血液透析的血管通路-PPT課件

1、血液透析的血管通路xxx人民醫(yī)院腎內(nèi)科xxx概 述 腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。 通過血管通路，經(jīng)過透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，透析患者為建立血管通路和治療血管通路的并發(fā)癥，需花費(fèi)1/4的住院時(shí)間和大量的經(jīng)費(fèi)，而對(duì)于患糖尿病、脈管炎、血管硬化性疾病及老年人等血管條件差者將花費(fèi)更多。因此，建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路，是順利進(jìn)行血透的基本保證。 歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929

2、年Forssman對(duì)急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測(cè)CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報(bào)告IJV理想的血透通路具有充分的血流速，可以達(dá)到理想透析量。手術(shù)方法盡可能簡(jiǎn)單，成功率高，使用壽命長(zhǎng)。危險(xiǎn)性小，并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低（感染、狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤和肢體末端缺血等）。盡量不限制病人的活動(dòng)。目前的各種通路中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較接近以上條件。一般根據(jù)病人血透的需要分為長(zhǎng)久性血管通路 臨時(shí)性血管通路 外瘺既可作為臨時(shí)性血管通路，也可作為永久性血管通路。但目前已不再運(yùn)用。 血管通路的類型長(zhǎng)久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）

3、所謂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺即采用手術(shù)將動(dòng)脈和靜脈永久性的連接后，靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，可耐受穿刺針的反復(fù)穿刺。是一安全，且能提供維持性血透患者長(zhǎng)期使用的永久性血管通路。 1966年，第一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被建立，即將橈動(dòng)脈與頭靜脈在皮下吻合，又稱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。 其優(yōu)勢(shì)在于：（1）位置表淺，容易暴露；（2）動(dòng)脈與靜脈距離近，易吻合，且無張力，同時(shí)頭靜脈較粗，口徑與橈動(dòng)脈相近；（3）接近腕關(guān)節(jié)，有足夠的地方可供穿刺，一旦血管瘺閉塞，可繼續(xù)向上作吻合。除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺外，還有其它內(nèi)瘺形式，如尺靜脈貴要靜脈，鼻咽窩內(nèi)瘺，上臂內(nèi)瘺，小腿內(nèi)瘺及大腿內(nèi)瘺等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 動(dòng)靜脈經(jīng)手術(shù)“連接”（吻合） 通常選擇非主勢(shì)手（有時(shí)選擇腿） 動(dòng)脈壓

4、導(dǎo)致靜脈壁變厚和擴(kuò)張（靜脈動(dòng)脈化內(nèi)瘺成熟），能夠滿足高血流速/表淺/可重復(fù)穿刺的要求 需要6周時(shí)間成熟 適用于慢性腎衰患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)在患者肌酐清除率 4 mg/dL時(shí)，或者預(yù)期1年內(nèi)需要透析的時(shí)候行內(nèi)瘺手術(shù)。 通常用兩支內(nèi)瘺針穿刺進(jìn)行血透；有時(shí)使用“單針”。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺推薦內(nèi)瘺制作的位置 肱動(dòng)脈和頭靜脈 橈動(dòng)脈和頭靜脈優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少，壽命長(zhǎng)。缺點(diǎn)：AVF成熟一般需要48周，如需提前使用，至少應(yīng)在23周以后。AVF手術(shù)方法 A-V側(cè)側(cè)吻合：吻合口大小可自行選擇，血流量豐富，較少栓塞。但易發(fā)生竊血綜合征及手背靜脈曲張淤血A-V端側(cè)吻合：操作容易，吻合口大小可選擇。但易扭曲、受壓，也可發(fā)生竊血綜合征

5、。A-V端端吻合：動(dòng)，靜脈相距較遠(yuǎn)的也可吻合，不發(fā)生竊血綜合征。但對(duì)吻合口技術(shù)要求高，吻合口大小受限制。內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理術(shù)后經(jīng)常觀察是否通暢，觸摸內(nèi)瘺部位震顫，聽診雜音情況。術(shù)后早期盡量抬高肢體，促進(jìn)靜脈回流。包扎傷口材料不可過緊，避免內(nèi)瘺受壓。高凝狀態(tài)者，常規(guī)使用抗凝藥。造瘺肢體禁測(cè)血壓、穿刺、輸液。造瘺肢體適當(dāng)作握拳動(dòng)作及腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。AVF術(shù)后并發(fā)癥及處理血栓早期血栓多由于手術(shù)因素所致，應(yīng)盡早手術(shù)取出，并糾正導(dǎo)致血栓形成的因素。晚期形成者可由于血管狹窄，低血壓及高凝狀態(tài)所致，溶栓效果不佳，盡早手術(shù)治療。AVF術(shù)后并發(fā)癥及處理血流量不足 多由于反復(fù)穿刺造成血管狹窄所致。在透析時(shí)如

