2022年職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)文書(shū)

1、省衛(wèi)生廳關(guān)于貫徹落實(shí)江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法的通知各市衛(wèi)生局，昆山、泰興、沭陽(yáng)縣（市）衛(wèi)生局，廳各直屬單位 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，各市疾病預(yù)防控制中心，省衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會(huì)食衛(wèi)處承明華省衛(wèi)生廳關(guān)于貫徹落實(shí)江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法的通知蘇衛(wèi)監(jiān)督201333號(hào)各市衛(wèi)生局，昆山、泰興、沭陽(yáng)縣（市）衛(wèi)生局，廳各直屬單位：江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)辦法）已于2013年9月9日頒布，并于今年10月10日起實(shí)施。現(xiàn)就貫徹落實(shí)辦法，進(jìn)一步做好我省職業(yè)病診斷與鑒定工作通知如下：一、全面了解，充分認(rèn)識(shí)貫徹落實(shí)辦法的重要意義職業(yè)病防治工作關(guān)系到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，關(guān)系到勞動(dòng)者生命安全和健康

2、權(quán)益。辦法認(rèn)真貫徹新修訂的職業(yè)病防治法和職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法有關(guān)要求，簡(jiǎn)化了職業(yè)病診斷與鑒定工作程序，擴(kuò)大了勞動(dòng)者選擇職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的范圍，完善了部門(mén)協(xié)調(diào)配合機(jī)制，更加有利于勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)病診斷與鑒定。各地要充分認(rèn)識(shí)到貫徹落實(shí)辦法的重要性，積極組織轄區(qū)內(nèi)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)、鑒定辦事機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確把握職業(yè)病診斷、鑒定工作的各項(xiàng)規(guī)定和要求，確保本地區(qū)的職業(yè)病診斷、鑒定工作的科學(xué)、公正、及時(shí)和便民。同時(shí)，要向公眾、用人單位和勞動(dòng)者積極宣傳職業(yè)病防治法、職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和辦法，為辦法的貫徹實(shí)施營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。職業(yè)病診斷與鑒定是兼具

3、政策性和技術(shù)性的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是接診職業(yè)病患者的第一道關(guān)口，各地要督促各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的特殊性，有效掌握職業(yè)病診斷工作的政策規(guī)定，一方面要幫助勞動(dòng)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)病隱患并作有效處理；另一方面要進(jìn)一步規(guī)范職業(yè)病診斷和報(bào)告，指導(dǎo)存在職業(yè)病隱患的就診者按辦法第五條要求到有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，指導(dǎo)對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的勞動(dòng)者或用人單位按辦法第二十七條提起職業(yè)病鑒定的申請(qǐng)。二、規(guī)范管理，切實(shí)提高職業(yè)病診斷與鑒定工作質(zhì)量各地衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)與當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管、人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)的溝通與協(xié)調(diào)，根據(jù)職業(yè)病防治法建立健全職業(yè)病診斷、鑒定過(guò)程中涉及到的勞動(dòng)人

4、事?tīng)?zhēng)議仲裁、督促用人單位落實(shí)職業(yè)病診斷與鑒定自身責(zé)任、維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益等部門(mén)協(xié)作機(jī)制，各職業(yè)病診斷、鑒定機(jī)構(gòu)要按規(guī)定要求積極支持配合有關(guān)部門(mén)的工作。根據(jù)各地推薦，我廳成立的江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)（見(jiàn)附件1），將加強(qiáng)對(duì)全省職業(yè)病診斷與鑒定工作的技術(shù)指導(dǎo)作用。近期，省衛(wèi)生廳將組織對(duì)辦法進(jìn)行宣傳貫徹，委托省疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)全省職業(yè)病診斷、鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T的培訓(xùn)和考核，委托省衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會(huì)組織對(duì)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的宣貫培訓(xùn)。各地職業(yè)病診斷、鑒定辦事機(jī)構(gòu)要牢固樹(shù)立法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)，按照辦法要求進(jìn)一步規(guī)范職業(yè)病診斷與鑒定管理，梳理和完善工作程序，公開(kāi)辦

