氣管內(nèi)異物第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月18呼吸系統(tǒng)氣胸閉合性氣胸：氣量小時可無癥狀，較大量的氣胸，肺組織受壓，可出現(xiàn)呼吸短促。呼吸困難程度與氣胸氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍的大小有關(guān)交通性氣胸：可進(jìn)可出第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月19呼吸系統(tǒng)張力性氣胸：只進(jìn)不出，

4、由于胸腔內(nèi)壓突然升高，肺組織被壓，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙，煩躁不安、紫紺、冷汗、虛脫。甚至因缺氧而發(fā)生呼吸衰竭。體查顯示氣管多移向健側(cè)，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月20神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)高壓綜合癥顱內(nèi)高壓綜合癥是常見的危急重癥之一，當(dāng)顱壓過高發(fā)生腦疝時，可引起患兒突然死亡表現(xiàn)：劇烈頭痛噴射性嘔吐：嘔吐與飲食無關(guān)，不伴惡心意識障礙迅速出現(xiàn)并加深體溫調(diào)節(jié)：高熱或過高熱。因加壓反應(yīng)，周圍血管收縮，皮膚及面色蒼白，發(fā)灰，肢端涼，發(fā)紺。直腸溫度較體表溫度顯著增高第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年

5、6月21神經(jīng)系統(tǒng)呼吸障礙肌張力改變及驚厥：錐體外系受壓迫，可使肌張力顯著增高。腦疝時肌張力降低顱骨改變血壓升高眼部改變：瞳孔改變包括雙側(cè)大小不等、忽大忽小、形態(tài)不規(guī)則，具有重要臨床意義。視乳頭水腫為慢性顱壓增高的主要癥狀，急性腦水腫時很少見，嬰幼兒更為罕見。意識障礙，瞳孔擴(kuò)大以及血壓增高伴緩脈稱Cushing三聯(lián)癥，為顱內(nèi)高壓危象，常為腦疝的前兆第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月22神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實質(zhì)出血）蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴有嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐及不同程度意識障礙。若出血量不大，意識可在幾分鐘到幾小時內(nèi)恢復(fù)，但最后仍可逐漸昏睡或譫妄。若出血嚴(yán)重，可以很快出現(xiàn)

6、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，有時可出現(xiàn)全身抽搐。頸項強(qiáng)直是很常見的體征，甚至是唯一的體征，伴有腦膜刺激征。腰椎穿刺腦脊液呈均勻的血性，但發(fā)病后立即腰穿可不會發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，要等數(shù)小時后紅細(xì)胞才到達(dá)腰部的蛛網(wǎng)膜下腔。1-3天后可由于無菌性腦膜炎而發(fā)熱，白細(xì)胞增高似與蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，因此，不要將診斷引向感染性疾病。第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月23神經(jīng)系統(tǒng)腦實質(zhì)出血起病時常伴頭痛嘔吐，昏迷較為常見。不同的出血部位伴不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：殼核-內(nèi)囊出血，“三偏征”，出血對側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺障礙和中樞性面癱。橋腦出血，初期表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即出血側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體癱瘓，后

7、迅速波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)面癱和四肢癱。腦室出血，表現(xiàn)為劇烈頭痛嘔吐，迅速進(jìn)入深昏迷，瞳孔縮小，體溫升高。小腦出血，臨床變化多樣，但走路不穩(wěn)是最常見的癥狀，常出現(xiàn)眼震顫和肢體共濟(jì)失調(diào)癥狀。第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24心血管系統(tǒng)急性暴發(fā)性心肌炎（重型心肌炎）重癥病例有心力衰竭者可出現(xiàn)浮腫、氣急、青紫、肺部濕羅音、肝腫大等。有心源性休克者則脈搏微弱、血壓下降、皮膚發(fā)花、四肢濕冷注意（舉個病例）：有的心肌炎病例以胃腸道表現(xiàn)為主，如：惡心、嘔吐、腹痛。故體查一定要仔細(xì)。第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月25心血管系統(tǒng)急性心包填塞急性心包填塞是指心包中液體急劇積聚致