6、果靜脈端阻力增加，而動(dòng)脈端負(fù)壓上升提示血流不足?？蓪?duì)狹窄部位進(jìn)行手術(shù)或用球囊擴(kuò)張的方法進(jìn)行治療。AVF術(shù)后并發(fā)癥及處理感染 較為少見。多由于無菌操作不規(guī)范，衛(wèi)生護(hù)理不佳或體內(nèi)其它感染灶細(xì)菌播散所致。必須選用敏感抗菌素，必要時(shí)局部切開引流或手術(shù)治療。 AVF術(shù)后并發(fā)癥及處理動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁受牽拉和擴(kuò)張而形成的充血囊腫；假性動(dòng)脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動(dòng)脈瘤更長(zhǎng)見。多由于同一部位反復(fù)穿刺，拔針后外滲、出血，穿刺管未愈合所致。預(yù)防應(yīng)注意交替使用穿刺點(diǎn)，拔針后保證穿刺點(diǎn)完全止血。一旦發(fā)生，穿刺時(shí)要避開動(dòng)脈瘤，以免引起大出血。治療上可采用手術(shù)方法。AVF術(shù)后并發(fā)癥及處理竊血綜合

7、征 在老年人及有動(dòng)脈硬化者較常見。是由于遠(yuǎn)端肢體血供經(jīng)通路分流后，使其血供減少，肢體缺血、缺氧。表現(xiàn)為活動(dòng)后手部疼痛，末梢冰冷，可并發(fā)潰瘍，遠(yuǎn)端組織萎縮、壞死等。輕者可自行緩解，嚴(yán)重者可用手術(shù)將通路結(jié)構(gòu)改為端端吻合或改變血流方向。血管移植（移植血管內(nèi)瘺AVG）當(dāng)不能利用患者自身的原位血管建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，可選用自身異位、異體或人造血管搭橋造瘺。血管移植（移植血管內(nèi)瘺AVG）AVG的類型：包括自身血管移植，同種異體血管移植，異種血管移植和人造血管。目前以人造血管最為常用。AVG的部位：多選用非優(yōu)勢(shì)前臂的肱動(dòng)脈和貴要靜脈，或肱動(dòng)脈至貴要靜脈的直行或襻狀血管移植。優(yōu)點(diǎn)：一般術(shù)后即可使用，但為使皮下隧

8、道愈合，最好在術(shù)后23周開始使用。缺點(diǎn)：并發(fā)癥比AVF高，尤其是長(zhǎng)期開放通暢率低。故除自身血管無法利用時(shí)，血管移植不作為首選。臨時(shí)性血管通路 所謂臨時(shí)性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性腎功能衰竭，慢性腎功能衰竭還沒有建立永久性血管通路，腹透、腎移植患者的緊急透析以及血漿置換和血液灌流等患者，可持續(xù)使用幾小時(shí)到數(shù)周。臨時(shí)性血管通路的方法直接穿刺法動(dòng)靜脈外瘺經(jīng)皮靜脈插管法直接穿刺法 一般多選用周圍動(dòng)靜脈，如足背動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、大隱靜脈、正中靜脈等。此法能迅速建立血管通路，優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉。 缺點(diǎn)：直接靜脈穿刺除股靜脈外，一般難以達(dá)到常規(guī)透析所需的血流量（200m

9、l/min）以上，因此多用于作為靜脈回路，或用于首次誘導(dǎo)透析的引血。且股靜脈穿刺易造成血腫或出血，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)受限。 直接動(dòng)脈穿刺，雖可取得充分的血流量，但穿刺有一定的難度，拔針后止血較困難，且易損傷血管，影響日后內(nèi)瘺的建立。 動(dòng)靜脈外瘺 動(dòng)靜脈外瘺于1960年由Quinton和Scribner首次創(chuàng)用，即用兩根人造導(dǎo)管，分別置入遠(yuǎn)端動(dòng)脈及相鄰靜脈，兩根管子的末端再由一根硅膠管連接，使動(dòng)、靜脈血流相通，而形成外瘺。優(yōu)點(diǎn)：建立后可立即使用，操作簡(jiǎn)單方便，血流量足夠，無需直接穿刺病人血管，減輕了病人的痛苦。缺點(diǎn)：堵塞、感染、大出血等并發(fā)癥較易發(fā)生，使用壽命較內(nèi)瘺短。也影響日后內(nèi)瘺的建立經(jīng)皮靜脈插

