現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)語(yǔ)境下醫(yī)患關(guān)系的倫理沖突與協(xié)調(diào)

1、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)語(yǔ)境下醫(yī)患關(guān)系的倫理沖突與協(xié)調(diào)摘要：傳統(tǒng)醫(yī)療倫理向現(xiàn)代醫(yī)療倫理的轉(zhuǎn)變，是在接續(xù)了傳統(tǒng)醫(yī)療倫理的謀病患利益的源流的基礎(chǔ)上將現(xiàn)代倫理觀念融入醫(yī)患關(guān)系的過(guò)程，病患不再是被支配的對(duì)象和客體，而變成了醫(yī)療過(guò)程中具決定性的因素，同時(shí)，鑒于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性，由病患的人格尊嚴(yán)凝結(jié)成的病方自主并不能完全排斥醫(yī)方的說(shuō)明和裁量。我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，尤其是侵權(quán)責(zé)任法，在一定程度上與現(xiàn)代醫(yī)療倫理的契合為協(xié)調(diào)醫(yī)方自主與病方自主提供的基本框架，卻仍無(wú)法完全消融兩者與生俱來(lái)的沖突，鑒于此，反諸于現(xiàn)代醫(yī)療倫理就成為醫(yī)患雙方共同的行為選擇基點(diǎn)了。關(guān)鍵詞：病患自主；醫(yī)方自主；醫(yī)療倫理一、醫(yī)療觀念的流變病患主體地位的確

2、立在遠(yuǎn)古，在醫(yī)生施治過(guò)程中，常常不會(huì)就病情與病方進(jìn)行詳盡交流，JayKatz謂之“醫(yī)患間的寂靜世界(silentworldofdoctorandpatient)1。醫(yī)生這種類似家父角色在醫(yī)療活動(dòng)中主導(dǎo)和支配地位漸趨減弱。雖如此，醫(yī)生在為病患施治時(shí)的家父主義傳統(tǒng)和情結(jié)仍貫穿整個(gè)西方醫(yī)療史2。例如，1847年美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)的倫理守則病人對(duì)醫(yī)生的義務(wù)在第2條第6款規(guī)定：病患對(duì)醫(yī)生的指示應(yīng)當(dāng)毫無(wú)遲疑地表示絕對(duì)服從。但醫(yī)療行為畢竟不是醫(yī)生單方行為，施治中需要病方的配合。隨著西方社會(huì)科學(xué)近代發(fā)展在很大程度上消解了政治和宗教權(quán)威，個(gè)人也逐漸走出被支配狀態(tài)而獲取了決定個(gè)人事務(wù)的自由。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)高科技化、醫(yī)療

3、行為去人性化、醫(yī)患信賴破碎化的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境之中，強(qiáng)調(diào)病患自主的獨(dú)立意義，有助于進(jìn)一步確立醫(yī)療行為的實(shí)質(zhì)正當(dāng)性3，從而化解醫(yī)患關(guān)系之間的沖突?，F(xiàn)代醫(yī)療行為的實(shí)施，是建立在尊重病患的人性尊嚴(yán)基礎(chǔ)上的，一般說(shuō)來(lái)，根據(jù)是否需取得病患同意，現(xiàn)代醫(yī)療行為可分為需病患同意的醫(yī)療行為和欠缺病患同意的醫(yī)療行為。前者存在醫(yī)方自主與病方自主的沖突，而后者在確定排除病方自主的范圍方面亦存在兩種自主關(guān)系的協(xié)調(diào)問(wèn)題。這兩種沖突在現(xiàn)代法律體系，尤其是在侵權(quán)法體系中都無(wú)可避免，值得推敲。下文主要就前者進(jìn)行分析。1.醫(yī)方自主與病方自主的沖突與協(xié)調(diào)病方自主即是相信病方才是其最佳利益的判斷者，有能力基于自己的理性、信仰及境遇滿足自

4、身需要，得自主選擇，亦須自己負(fù)責(zé)。但同時(shí)，在人罹患疾病情況下，往往會(huì)受到自身生理和心理狀況惡化的影響，其理性抉擇能力往往減弱。實(shí)際上，在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生通?；趯I(yè)優(yōu)勢(shì)相對(duì)于病人對(duì)病情更為了解，使得病人在進(jìn)行醫(yī)療選擇時(shí)有必要依賴醫(yī)生的建議4。而且，醫(yī)生的專業(yè)判斷和建議決定了病人是否可以進(jìn)入實(shí)質(zhì)治療程序，且對(duì)病人的醫(yī)療選擇也具有某種控制力，這無(wú)疑為醫(yī)生的裁量權(quán)，即醫(yī)方自主，留存了必要的空間。如上所述，如果說(shuō)人類基于以往的生存條件建構(gòu)的醫(yī)療倫理對(duì)家父主義的認(rèn)同具有必然性和正當(dāng)性的話，那么由現(xiàn)代醫(yī)療倫理支撐的病方自主也當(dāng)然是人類文明的自然生發(fā)結(jié)果。與此相對(duì)，由于社會(huì)生活條件承載的醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并