5、事程序和要求，強(qiáng)化規(guī)范管理，依法開(kāi)展職業(yè)病診斷與鑒定工作。有資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)要及時(shí)接診要求職業(yè)病診斷的勞動(dòng)者，依照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求提供職業(yè)病診斷服務(wù)。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)要依法履行職責(zé)，規(guī)范工作流程，按規(guī)定受理職業(yè)病鑒定申請(qǐng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省明確的各項(xiàng)工作制度，積極協(xié)調(diào)當(dāng)事各方，認(rèn)真組織開(kāi)展職業(yè)病鑒定工作。各地要從進(jìn)一步提高職業(yè)病診斷與鑒定工作質(zhì)量的角度，組織開(kāi)展形式多樣的宣貫和培訓(xùn)工作，確保從事職業(yè)衛(wèi)生健康體檢、職業(yè)病診斷與鑒定崗位的工作人員全面掌握職業(yè)病防治法律和辦法的各項(xiàng)要求，要將職業(yè)病診斷與鑒定的法規(guī)政策知識(shí)作為醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)基本內(nèi)容，并納入全科醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和繼續(xù)教

6、育。 三、結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病診斷與鑒定能力建設(shè)近年來(lái)，省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病診斷與鑒定管理工作的通知(衛(wèi)監(jiān)督發(fā)200982號(hào))、衛(wèi)生部關(guān)于切實(shí)履行職責(zé) 進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病防治工作的通知(衛(wèi)監(jiān)督發(fā)201120號(hào))等，先后就加強(qiáng)全省職業(yè)病防治、規(guī)劃職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)建設(shè)和強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審批管理等工作作出部署。全省各地認(rèn)真貫徹落實(shí)，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)能力顯著提升。但是，各地職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理仍存在地區(qū)不平衡、能力不均衡、項(xiàng)目不匹配等問(wèn)題，各地要以黨的群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)為指導(dǎo)，以貫徹落實(shí)辦法為契機(jī)，以維護(hù)勞動(dòng)者健康權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、設(shè)施配

7、備、人才培養(yǎng)和技術(shù)貯備等方面加大投入、統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、特別是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)需求。根據(jù)國(guó)家和我省職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃要求，各地要進(jìn)一步加強(qiáng)本地區(qū)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的建設(shè)，到2015年底前，各設(shè)區(qū)的市在全市范圍內(nèi)設(shè)立的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)必須具備所有類(lèi)別的職業(yè)病診斷資質(zhì)和能力，職業(yè)病危害嚴(yán)重的縣（市、區(qū)）也應(yīng)設(shè)置與有關(guān)職業(yè)病危害種類(lèi)相適應(yīng)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)并取得相應(yīng)資質(zhì)。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)情況將納入省對(duì)各地公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)考核的范圍。 四、強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)查職業(yè)病診斷鑒定的違法違規(guī)行為職業(yè)病診斷鑒定涉及到政府公信力和衛(wèi)生行業(yè)形象，受到勞動(dòng)者和用

8、人單位的廣泛關(guān)注。各地衛(wèi)生行政部門(mén)要根據(jù)職業(yè)病防治法、職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和本辦法，制定本地區(qū)的職業(yè)病診斷、鑒定辦事機(jī)構(gòu)年度檢查計(jì)劃，加大對(duì)職業(yè)病診斷、鑒定辦事機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律法規(guī)執(zhí)行、規(guī)章制度建立、職責(zé)落實(shí)和職業(yè)病報(bào)告等情況的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。省衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)對(duì)全省職業(yè)病診斷、鑒定辦事機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。對(duì)存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自從事職業(yè)病診斷的、超范圍從事職業(yè)病診斷的、出具虛假證明文件的、未按規(guī)定程序開(kāi)展職業(yè)病診斷與鑒定工作等情形的，在依法依規(guī)作出行政處罰的同時(shí)，還要追究有關(guān)單位責(zé)任人的責(zé)任。為更好地貫徹落實(shí)職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和辦法的要求，省衛(wèi)生廳組織制定了職業(yè)病