10、管法通常經(jīng)皮穿刺大靜脈，留置臨時(shí)單腔或雙腔導(dǎo)管。 單腔導(dǎo)管在單針透析時(shí)，血液從管腔內(nèi)抽吸出，經(jīng)過透析器后再從原管腔送回體內(nèi)，該導(dǎo)管尾端呈“Y”型，由定時(shí)器或容量控制系統(tǒng)控制血液進(jìn)出的間隔，但缺點(diǎn)在于容易造成再循環(huán)，影響透析效率。 單針雙腔導(dǎo)管是在同一條導(dǎo)管內(nèi)包裹兩條血液通路，從而減少再循環(huán)。但穿刺針較粗，給穿刺帶來困難，拔針后也不易止血。 優(yōu)點(diǎn)：可立即使用，持續(xù)使用數(shù)周 缺點(diǎn)：置管處出血或血腫，容易感染 經(jīng)皮靜脈插管法穿刺部位 最常選用的部位為鎖骨下靜脈、股靜脈及頸內(nèi)靜脈。股靜脈穿刺技術(shù)容易掌握，但留置后患者活動(dòng)受限，易感染，不能較長(zhǎng)時(shí)間留置，對(duì)急性肺水腫、急性心衰及中毒等短時(shí)透析可望糾正者尤

11、適用。頸內(nèi)靜脈易掌握，并發(fā)癥少，患者活動(dòng)不受限，且可保留較長(zhǎng)時(shí)間，目前已為常用方法。 三種經(jīng)皮靜脈穿刺部位的優(yōu)缺點(diǎn) 鎖骨下靜脈 股靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間 可保留數(shù)周 4-72小時(shí) 數(shù)周或更長(zhǎng) 活動(dòng) 患者活動(dòng)不受限 受限 如用軟穿刺管可不受限 需否住院 住院或門診患者 住院患者 軟穿刺管可適于門診患者 技術(shù)難度 穿刺者應(yīng)有一定技巧 易掌握 較易掌握 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難和使用呼吸機(jī)者慎用 不易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥 少數(shù)可發(fā)生氣胸感染 有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn) 易發(fā)生菌血癥 與鎖骨下靜脈同 體位 如因病情（急性肺水腫）不能平臥時(shí)操作困難 半臥位亦可操作 患者不平臥時(shí)不能實(shí)施 禁忌證 已患菌血癥者不能操作

12、可適用（新穿刺管） 與鎖骨下靜脈同 并發(fā)癥 易發(fā)生靜脈血栓及狹窄 不易發(fā)生 不易狹窄但易形成血栓 血透導(dǎo)管臨床實(shí)踐指南基本原則（CPG 2.4)K/DOQI DIALYSIS ACCESS UPDATE 2006在開始透析前置管，短期導(dǎo)管管尖應(yīng)該在上腔靜脈內(nèi)并且在插入時(shí)用透視或胸片確認(rèn)無滌綸套導(dǎo)管（短期導(dǎo)管）只能用于住院病人并且留置期不超過1周。短期股靜脈導(dǎo)管只能用于臥床病人股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該有合適的長(zhǎng)度以輸送高流量血液并將再循環(huán)減到最小。不能達(dá)到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300ml/min的血流。更長(zhǎng)的導(dǎo)管(24 to 31 cm)更易達(dá)到理想的位置，盡管這樣會(huì)因?qū)Ч茌^長(zhǎng)而產(chǎn)生更多阻力置管物品準(zhǔn)備

13、彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等經(jīng)皮靜脈插管法的術(shù)式* 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* 股靜脈穿刺置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)解剖特征 頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈穿刺角度穿刺點(diǎn)選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b.

14、 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管穿 刺 法前路法中路法后路法 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）定位a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.51.0cm。進(jìn)針

15、：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV前路法 中路法定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指 b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。 后路法定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。操作方法 物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺

16、包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045消毒、鋪巾局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行 注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度一般1.53cm，肥胖者24cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被

17、推扁后貫穿c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁d. 避免空氣進(jìn)入, 體位不合適，CVP低，深吸氣,重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾 掌握多種進(jìn)路 a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺 b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 置管長(zhǎng)度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果 c.回血不暢 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。解剖特征腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一

18、肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm。鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路鎖骨下路 優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。鎖骨下路 缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫

19、，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路 體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburgs position）床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路 穿刺點(diǎn)選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/

20、3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。穿 刺先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm 鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點(diǎn)定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.5

21、2.0cm鎖骨上路 利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。 股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此

22、行股靜脈穿刺容易成功。股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。股靜脈體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約23mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。 股靜脈 缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔

23、除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。 置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭

24、高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理 滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。

25、如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換12次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除

26、局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用12mg/ml肝素液0.51ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時(shí)可用0.1mol/L鹽酸0.81.0

27、ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管，留置1小時(shí)，然后吸出。作者報(bào)告，已有5例病人TPN長(zhǎng)達(dá)312年，換管間隔時(shí)間2024月。中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈置管的并發(fā)癥 一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。 另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

