外科病人代謝和營養(yǎng)治療

1、關于外科病人的代謝與營養(yǎng)治療第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物輸血技術體外循環(huán)營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護與治療麻醉技術二十世紀醫(yī)學的重要成就第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾 病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長 營養(yǎng)不良的結果醫(yī)療費用增高第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡 保持瘦肉體 維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量

2、與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 第1節(jié)外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6 糖原 提供能量，也是細胞結構的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應。大腦、神經(jīng)組織完全依賴。 蛋白質(zhì) 構成生物體重要成分，作用極其重要。參與構成各種細胞、組織、維持其生長、更新和修復，參與多種重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、構成身體組成、供給必須脂肪酸并攜

3、帶脂溶性維生素一、正常情況下的物質(zhì)代謝第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)的合成 蛋白質(zhì)的分解 （氨基酸）營養(yǎng)治療能量代謝糖原蛋白質(zhì)脂肪二、能量代謝第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪二、能量代謝第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、機體能量消耗組成、測定及計算 每日的能量消耗包括基礎能量消耗、食物的生熱效應、兼性生熱效應和活動的生熱效應?；A能量消耗在每日總能量消耗所占比例最大（60%-70%），是機體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動所消耗的能量。 測定單位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ

4、) 作用：肌肉運動、代謝反應 維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動 來源：1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%)第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來間接計算代謝率?，F(xiàn)代臨床的金標準第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7AW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年） 每天熱量需要量 1800-200

5、0 kcal基本需要量 25 kcal/kg 15%來自氨基酸 85%來自碳水化合物及脂肪非蛋白熱量(kcal)與氮量(g)之比100-150：1基礎能量消耗（BEE） 靜息能量消耗（REE）Harris-Benedict預計公式第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗性估計：輕度應激：2030kcal/天；中度應激：3040kcal/天；重度應激：4050kcal/天； 2、機體能量需要量的確定BMI30，能量攝入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量攝入為正常的70%-80%推薦能量第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月維持生存減少能量消耗 減少機體組成的分解

6、減少活動，降低基礎代謝率調(diào)節(jié)機體的能量需要三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機體代謝變化第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成 1.饑餓時機體代謝變化第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟 肝臟 胃腸 肺臟 心臟組織器官1.饑餓時機體代謝變化第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)內(nèi)分泌反應創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應腎上腺

7、素去甲腎上腺素 促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素 2.創(chuàng)傷應激狀態(tài)下機體代謝變化第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體代謝變化抗利尿激素醛固酮導致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。2.創(chuàng)傷應激狀態(tài)下機體代謝變化第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作

8、于2022年6月191.病史采集 膳食調(diào)查、病史、精神史、生理病史等。2.體格檢查 肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必須脂肪酸及維生素缺乏等體征。 一、臨床檢查第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.體重 機體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質(zhì)的總和。評估方法為： 100 實測體重標準或平時體重 體重下降和營養(yǎng)不良狀況 標準值 營養(yǎng)狀況 120% 肥胖 110%-120% 超重 90% 無營養(yǎng)不良 80%90% 輕度營養(yǎng)不良 70%79% 中度營養(yǎng)不良 0%60% 重度營養(yǎng)不良二、人體測量第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.體重指數(shù)（BMI） BMI=體重

9、（kg）/身高（） 40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 輕度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 輕度營養(yǎng)不良 16-17： 中度營養(yǎng)不良 16： 重度營養(yǎng)不良 第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.皮皺厚度與臂圍三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.握力測定 是機體營養(yǎng)狀況評價中一個良好的客觀指標。正常男性握力35kg，正常男女性握力23kg。 第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.血漿蛋白測定白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。轉(zhuǎn)

10、鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。視黃醇結合蛋白(RBP)、甲狀腺素結合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。三、生化及實驗室檢查第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.氮平衡與凈氮利用率氮平衡 =24小時攝入氮量 24小時總氮喪失量24小時總氮喪失量24小時尿內(nèi)尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能測定 營養(yǎng)不良能影響機體的細胞免疫功能。 淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞總數(shù)淋巴細胞百分率三、生化及實驗室檢查第二十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良(malnutrition)第二十七張，

11、PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月28凡一周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要的目標量時應補充腸外營養(yǎng) 適應證 營養(yǎng)不良者的術前應用 消化道瘺 急性重癥胰腺炎 短腸綜合征 腫瘤 大面積燒傷 肝腎衰竭 復雜手術后 腸道炎性疾病 嚴重感染與膿毒癥 腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition, PN）第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 優(yōu)點 主要能源物質(zhì) 供給量3-3.5g/kg