9、診斷與鑒定相關(guān)配套表格格式（見(jiàn)附件2，電子版可在省衛(wèi)生廳網(wǎng)站主頁(yè)的資料下載欄下載），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。 附件：1、江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)成員名單2、江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)文書(shū) 江蘇省衛(wèi)生廳 2013年9月23日 附件1江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)成員名單主 任： 朱寶立 江蘇省疾病預(yù)防控制中心副主任： 張恒東 江蘇省疾病預(yù)防控制中心王金敖 江蘇省衛(wèi)生監(jiān)督所秘 書(shū)： 丁幫梅 江蘇省疾病預(yù)防控制中心白 瑩 江蘇省疾病預(yù)防控制中心成 員： 朱寶立 江蘇省疾病預(yù)防控制中心 張恒東 江蘇省疾病預(yù)防控制中心王金敖 江蘇省衛(wèi)生監(jiān)督所 余寧樂(lè) 江蘇省疾病預(yù)防控制中心 丁幫梅

10、江蘇省疾病預(yù)防控制中心 白 瑩 江蘇省疾病預(yù)防控制中心 張勁松 江蘇省人民醫(yī)院 謝國(guó)祥 南京市疾病預(yù)防控制中心 宋海燕 南京市職業(yè)病防治院 秦 宏 無(wú)錫市疾病預(yù)防控制中心 繆榮明 無(wú)錫市職業(yè)病防治醫(yī)院 田質(zhì)光 徐州市職業(yè)病醫(yī)院 許繼民 徐州市疾病預(yù)防控制中心 吉俊敏 常州市疾病預(yù)防控制中心 毛 潔 蘇州市疾病預(yù)防控制中心 劉 杰 蘇州市第五人民醫(yī)院 張佩武 南通市衛(wèi)生監(jiān)督所 謝玖如 連云港市衛(wèi)生監(jiān)督所 駱功成 淮安市疾病預(yù)防控制中心 徐 鋒 鹽城市疾病預(yù)防控制中心 程金霞 揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心 姜方平 鎮(zhèn)江市疾病預(yù)防控制中心 胡金妹 泰州市疾病預(yù)防控制中心 周新亞 宿遷市疾病預(yù)防控制中心 附

11、件2：江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)文書(shū)附表1 職業(yè)病診斷就診登記表附表2 關(guān)于提供職業(yè)病診斷有關(guān)材料的函附表3 關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開(kāi)展職業(yè)病診斷有關(guān)工作的函附表4 職業(yè)病診斷/鑒定資料補(bǔ)正通知書(shū)附表5 關(guān)于對(duì)用人單位提交資料確認(rèn)通知單附表6 申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁建議書(shū)附表7 職業(yè)病診斷/鑒定中止通知書(shū)附表8 職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表附表9 職業(yè)病診斷延期通知書(shū)附表10職業(yè)病診斷記錄附表11診斷醫(yī)師或?qū)＜一乇苌暾?qǐng)書(shū)附表12職業(yè)病診斷證明書(shū)附表13簽收通知書(shū)附件14簽收單附表15職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū)附表16職業(yè)病鑒定書(shū)附表17關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的通知書(shū)附表18關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的函附表19關(guān)于提請(qǐng)協(xié)

12、助開(kāi)展職業(yè)病鑒定有關(guān)工作的函附表20職業(yè)病鑒定受理通知書(shū)附表21職業(yè)病鑒定抽取專(zhuān)家通知書(shū)附表22職業(yè)病鑒定專(zhuān)家抽取記錄附表23鑒定專(zhuān)家審閱資料意見(jiàn)反饋書(shū)附表24職業(yè)病鑒定醫(yī)學(xué)檢查通知書(shū)附表25職業(yè)病鑒定會(huì)通知書(shū)附表26職業(yè)病鑒定會(huì)專(zhuān)家通知書(shū)附表27職業(yè)病鑒定陳述及詢(xún)問(wèn)記錄附表28職業(yè)病鑒定專(zhuān)家討論記錄附表29簽收通知書(shū)附表30簽收單附表1：職業(yè)病診斷就診登記表編號(hào)：勞動(dòng)者姓名性別聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼聯(lián)系地址郵政編碼用人單位單位聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)單位地址郵政編碼勞動(dòng)者既往病史提起診斷的職業(yè)病種類(lèi)塵肺 職業(yè)性皮膚病 職業(yè)性放射性疾病 職業(yè)性眼病 職業(yè)中毒 職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致職業(yè)病 職業(yè)性

