痛風(fēng)診治進(jìn)展趙巖[001]

1、痛風(fēng)診治進(jìn)展趙巖001Dr. J Rogers1500 B. C. 血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展血尿酸: 人類（靈長類）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物高尿酸血癥血中的飽和濃度：男：416mol/L (7.0mg/dl) 女：357mol/L(6.0mg/dl)生理功能不明臨床檢測的是空腹血尿酸水平痛風(fēng) 尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征 關(guān)節(jié)：急性炎癥反應(yīng) 軟組織（如軟骨）：無炎癥反應(yīng)血尿酸急劇波動血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；血尿酸突然：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發(fā)作。 單體尿酸鈉結(jié)晶沉積 痛風(fēng)發(fā)作

2、 痛風(fēng)石 痛風(fēng)腎病 尿酸結(jié)晶沉積 腎結(jié)石和腎結(jié)石所致的梗阻性腎病和腎功不全 血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風(fēng)） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外 痛風(fēng)（1/5） 高尿酸血癥腎病 伴發(fā)疾病 高尿酸血癥的危害 尿酸水平 痛風(fēng)發(fā)病率 9.08.0 % 7.08.90.5 % 420mol/l（不能作為診斷痛風(fēng)的主要依據(jù)） 40急性痛風(fēng)患者血尿酸正常 10成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常 關(guān)節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶 1/5 CPPD有雙折射 所有的磷酸鹽有雙折射 做培養(yǎng)X線檢查 軟組

3、織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積 診 斷具備以下三項中一項者可以確診 關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石 典型的臨床表現(xiàn)Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關(guān)節(jié)液無菌生長痛風(fēng)診斷具備以下三項者亦可確診 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一）痛風(fēng)診斷的一

4、些問題多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)：尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)石，但無急性痛風(fēng)史（老年女性，有服用利尿劑或NSAIDs者）急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特點：單關(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、6-12h達(dá)到最高峰。關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的。高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，反之，一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可與感染同時存在，因此，當(dāng)懷疑存在化膿性關(guān)節(jié)炎時，即使已證實關(guān)節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，仍需行革蘭氏染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并化膿性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)對痛風(fēng)的危險因素進(jìn)行評估

5、，包括代謝綜合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史，家族史及生活習(xí)慣等。 血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治 疾病教育 控制體重：控制飲食和鍛煉（目前最為重要） 改變飲食習(xí)慣：限制“紅肉”、酗酒和高嘌呤飲食等 避免勞累、創(chuàng)傷等 藥物：噻嗪類利尿劑、CyA等 VitC （500 mg/d) 多飲水 堿化尿液痛風(fēng)患者飲食及生活方式推薦肥胖病人應(yīng)減重，達(dá)到BMI的正常范圍飲食指南保持健康的飲食習(xí)慣完全禁食限制攝入鼓勵食用戒煙嘌呤含量高的動物內(nèi)臟牛肉、羊肉、豬肉；嘌呤含量高的海鮮低脂/脫脂

6、乳制品運動高糖飲料大量天然甜果汁；糖、甜飲料及甜點；鹽，包括沙司和肉汁蔬菜多飲水過量飲酒（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻發(fā)或病情進(jìn)展期疾病控制不好時禁止飲酒）酒類（特別是白酒和啤酒） 患者依從性差 教育不夠，習(xí)慣難改，治療周期長，用藥多 降血尿酸初期增加痛風(fēng)的發(fā)作可能 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治秋水仙堿：治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，治療窗口窄0.5mg/4-6小時，總量4 mg18小時左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs：前24小時大劑量，7-10天減停皮質(zhì)激素：越來越常用，注意伴發(fā)病強(qiáng)的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素（德保松

7、） 癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物 延緩關(guān)節(jié)炎時間 引起新的發(fā)作 足夠療程 不是“治愈” 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治 糾正高尿酸血癥前開始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月 1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5% 教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿 毒 癥加重冠心病高血壓降尿酸治療指征

8、 反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石 尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病 廣泛痛風(fēng)石沉積 一般治療后仍明顯升高71血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。預(yù)防因血尿酸突然降低而誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，建議患者服用能將血尿酸維持在目標(biāo)水平的最低劑量。目標(biāo)治療：treating to target目標(biāo)值 6mg/dl (360umol/L)改善癥狀、體征的目標(biāo)值 5mg/dl (300umol/L) 促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素 笨溴馬隆、丙璜舒等 作用較弱 注意水化和堿化尿液 GRF有影響：年齡80 無腎結(jié)石 藥物相互作用：阿司匹林80mg/d 24小時尿酸排泄900mg促尿酸排泄藥物外源性尿酸

9、腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3笨溴馬隆作用部位 促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制 減少生成100mg/d，逐漸加量，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作1-4周加量100mg，可達(dá)800mg（一般300mg）消化道反應(yīng)，肝功異常藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤腎功不全時減量 皮疹：輕重不一，嚴(yán)重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類抗生素合用時（機(jī)制不清）別嘌砱醇過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、噬酸細(xì)胞血癥等非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。 促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素對于難治性痛風(fēng)或痛風(fēng)石性痛風(fēng)的患者可選擇使用Pegloticase該藥經(jīng)靜脈給藥，風(fēng)險較大，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃度療效仍不理想時，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2、規(guī)范治療無明顯改善3、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃度（XOI治療后或出現(xiàn)腎損害后）4、ULT中出現(xiàn)