5、未發(fā)生顛覆性的變化，使得家父主義的部分內(nèi)容經(jīng)由現(xiàn)代醫(yī)療倫理的接續(xù)而轉(zhuǎn)換成了醫(yī)方自主。兩者的理?yè)?jù)皆謂充分，無(wú)可避免會(huì)存在緊張關(guān)系甚至沖突。而在更多的場(chǎng)合，醫(yī)方自主與病方自主之間往往是具有彈性的。善意的醫(yī)生的醫(yī)療方案通常被認(rèn)為是有益的，理性的病人不會(huì)僅僅為了捍衛(wèi)自主就拒絕醫(yī)療行善，兩方經(jīng)由充分的溝通完全能夠達(dá)成一致。即使病人因缺乏謹(jǐn)慎考慮做出了不明智的決定，抑或基于其他生活目標(biāo)而偏離了更有效的醫(yī)療選擇，深諳現(xiàn)代醫(yī)療倫理的醫(yī)生會(huì)充分尊重病人的選擇，當(dāng)然，此種情境下的醫(yī)生需要做的是秉持謀病患利益的原則依據(jù)其醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)努力幫助病人提升自主選擇的內(nèi)涵、豐富程度和準(zhǔn)確性。在現(xiàn)代社會(huì)，如果病人能夠獲得充分的

6、醫(yī)療信息，并在無(wú)強(qiáng)制的前提下作出合目的性的選擇，該選擇即為自主的?？紤]到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)日趨復(fù)雜化和專業(yè)化，雖然病人獲取醫(yī)療信息的渠道較傳統(tǒng)社會(huì)更為多元，但要達(dá)到充分程度，仍有賴于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)支撐。鑒于此，病方自主和醫(yī)方自主存在協(xié)調(diào)的巨大空間。通常兩者的協(xié)調(diào)可體現(xiàn)為醫(yī)患雙方在醫(yī)療領(lǐng)域的法權(quán)關(guān)系，這種法權(quán)關(guān)系會(huì)因各國(guó)和各地區(qū)的社會(huì)生活條件不同而存在些微差異。2.醫(yī)方義務(wù)、醫(yī)方裁量與病人自主以說(shuō)明義務(wù)對(duì)象為例在法律層面，尊重病人自主通常體現(xiàn)在病患獲取知情同意的醫(yī)方信息和選擇給定的醫(yī)方預(yù)先指示的權(quán)利體系中，相應(yīng)地，醫(yī)方自主則隱含于醫(yī)生所承擔(dān)的一系列法定義務(wù)中。質(zhì)言之，醫(yī)病關(guān)系之展開(kāi)系以說(shuō)明同意原則為核

7、心5，其中，包括不可或缺之兩部分：一為說(shuō)明原則（醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)）；一為同意原則（患者的自我決定權(quán)）6?？傮w看來(lái)，說(shuō)明同意原則在法律體系上的意義，在于表彰病患自主決定權(quán)，一方面，在侵權(quán)行為法領(lǐng)域具有阻卻醫(yī)療行為違法性的消極效力，另一方面，在契約法領(lǐng)域具有宣示醫(yī)病雙方法律地位平等，以及確定醫(yī)療給付內(nèi)容的積極效力。通常，病患自主決定權(quán)只有在聽(tīng)取醫(yī)方說(shuō)明后，決定接受或不接受治療，或?yàn)楸苊庠斐刹涣己蠊?，選擇一種治療方法下才具有意義，此外的范疇?wèi)?yīng)屬醫(yī)方專業(yè)的裁量范圍5。這樣，醫(yī)方在承擔(dān)說(shuō)明義務(wù)的同時(shí)也得享有裁量權(quán)，而患者有獲知事實(shí)的權(quán)利與自我決定權(quán)，但如何取得兩者的平衡，調(diào)和患者自我決定權(quán)與醫(yī)師裁量權(quán)的關(guān)

8、系則有進(jìn)一步探討的必要。醫(yī)方完全說(shuō)明并取得病方無(wú)瑕疵同意后再實(shí)施醫(yī)療行為，被認(rèn)為是各國(guó)法律中貫徹病患自主決定權(quán)的重要原則。就醫(yī)方的說(shuō)明義務(wù)，我國(guó)相關(guān)的法律、行政法規(guī)均有相應(yīng)的規(guī)定。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條、國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條、國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條、侵權(quán)責(zé)任法第56條。依上述規(guī)定，說(shuō)明內(nèi)容包括：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，但并非全部均須經(jīng)告知說(shuō)明后同意才能實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療行為。根據(jù)病方自主權(quán)與醫(yī)方專業(yè)判斷的強(qiáng)弱對(duì)比，可約略分出不同形態(tài)的醫(yī)療行為7，其中，發(fā)生很頻繁而風(fēng)險(xiǎn)極小的醫(yī)療行為，幾乎完全以醫(yī)方的專業(yè)考量為主，法律并不要求病患同意，僅需告知說(shuō)明即可，例如一般診療