8、心臟明顯受壓，心室充盈受阻及其所引起的一系列血流動力學(xué)異常，甚至發(fā)生心源性休克等，心包填塞為一急癥，往往危及患兒生命，故一旦發(fā)生需緊急作心包腔減壓處理第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月26心血管系統(tǒng)正常小兒心包腔內(nèi)有10-15ml液體，腔內(nèi)壓力與胸膜腔壓力一致。吸氣時為負(fù)壓，呼氣時為正壓癥狀與體征:患兒呈急性重病容，呼吸困難，發(fā)紺，因胃腸瘀血可有惡心嘔吐，心尖搏動消失、心音遙遠(yuǎn)、心率加快（BECK三聯(lián)征）第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月27心血管系統(tǒng)靜脈壓升高：患兒取坐位時頸外靜脈充盈是靜脈壓升高的簡易標(biāo)志?？沙霈F(xiàn)靜脈搏動，但當(dāng)頸靜脈極度充盈時，搏動反而不明顯

9、。肝頸靜脈回流征陽性，肝臟急性瘀血引起肝臟增大和壓痛。嚴(yán)重者肢體靜脈亦怒張低血壓：通常系較重的急性心包填塞的結(jié)果。表現(xiàn)焦慮、煩躁、冷汗、面色蒼白、四肢端涼、甚至休克、神志不清，很快處于瀕死狀態(tài)第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月28心血管系統(tǒng)青紫型先天性心臟病缺氧發(fā)作青紫型先天性心臟病，尤其是伴右室流出道梗阻者，如法魯四聯(lián)癥，大血管錯位伴肺動脈瓣狹窄或右室雙流出道伴肺動脈瓣狹窄，肺動脈瓣閉鎖等，常有突然缺氧發(fā)作（又稱陣發(fā)性呼吸困難），輕者為時短暫呈自限性，重者可危及生命，為先天性心臟病常見急癥之一，需積極進(jìn)行搶救。第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月29心血管系統(tǒng)法

10、氏缺氧發(fā)作常見2歲以下的嬰兒，年長兒較少見。發(fā)作最常出現(xiàn)在體循環(huán)血管阻力處于最低時，如常在晨起或喂奶后不久，啼哭及大便也可誘發(fā)。此外，貧血、體位性低血壓（如蹲踞后突然站立）、脫水、發(fā)熱等致體循環(huán)血管阻力急速下降時也可促使缺氧發(fā)作。情緒激動、酸中毒、心血管造影等可刺激右室流出道肌肉發(fā)生痙攣，引起一過性肺動脈阻塞，肺血流量突然減少，也可促使缺氧發(fā)作第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月30心血管系統(tǒng)癥狀與體征：缺氧發(fā)作開始時表現(xiàn)為呼吸加快、加深、煩躁、青紫逐漸加重，繼之呼吸減慢、心動過緩，若持續(xù)時間稍長可致神志不清、抽搐、偏癱、甚至死亡。聽診時可發(fā)現(xiàn)心臟原有的雜音變輕或消失，待發(fā)作終止

11、后，雜音又可重現(xiàn)。第三十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月31心血管系統(tǒng)緊急處理：膝胸位：發(fā)作時應(yīng)置嬰兒于膝胸位，這種體位一方面可增加小動脈的阻力，以維持體循環(huán)的壓力，減少心腔內(nèi)右向左分流，另一方面可減少腔靜脈血回流吸氧:給氧是必要的，嚴(yán)重青紫時應(yīng)經(jīng)面罩給100%濃度的氧藥物：嗎啡，可鎮(zhèn)靜（所有的心臟病病人，鎮(zhèn)靜都非常重要）及緩解右室流出道痙攣，0.10.2mg/Kg皮下注射；心得安；升壓藥；堿性藥物禁用地高辛等正性收縮性藥物，以免加重右室流出道梗阻第三十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月32消化系統(tǒng)小兒急性腹痛外科急性腹痛炎癥性，如急性闌尾炎：疼痛為持續(xù)性，由模糊到明確，由