28、插管時(shí)并發(fā)癥 肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼

29、吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。 插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷 鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。 插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有

30、放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于

31、靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一

32、并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)

33、皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血

34、培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%30%不等，由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營(yíng)養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連

35、接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管感染后敗血癥經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體

36、溫會(huì)很快下降。 如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。 深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管也稱為經(jīng)皮下隧道帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管，是在80年代中后期被作為一種留置時(shí)間較長(zhǎng)的血管通路而使用的。不久就在一部分患者中作為長(zhǎng)期性血液透析通路使用了（有些人稱半永久性血管通路）。長(zhǎng)期留置滌綸套導(dǎo)管1、 不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者；2、 腎移植前過渡期的患者；3、 對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；4、 長(zhǎng)久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；5、 患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者；6、

37、 低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者；7、 個(gè)別害怕反復(fù)血透穿刺的患者。長(zhǎng)期留置滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)癥導(dǎo)管的材料和其硬度是二個(gè)重要因素。導(dǎo)管僵硬和表面不規(guī)則性可促進(jìn)使血栓形成，僵硬不可彎曲的導(dǎo)管可致血管內(nèi)皮損傷。最佳材料是聚氨酯，尤其是聚矽氧烷生物材料較好。聚矽氧烷具有熱固性，常溫下是柔軟的。聚氨酯具有熱塑性，在體溫下變軟。常用是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管，也用兩根單腔導(dǎo)管進(jìn)行雙泵透析的。導(dǎo)管通常是不透X線的或者是導(dǎo)管外表帶有不透X線。長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的材料長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的發(fā)展 階梯形管尖分裂形管尖對(duì)稱螺旋“Z”形管尖87 |階梯形雙腔滌綸套導(dǎo)管分裂型雙腔滌綸套導(dǎo)管對(duì)稱螺旋“z”形管尖優(yōu)化聚氨酯材

38、料激光切槽對(duì)稱螺旋“z”形雙腔滌綸套導(dǎo)管留置導(dǎo)管采用的一種擴(kuò)張器、隧道器、頸內(nèi)靜脈（穿刺為主）、鎖骨下靜脈上入路、鎖骨下靜脈下入路、頸外靜脈（切開）、股靜脈（下腔）、肝靜脈（DSA） 、腰部靜脈 (DSA)、髂靜脈（開放）長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的血管入路 靜脈穿刺與臨時(shí)導(dǎo)管相同，放入引導(dǎo)導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲入口處作一切口，并確定皮下隧道的出口部位，以便在前胸壁上確定導(dǎo)管的引出部位。 患者身高、所用導(dǎo)管的長(zhǎng)度決定導(dǎo)管出口點(diǎn)，確定部位后再作一切口，然后用鈍性分離鉗子或隧道通條從出口處向引導(dǎo)導(dǎo)絲插入部位作一皮下隧道，用隧道器或血管鉗將導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道從穿刺入口處拉向出口部位。穿刺插管法 擴(kuò)張管：先用一般擴(kuò)張管，再用粗

39、大的剝脫型擴(kuò)張管。 在導(dǎo)絲拔出后，如果擴(kuò)張管含有單向活瓣，則可以防止血流經(jīng)擴(kuò)張管快速流出；或用手指壓住擴(kuò)張管管口以免血液丟失，把長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管放入撕脫性套管腔內(nèi)送入靜脈，同時(shí)撕脫外套管，這兩步必須同時(shí)進(jìn)行。 導(dǎo)管放入后應(yīng)檢查是否明顯打折或成角，必要時(shí)作適當(dāng)調(diào)整，最后在切口處縫合皮膚。穿刺插管法由于頸外靜脈表淺容易分離，一般采用頸外靜脈切開插管，個(gè)別情況下采用頸內(nèi)靜脈切開置管法。分離出頸外靜脈后，先在頸外靜脈剪開一切口，在切口周圍作好荷包縫合，將導(dǎo)管送入后拉緊荷包并結(jié)扎。導(dǎo)管的位置測(cè)量、隧道制作、導(dǎo)管經(jīng)隧道引出和出口距離，都和穿刺法相同。先把導(dǎo)管從隧道引出到頸外靜脈的切口出，再經(jīng)頸外靜脈把導(dǎo)管送入上腔靜脈。 靜脈切開插管法 CLAVICLE2ND INTERCOSTAL SPACEATRIAL/CAVALJUNCTION3RD INTERCOSTAL SPACERIGHT ATRIUMKEY- - - - - = Bone OutlineRed = Heart BorderBlue = Lung BorderLavender = Muscle/SkinPLACEMENTShort-Term = Atrial/Caval JunctionLong-Term = Right Atrium導(dǎo)管尖部