13、腫瘤 生物因素所致職業(yè)病 其他職業(yè)病 勞動(dòng)者職業(yè)史（不夠填寫(xiě)可附頁(yè)）起止時(shí)間工作單位工種/崗位接觸的危害因素名稱(chēng) 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月勞動(dòng)者提供的資料：勞動(dòng)關(guān)系證明材料；勞動(dòng)者的身份證復(fù)印件；職業(yè)病診斷資料 。本人申明沒(méi)有同時(shí)在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，本人提供的所有資料是真實(shí)的，如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。當(dāng)事人：（簽章）日期： 年 月 日代理人姓名 代理當(dāng)事人勞動(dòng)者（ ）身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)用人單位（ ）代理人簽名： 日期： 年 月 日注：1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)。2.委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書(shū)和代理人

14、身份證復(fù)印件, 并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)。3.當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請(qǐng)自留備份。4.提起診斷的職業(yè)病種類(lèi)根據(jù)職業(yè)病目錄隨時(shí)調(diào)整。附表2：關(guān)于提供職業(yè)病診斷有關(guān)材料的函 編號(hào)： （用人單位）：你單位 （先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，我單位已接受。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷工作需要，請(qǐng)你單位在十個(gè)工作日內(nèi)提供以下資料（打“”部分）： 1.勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史。 （ ）2.工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果。 （ ） 3.勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果（如系粉塵接觸者，應(yīng)提供相隔6個(gè)月以上合格的高仟伏胸片至少二張）。 （ ） 4.個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案（限于

15、接觸職業(yè)性放射性危害的勞動(dòng)者）。( )5.與診斷有關(guān)的其他資料（ ）。 （ ）如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如果你單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料，將依法承擔(dān)不利后果。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話(huà)： ；傳真： 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日抄送：（用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、勞動(dòng)者）。附表3：關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開(kāi)展職業(yè)病診斷有關(guān)工作的函 編號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：貴局轄區(qū)內(nèi) （單位） （先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，我單位已接受，具體見(jiàn)附件1。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷工作需要，請(qǐng)貴局協(xié)助

16、完成以下工作（打“”部分），具體見(jiàn)附件2： 1.督促用人單位提供職業(yè)病診斷有關(guān)資料。 （ ）2.提供用人單位自 （起始日期）的日常監(jiān)督檢查信息。（ ） 3.請(qǐng)依法組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并請(qǐng)及時(shí)反饋工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況。 （ ）4.勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)異議作出判定。 （ ）5.勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無(wú)用人單位提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定。 （ ） 如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如遇特殊情況不能按時(shí)完成相應(yīng)工作，請(qǐng)函復(fù)我單位。附件：1.用人單位

17、提供職業(yè)病診斷有關(guān)資料復(fù)印件。 2.需要提請(qǐng)解決問(wèn)題的具體內(nèi)容。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系人： ； 聯(lián)系電話(huà)： ；傳真： 。機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日抄送：（用人單位、勞動(dòng)者）。附表4：職業(yè)病診斷/鑒定資料補(bǔ)正通知書(shū) 編號(hào)：_（用人單位）： 本機(jī)構(gòu)于_年_月_日收到關(guān)于_（勞動(dòng)者）的職業(yè)病診斷/鑒定資料，經(jīng)審核，認(rèn)為因_，不符合中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣?shū)之日起十個(gè)工作日內(nèi)將上述資料一次性予以補(bǔ)正。 無(wú)正當(dāng)理由逾期未按要求補(bǔ)充資料的、視為放棄補(bǔ)充資料，承擔(dān)不利后果。 特此通知。 機(jī)構(gòu)地址： ；郵

18、政編碼： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話(huà)： ；傳真： 。 機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日附表5：關(guān)于對(duì)用人單位提交資料確認(rèn)通知書(shū) 編號(hào)： （先生/女士）： 年 月 日本機(jī)構(gòu)收到 單位提供的資料如下（打“”者為提供的資料）：1勞動(dòng)者的職業(yè)史和職業(yè)病危害因素接觸史。 （）2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果。 （）3其他資料（ ）。（）請(qǐng)你在十個(gè)工作日內(nèi)來(lái)本機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位提供的資料進(jìn)行確認(rèn)。無(wú)正當(dāng)理由在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未來(lái)本機(jī)構(gòu)確認(rèn)的，視同無(wú)異議。特此通知。機(jī)構(gòu)地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話(huà)： ；傳真： 。機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日注：本通知書(shū)一式二份，一份留存，一份交勞動(dòng)者。附表6：申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁建議書(shū)編號(hào)： （