12、輕到重，全身中毒癥狀在腹痛之后出現(xiàn)穿孔性，如消化性潰瘍穿孔：腹痛突然發(fā)生，為持續(xù)性，腹肌板狀硬，腸鳴音減弱或消失梗阻性，如腸套疊：腹痛時可聞及腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲或金屬音，可有果醬樣大便第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月33消化系統(tǒng)外科急性腹痛4. 內(nèi)出血性，如肝、脾破裂：起病急，多有外傷史，可有出血性休克，腹部移動性濁音陽性，穿刺液為血性5. 扭轉(zhuǎn)性，比較少見，如急性胃扭轉(zhuǎn)：突然疼痛頻繁干嘔左上腹可觸及緊張性包塊胃管不能插入x線腹部平片在左上腹可見兩個或一個液平面；大女孩卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)可引起左或右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，直腸指診及雙合診觸及盆腔內(nèi)圓形腫物可確診。第三十三張，PPT共

13、五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月34消化系統(tǒng)內(nèi)科急性腹痛 腹部病變所致急性腹膜炎：如急性原發(fā)性腹膜炎，多見于腎病綜合征伴腹水患兒，腹痛多在感染中毒同時出現(xiàn)，有發(fā)熱與腹膜刺激征急性實質(zhì)臟器炎癥：如急性病毒性肝炎，腹痛是由于肝炎后肝臟迅速腫大，包膜被急劇繃緊，內(nèi)臟神經(jīng)末梢感受器受刺激所致急性空腔臟器炎癥：如急性胃腸炎，腹痛因胃腸道粘膜炎癥和腸道痙攣所致第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月35消化系統(tǒng)腹部病變所致急性腹膜后臟器炎癥：如急性腎盂腎炎腹腔淋巴結(jié)炎：腹痛多在右下腹，多半有上呼吸道感染，注意與闌尾炎鑒別消化功能紊亂引起的腸痙攣：兒童時期多見，常在臍周，間歇發(fā)作第三十五張，PPT共

14、五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月36消化系統(tǒng)腹外疾病所致呼吸系統(tǒng)疾?。簝和诎l(fā)生中耳炎、扁桃體炎或僅是高熱時，往往伴腹痛，其原因尚不明了；大葉肺炎和膈胸膜炎，可引起上腹痛，為軀體神經(jīng)的牽涉痛心血管系統(tǒng)疾?。喝缂毙员┌l(fā)性心肌炎（舉例），有時可表現(xiàn)劇烈腹痛神經(jīng)原性疾病：如急性神經(jīng)根炎可引起支配區(qū)域的急性腹痛，定位明確，可出現(xiàn)局部皮膚感覺過敏和肌緊張代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒時，因嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，引起肌肉痙攣和陣發(fā)性劇烈腹痛(舉例)第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月37消化系統(tǒng)中毒性疾?。恒U中毒腹痛多發(fā)生在臍周或下腹部，呈陣發(fā)性絞痛，異常劇烈，喜按變態(tài)反應(yīng)性疾病：如腹型紫癜（1個

15、例子），蕁麻疹，過敏性休克（舉例2個）其它：如流行性胸痛（柯薩奇病毒感染），侵犯腹部肌肉，可出現(xiàn)腹痛；鐮狀細(xì)胞病的急性腹痛第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月38消化系統(tǒng)中毒性痢疾中毒性痢疾由痢疾桿菌所致，以起病急、高熱、驚厥、昏迷、嚴(yán)重者發(fā)生呼吸及/或循環(huán)衰竭為主要特征，可在小時死亡，必須早期診斷，積極治療。腸道病變并不顯著，且與病情危重程度并不平行可全年發(fā)病，細(xì)菌性痢疾流行地區(qū)夏秋季發(fā)病率最高，以高熱伴反復(fù)驚厥起病，出現(xiàn)循環(huán)及（或）呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，即可初步診斷為毒痢，可用冷鹽水灌腸（又可下降體溫），有時需反復(fù)次，始有陽性結(jié)果。最后確診依靠大便細(xì)菌培養(yǎng)。第三十八張，PPT共