12、*d 100g/24h節(jié)省蛋白質(zhì) 來源豐富 價格低廉 監(jiān)測方便（血糖 尿糖） 缺點 滲透壓高 刺激血管壁 輸入過快致高血糖 多余糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官 （肝脂肪浸潤） 目前已不單一使用葡萄糖能源一、腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)的唯一氮源，機體合成蛋白質(zhì)底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8種EAA 8-12種NEAA 適用大多數(shù)病人 特殊型 專用于不同疾病，成分調(diào)整 六合氨基酸 腎必安 力肽腸外營養(yǎng)制劑復方氨基酸第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點 另一種重要能源 劑量為0.7-1.3g/kg*d 大豆油或紅花油為原

13、料 磷脂為乳化劑 理化穩(wěn)定 能量密度大 可經(jīng)周圍靜脈輸入 應激時氧化率不變 安全無毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 長鏈甘油三酯（LCT） 含人體必需脂肪酸(三種) 中鏈甘油三酯（MCT） 代謝快，大量致毒性 臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳劑 第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月電解質(zhì) 補充鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷 臨床常用制劑 10%氯化鈉 10%氯化鉀 10%葡萄糖酸鈣 25%硫酸鎂 磷制劑維生素 補充每日基本需要量 水溶性 脂溶性腸外營養(yǎng)制劑第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 礦物質(zhì), 微量元素包括: 鈉、氯、鉀 (電解質(zhì))

14、 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經(jīng)細胞壁的轉(zhuǎn)運. 3. 參與神經(jīng)沖動的傳導和肌纖維的興奮. 4. 構成機體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整腸外營養(yǎng)制劑第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)優(yōu)點 同時進入 各司其職 有利合成代謝 高濃度Glu被稀釋 可經(jīng)周圍靜脈輸注 單位時間脂肪乳入量減少 避免副反應 無菌配制 減少污染機會 全封閉輸注系統(tǒng)二、腸外營養(yǎng)液的配置第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳

15、劑 充分補充胰島素 肝硬化 用量1/2 六合氨基酸 中長鏈脂肪乳 尿毒癥 腎病氨基酸 嚴格限制入水量 低蛋白血癥 補蛋白特殊病人的營養(yǎng)混合液第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸外營養(yǎng)途徑選擇 1.外周靜脈貴要靜脈簡便,安全,靜脈炎,反復穿刺,流量小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，管徑細，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高 PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生。適合用量小PN支持不超過2周者第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈、頸內(nèi)

16、靜脈、股靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥適用于長期PN支持者腸外營養(yǎng)途徑選擇3.中心靜脈第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圖 A圖 B第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月技術性并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥（與中心靜脈導管的放置或留置有關） 空氣栓塞（最嚴重） 氣胸 血管損傷 神經(jīng)或 胸導管損傷等補充不足 糖代謝異常 腸外營養(yǎng)本身主要是導管性膿毒癥 臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、 高熱、感染性休克 措施 細菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)、更換輸液 觀察8h 熱仍不退 拔除導管 細菌培養(yǎng) 24h不退 應用抗生素預防嚴格無菌

17、護理五、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月骨鈣丟失和骨質(zhì)疏松堿性磷酸酶升高高鈣血癥尿鈣排出增加四肢關節(jié)疼痛甚至骨折代謝性骨病第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月44定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚

18、然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： 第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月EN營養(yǎng)全面符合生理安全抗原性弱價格低易于消化吸收 EN的優(yōu)點第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月成分 碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪或其分解產(chǎn)物 電解質(zhì) 維生素 微量元素 粉劑和溶液 分類 1.以整蛋白為主的制劑 (適用于胃腸道功能正常者) 2.以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸） 為主的制劑 (適用于胃腸道消化 吸收功能不良者)一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第四十七張，PPT共五

19、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月非要素型制劑 以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適用于胃腸道功能較好的。要素型制劑 氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，不需消化，直接吸收殘渣少，適用于部分胃腸道功能受損的。組件型制劑 以某種營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行強化補充疾病專用型制劑 根據(jù)不同疾病特征設計的針對特殊病人的專用制劑 一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月配 方主要營養(yǎng)物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、

20、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？ 腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方 高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方 需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方重癥病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)制劑的選擇無是否否有否是是是是否否否是第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術二