19、先生/女士）：根據(jù) 年 月 日你對(duì)如下資料有異議（打“”者為有異議的資料）：1 無(wú)勞動(dòng)關(guān)系證明或雙方對(duì)勞動(dòng)關(guān)系有異議。 （）2. 勞動(dòng)者在崗時(shí)間。 （）3 勞動(dòng)者的崗位。 （）4. 勞動(dòng)者的工種。 （）請(qǐng)你在收到本機(jī)構(gòu)的建議書(shū)后，依法向用人單位所在地的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并向本機(jī)構(gòu)提交仲裁結(jié)果。在此之前職業(yè)病診斷/鑒定中止。特此通知。機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日抄送：用人單位。注：本通知書(shū)一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表7：職業(yè)病診斷/鑒定中止通知書(shū)編號(hào)： （先生/女士）：由于(打“”部分)：（1）你對(duì)用人單位提供的職業(yè)病危害因素檢測(cè)資料等有異議。 ( )（2）用

20、人單位解散/破產(chǎn)而無(wú)用人單位提供診斷/鑒定所需資料。 （ ）（3）用人單位未提交職業(yè)病診斷/鑒定費(fèi)用。 （ ）（4）申請(qǐng)方當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由，未來(lái)鑒定辦事機(jī)構(gòu)抽取職業(yè)病鑒定專(zhuān)家。 （ ）按照中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定（打“”部分）： 本機(jī)構(gòu)已提請(qǐng)用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行調(diào)查，在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出調(diào)查結(jié)論或判定之前，職業(yè)病診斷/鑒定中止。 （ ）用人單位提交職業(yè)病診斷/鑒定費(fèi)用之前，職業(yè)病診斷/鑒定中止。 （ ）申請(qǐng)方當(dāng)事人抽取職業(yè)病鑒定專(zhuān)家之前，職業(yè)病鑒定中止。（ ） 特此通知。 機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日抄

21、送： 用人單位 。注：本通知書(shū)一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表8：職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表（第一頁(yè)） 編號(hào)： 調(diào)查日期： 。 1、用人單位基本情況單位名稱(chēng)： ， 單位地址： ， 聯(lián)系人： ， 電話(huà)： ，主要產(chǎn)品： 職工人數(shù)： ，勞動(dòng)者同崗位人數(shù)： 。2、用人單位概況（由企業(yè)提供）3、生產(chǎn)工藝流程圖（由企業(yè)提供，重點(diǎn)描述勞動(dòng)者崗位）4、勞動(dòng)者職業(yè)病危害因素接觸情況起止時(shí)間車(chē)間（部門(mén)）工段/崗位有害物質(zhì)名稱(chēng)每周班次每班接觸時(shí)間備注（第二頁(yè)）5、勞動(dòng)者所在車(chē)間（或崗位）主要原輔材料、產(chǎn)品使用和生產(chǎn)情況起止時(shí)間車(chē)間（或崗位）原輔料、產(chǎn)品名稱(chēng)日使用（生產(chǎn)）量全年使用（或產(chǎn)）量備

22、注6.勞動(dòng)者使用的主要生產(chǎn)設(shè)備情況序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備規(guī)格數(shù)量備注7勞動(dòng)者所在崗位防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品情況目前使用的防護(hù)設(shè)備或設(shè)施及運(yùn)轉(zhuǎn)情況：序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格數(shù)量運(yùn)轉(zhuǎn)情況備注個(gè)人防護(hù)用品使用情況 （防護(hù)用品如：安全帽、工作服、安全鞋、防護(hù)手套、防塵口罩、護(hù)目鏡、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）8. 同崗位勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查情況調(diào)查人員簽名：用人單位代表簽名：勞動(dòng)者簽名：陪同調(diào)查人員簽名： 年 月 日附表9：職業(yè)病診斷延期通知書(shū)編號(hào)： 本機(jī)構(gòu)于 年 月 日正式接受 （用人單位/勞動(dòng)者）關(guān)于 （勞動(dòng)者）的職業(yè)病診斷，由于 ，本次職業(yè)病診斷需延期進(jìn)行，經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，期限延長(zhǎng) 日。特此通知。機(jī)構(gòu)(公章