16、五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月39溶血危象慢性溶血性貧血的患兒，在有急性溶血發(fā)作時稱溶血危象。在慢性溶血過程中，遇某些誘因加重紅細(xì)胞破壞，則可突然出現(xiàn)一系列明顯而嚴(yán)重的大量溶血的表現(xiàn)，如突然貧血加重、面色蒼白、全身乏力、心悸、氣短、隨后黃疸加深，肝脾較前明顯腫大，同時伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁不安，較大兒童能訴腰痛、四肢疼痛、腹痛、少尿或尿閉。血紅蛋白急劇下降、末梢血中出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、血清間接膽紅質(zhì)突然明顯增高、血管內(nèi)溶血者，尿液呈棕紅色或醬油色，尿隱血實驗和Rous實驗陽性。第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月40腎上腺危象是指各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而

17、表現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，病情兇險、進(jìn)展急劇，如不及時救治可致患兒死亡。可發(fā)生于原有腎上腺功能減退的患兒，亦可發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)功能良好的患兒。表現(xiàn)：由于引起危象的病因不同，可有各自的臨床表現(xiàn)，但有其共同的臨床表現(xiàn)，就是休克在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月41腎上腺危象病因嚴(yán)重感染：感染的病原體及毒素使腎上腺和血管內(nèi)皮細(xì)胞直接受損導(dǎo)致繼發(fā)性血管內(nèi)凝血，使腎上腺發(fā)生出血性損傷。小兒常見的流行性腦膜炎伴華弗氏綜合癥。急性腎上腺出血：新生兒由于難產(chǎn)或窒息后復(fù)蘇不當(dāng)損傷腎上腺、缺氧損害均可使雙側(cè)腎上腺出血，出血性疾病如白血病、血小板減少性紫癜；心

18、血管手術(shù)及器官移植手術(shù)中抗凝藥物使用過多亦可導(dǎo)致腎上腺出血從而出現(xiàn)危象。第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月42腎上腺危象3. 藥物使用過程中誘發(fā)腎上腺危象：長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上腺皮質(zhì)激素治療的患兒，突然中斷用藥或撤藥過快、遇到嚴(yán)重應(yīng)急情況未及時增加皮質(zhì)激素；使用甲狀腺制劑過大，使機(jī)體新陳代謝旺盛，對皮質(zhì)激素需要量驟然增加，亦可誘發(fā)危象。4. 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒、Addison病患者，遇感染、外傷、手術(shù)等情況亦可出現(xiàn)危象。第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月43糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒的患兒早期癥狀多為非特異性，雖然部分患兒

19、有三多癥狀，但兒童多不明顯。原來排尿習(xí)慣良好的兒童，若突然出現(xiàn)夜尿常是一個有意義的線索，化膿性皮膚病、女童出現(xiàn)念球菌陰道炎（2個例子）也是常見的表現(xiàn)及有價值的線索。第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月44糖尿病酮中毒在兒童期，胃腸癥狀如惡心、嘔吐、腹痛等癥狀往往很明顯，有時可類似腹部疾病，患兒可有腹肌緊張、白細(xì)胞增高而酷似闌尾炎；脫水、酸中毒常是糖尿病酮中毒患兒的突出表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有低血壓、心動過速，但皮膚干燥、溫暖、潮紅是它的特點之一（比較好看）。患兒一般都有不同程度的意識改變，輕的只表現(xiàn)為淡漠、嗜睡，重的可發(fā)展為昏睡或昏迷。（舉例個）第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月45糖尿病酮中毒中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）解讀刪去了陰離子間隙、尿糖作為診斷條件之一,腎糖閾值與腎功能相關(guān)，且與血糖對應(yīng)性差，對高糖危象的評估滯后，故本指南刪去尿糖作為DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了血糖正常性DKA（euglycemicketoacidosis），此情況見于空腹時間較長、脫水不嚴(yán)重或腎小球濾過率很高，可大量排出尿糖的患兒。鞏純秀，楊秋蘭.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）解讀J，中國實用兒科雜志，2010，25（11）：850853第四十五張，PPT共