23、)年 月 日注：本通知書(shū)一式三份，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者，一份留存。附表10：職業(yè)病診斷討論記錄編號(hào)：第 頁(yè) 共 頁(yè)被診斷人姓名：診斷事項(xiàng)：參加診斷人員：診斷時(shí)間_年_月_日診斷地點(diǎn)： 記錄人：一、診斷醫(yī)師個(gè)人意見(jiàn)二、綜合分析 三、表決情況四、依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷結(jié)論六、對(duì)診斷結(jié)論的不同意見(jiàn)簽名：注：1.本記錄任何一項(xiàng)不夠填寫(xiě)，均可附頁(yè)。 2.本記錄由機(jī)構(gòu)留存。附表11：診斷醫(yī)師/鑒定專(zhuān)家回避申請(qǐng)書(shū) （機(jī)構(gòu)）： 本人因 原因，不符合中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，不能參與 （勞動(dòng)者）的診斷/鑒定工作。特此申請(qǐng)回避。

24、申請(qǐng)人（簽名）： 年 月 日附表12：職業(yè)病診斷證明書(shū) 編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼用人單位名稱(chēng)職業(yè)病危害接觸史診斷結(jié)論：處理意見(jiàn)： 診斷醫(yī)師： 診斷機(jī)構(gòu)：（簽名） （公章） 年 月 日 年 月 日注：1.如對(duì)本診斷結(jié)論有異議，可以在接到本證明書(shū)三十日內(nèi)向江蘇省 市衛(wèi)生局申請(qǐng)?jiān)O(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病鑒定。 2.診斷為職業(yè)病的，必要時(shí)可以抄送所在地社保部門(mén)和工會(huì)組織。附表13：職業(yè)病診斷證明書(shū)簽收通知書(shū) （勞動(dòng)者/用人單位）：按照中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，本機(jī)構(gòu)對(duì) (勞動(dòng)者)的職業(yè)病診斷工作已經(jīng)結(jié)束，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣?shū)之日起五個(gè)工作

25、日內(nèi)來(lái)本機(jī)構(gòu)取職業(yè)病診斷證明書(shū)。當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，從簽收之日起三十日內(nèi)，向本機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)鑒定。用人單位或委托人取職業(yè)病診斷證明書(shū)時(shí)帶單位介紹信（委托協(xié)議書(shū)）和簽收人身份證復(fù)印件。勞動(dòng)者或委托人帶簽收人身份證復(fù)印件和書(shū)面委托書(shū)。雙方當(dāng)事人如果委托一方收取有關(guān)文書(shū)，應(yīng)提供書(shū)面委托書(shū)和身份證復(fù)印件。特此通知。 機(jī)構(gòu)地址： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話(huà)： 。機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日 注：本通知書(shū)一式三份，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者，一份留存。附表14：職業(yè)病診斷證明書(shū)簽收單文書(shū)編號(hào)：發(fā)送機(jī)構(gòu)： 發(fā)送人（簽名）： 簽收人（簽名）：年 月 日 年 月 日注：注：本簽收單一式

26、二份，一份留存，一份交簽收人。 附表15：職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)方：勞動(dòng)者姓名性別出生年月身份證號(hào)碼勞動(dòng)者地址郵編電話(huà)照片用人單位名稱(chēng)聯(lián)系人地址電話(huà)機(jī)構(gòu)代碼郵編申請(qǐng)鑒定事由隨附材料 其他需要說(shuō)明的情況承諾聲明如實(shí)提供職業(yè)病鑒定所需各項(xiàng)資料,若提供虛假資料,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：年 月 日注：1.申請(qǐng)市級(jí)職業(yè)病鑒定當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病診斷證明書(shū)復(fù)印件。2.申請(qǐng)省級(jí)職業(yè)病鑒定時(shí)當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病診斷證明書(shū)和職業(yè)病鑒定書(shū)復(fù)印件。附表16：職業(yè)病鑒定書(shū) 編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)碼用人單位名稱(chēng)職業(yè)病危害接觸史申請(qǐng)鑒定主要理由：鑒定依據(jù)：鑒定結(jié)論： 職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì) （公章） 年 月

27、日注：1.根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，如對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病鑒定結(jié)論有異議，可以在接到職業(yè)病鑒定書(shū)十五日內(nèi)向江蘇省衛(wèi)生廳申請(qǐng)省級(jí)職業(yè)病鑒定。2.省級(jí)職業(yè)病鑒定結(jié)論為最終鑒定。 附表17：關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的通知書(shū) 編號(hào)： （診斷/鑒定機(jī)構(gòu)）：本鑒定辦事機(jī)構(gòu)已于 年 月 日收到關(guān)于 （勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)，根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法和職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法的規(guī)定，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣?shū)之日起十五日內(nèi)，向本機(jī)構(gòu)如實(shí)提供以下資料，務(wù)請(qǐng)協(xié)助。 職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ； 郵編： ，聯(lián)系電話(huà)： ，聯(lián)系人： 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日附：請(qǐng)?zhí)峁┮韵掠嘘P(guān)資料并加蓋機(jī)構(gòu)公章： 勞動(dòng)者職

28、業(yè)病診斷資料復(fù)印件； 勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定資料復(fù)印件； 勞動(dòng)者對(duì)用人單位提交診斷資料確認(rèn)結(jié)果； 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的，提供現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料和調(diào)查結(jié)果； 進(jìn)行勞動(dòng)仲裁的，提交勞動(dòng)仲裁結(jié)論； 職業(yè)病診斷討論記錄； 職業(yè)病鑒定專(zhuān)家討論記錄； 與勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定有關(guān)的其他資料。抄送：（勞動(dòng)者，用人單位）。附表18 ：關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的函 編號(hào)： （勞動(dòng)者/用人單位）： （勞動(dòng)者/用人單位）要求對(duì) （先生/女士）進(jìn)行職業(yè)病鑒定，我單位已接受。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病鑒定工作需要，請(qǐng)?jiān)谑迦諆?nèi)補(bǔ)充提供以下資料（打“”部分）： 1. 。 （ ）2. 。 （ ） 3. 。 （ ） 如果提供的

29、材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如果在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料，將依法承擔(dān)不利后果。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話(huà)： ；傳真： 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日抄送：（用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、另一方當(dāng)事人）。附表19 ：關(guān)于提請(qǐng)協(xié)助開(kāi)展職業(yè)病鑒定有關(guān)工作的函 編號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：貴局轄區(qū)內(nèi) （單位） （先生/女士）要求進(jìn)行職業(yè)病鑒定，我單位已接受，具體見(jiàn)附件1。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病鑒定工作需要，請(qǐng)貴局協(xié)助完成以下工作（打“”部分），具體見(jiàn)附件2： 1.督促用人單位補(bǔ)充提供職業(yè)病鑒定有

30、關(guān)資料。 （ ）2.勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)異議作出判定。 （ ）3.因勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無(wú)用人單位提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定。 （ ） 如果提供的材料是復(fù)印件，請(qǐng)注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如遇特殊情況不能按時(shí)完成相應(yīng)工作，請(qǐng)函復(fù)我單位。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ；郵政編碼： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話(huà)： ；傳真： 。 附件1：當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定資料的復(fù)印件。 附件2：需要提請(qǐng)協(xié)助解決問(wèn)題的具體內(nèi)容。機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日抄送：（用人單位、勞動(dòng)者）。附表20：職業(yè)

31、病鑒定受理通知書(shū)編號(hào)：_： 本機(jī)構(gòu)于_年_月_日收到 （勞動(dòng)者/用人單位）關(guān)于_（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū)及所附資料，經(jīng)審核，認(rèn)為符合中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，決定予以受理。 特此通知。 機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日注：本通知書(shū)一式三份，一份留存，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表21： 職業(yè)病鑒定抽取專(zhuān)家通知書(shū) 編號(hào)：_：本鑒定辦事機(jī)構(gòu)于_年_月_日受理了_（勞動(dòng)者/用人單位）提交的關(guān)于_（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)。根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)

32、定，申請(qǐng)人于 年 月 日 時(shí)到 抽取職業(yè)病鑒定委員會(huì)專(zhuān)家。請(qǐng)非申請(qǐng)方出席見(jiàn)證抽取專(zhuān)家的過(guò)程，申請(qǐng)人如無(wú)法出席，可以書(shū)面委托他人參加。如申請(qǐng)方無(wú)正當(dāng)理由缺席的，視為放棄，鑒定將自行終止。 職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：_； 聯(lián)系人_；聯(lián)系電話(huà)_ 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日 注：本通知書(shū)一式三份，一份留存，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者附表22：職業(yè)病鑒定專(zhuān)家抽取記錄 編號(hào)：根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，關(guān)于_（勞動(dòng)者）的職業(yè)病鑒定委員會(huì)專(zhuān)家人選，在本機(jī)構(gòu)主持下，于_年_月_日，經(jīng)申請(qǐng)人隨機(jī)抽取產(chǎn)生。本次職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)正

33、式委員及候補(bǔ)委員由下列專(zhuān)家（用代碼表示）組成。本次抽取專(zhuān)家之前已經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)回避情況（請(qǐng)打“”并作說(shuō)明）：無(wú) 有 、 、 。各方隨機(jī)抽取專(zhuān)家代碼記錄專(zhuān)業(yè)分類(lèi)抽取專(zhuān)家編號(hào)合計(jì)職業(yè)病臨床正式委員候補(bǔ)委員職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)正式委員候補(bǔ)委員合計(jì)表格記錄內(nèi)容，已經(jīng)申請(qǐng)人和本鑒定辦事機(jī)構(gòu)共同核對(duì)無(wú)誤。申請(qǐng)者或委托人（簽名）： 鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)手人（簽名）：非申請(qǐng)方當(dāng)事人（簽名）：注：1.鑒定專(zhuān)家組中，職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家1-2名，職業(yè)病臨床專(zhuān)家占3-5名。2.專(zhuān)家代碼即為專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家編號(hào)。3.本記錄由雙方當(dāng)事人核對(duì)后簽字確認(rèn)。4本記錄由機(jī)構(gòu)留存。附表23：鑒定專(zhuān)家審閱資料意見(jiàn)反饋書(shū)編號(hào)：被鑒定者姓名： 1.是否需要進(jìn)行

34、工作場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查？是( ) 否( ) 擬調(diào)查內(nèi)容 。 理由 。2.是否需要臨床醫(yī)學(xué)檢查？是( ) 否( ) 擬檢查項(xiàng)目 。 理由 。3.其它需要補(bǔ)充的資料 。專(zhuān)家簽名： 日期：注：如不夠填寫(xiě)，可以附頁(yè)附表24：職業(yè)病鑒定醫(yī)學(xué)檢查通知書(shū)編號(hào)： （勞動(dòng)者）：根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，按照本職業(yè)病鑒定委員會(huì)專(zhuān)家組的要求，請(qǐng)你在收到通知后十五日內(nèi)，在用人單位代表的陪同下，到 醫(yī)院做下列項(xiàng)目醫(yī)學(xué)檢查，檢查結(jié)果經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后提交本機(jī)構(gòu)。檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。無(wú)特殊原因而逾期未完成檢查的，視為自動(dòng)放棄。特此通知。檢查項(xiàng)目：

35、1. ；2. ； 3. 。職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ； 聯(lián)系人_； 聯(lián)系電話(huà)_ 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日抄送：（用人單位）。注：本通知書(shū)一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。附表25：職業(yè)病鑒定會(huì)通知書(shū)（第一頁(yè)）編號(hào)：_（勞動(dòng)者/用人單位）：根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)相關(guān)規(guī)定，本機(jī)構(gòu)定于_年_月_日_時(shí)，召開(kāi) _（勞動(dòng)者）職業(yè)病鑒定會(huì)，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)參加。鑒定會(huì)地點(diǎn)：_；地址： ； 聯(lián)系人： ； 聯(lián)系電話(huà)： 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日 注：本通知書(shū)一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者。職業(yè)病鑒定會(huì)議注意事項(xiàng)（第二頁(yè)） 1.勞動(dòng)者攜帶本人身份證（受委托人請(qǐng)攜帶委托書(shū)和身份證）。2.請(qǐng)用人單位代表攜帶單位介紹信和委托書(shū)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，允許參加鑒定會(huì)的被鑒定者及