9、中的病情和醫(yī)療措施；而那些較少發(fā)生且高度危險(xiǎn)和不確定的醫(yī)療行為，法律對(duì)之的規(guī)范強(qiáng)度較一般診療逐漸增加，作為病方自主權(quán)保障的病患同意要求更趨于明朗化，則需告知說(shuō)明后同意才可實(shí)施，如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療。就醫(yī)方說(shuō)明義務(wù)的對(duì)象，法律法規(guī)多有規(guī)定，但并不一致，大體包括：患者、家屬、近親屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人、關(guān)系人。從執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范的相關(guān)規(guī)定來(lái)看，醫(yī)方在履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)具有一定的選擇裁量空間，不以告知病患本人為必要，而是可以在病患、家屬或近親屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人、關(guān)系人中任選。唯醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第62條、侵權(quán)責(zé)任法第56條規(guī)定，原則上需告知病患本人，只有在“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)

10、療措施不宜向患者說(shuō)明情況的”或“不宜向患者說(shuō)明時(shí)”，才得向患者“家屬”或“近親屬”說(shuō)明。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條只規(guī)定了告知說(shuō)明對(duì)象為患者，無(wú)涉其他。上述三種做法都存在值得斟酌的地方。我國(guó)法律將醫(yī)方的說(shuō)明對(duì)象界定為患者、家屬或近親屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人、關(guān)系人，為醫(yī)方在該情形下的裁量預(yù)留了巨大的空間。質(zhì)言之，醫(yī)方完全可基于自身便利從中進(jìn)行選擇，而置病患本人的意愿不顧。這嚴(yán)重背離了現(xiàn)代醫(yī)療倫理將病患本人的人格尊嚴(yán)置于核心地位的理念，不得不說(shuō)是家父情結(jié)在我國(guó)醫(yī)療法律制度中的反映之一。鑒于疾病在很大程度上屬于病患本人的隱私，如果不考慮醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)，即便是基于謀病患利益的考量而任由醫(yī)方在如此大的說(shuō)明

11、對(duì)象范圍內(nèi)予以選擇，也很難保證病患的隱私會(huì)限于其自主支配范圍。尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例不但將“關(guān)系人”列為說(shuō)明對(duì)象，而且還可作為協(xié)同或代病患本人同意的主體，實(shí)在令人費(fèi)解。因?yàn)椤瓣P(guān)系人”的范圍很難確定，既可包括與病患本人關(guān)系密切且利益可能一致的主體，如監(jiān)護(hù)人、同居人、朋友等，也可包括與病患本人有利害沖突的主體，如交通肇事者。如果說(shuō)將說(shuō)明對(duì)象限定在家屬范圍內(nèi)還可勉強(qiáng)解釋為是為謀病患利益的話，那么添列“關(guān)系人”就完全可能會(huì)與病患利益相悖，更遑論保護(hù)病患隱私。世界醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于患者權(quán)益的里斯本宣言載明，有決定能力的病患有知道攸關(guān)自主決定相關(guān)訊息的權(quán)利，以及決定何人可被告知的權(quán)利。這表明，從法律的觀點(diǎn)來(lái)看，沒(méi)

12、有人可以代表另一個(gè)有決定能力的成年人受領(lǐng)說(shuō)明以及同意或拒絕治療。即便病患本人已獲知充分的醫(yī)療信息，強(qiáng)制他必須要做出客觀上合乎“理性”的決定，也似乎過(guò)于父權(quán)主義，從而有違個(gè)人意愿表達(dá)的自主。因此，關(guān)于說(shuō)明對(duì)象的范圍并不是醫(yī)方可裁量的范疇，而是病患本人得支配的事項(xiàng)。而且，醫(yī)方為取得病患同意所做的說(shuō)明，不論是基于侵權(quán)行為法上阻卻違法性的目的，抑或基于合同法上確定醫(yī)療合同的債務(wù)內(nèi)容的目的，其性質(zhì)屬于（準(zhǔn)）法律行為，因此，該說(shuō)明效力的發(fā)生應(yīng)（類推）適用民法意思表示的規(guī)定：如果采對(duì)話的說(shuō)明方式，以該說(shuō)明為相對(duì)人了解時(shí)發(fā)生效力；如果采非對(duì)話的說(shuō)明方式，應(yīng)依說(shuō)明的通知到達(dá)相對(duì)人時(shí)發(fā)生效力5。除非在具備特定正當(dāng)

13、事由的情況下可由他人代為受領(lǐng)意思表示，此處的相對(duì)人皆指病患本人。由此可知，醫(yī)方的說(shuō)明對(duì)象原則上為病患本人。如此看來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、侵權(quán)責(zé)任法原則上以病患本人為告知說(shuō)明對(duì)象的做法較能契合現(xiàn)代醫(yī)療倫理觀念。而在“不宜向患者說(shuō)明時(shí)”，并非可完全由醫(yī)方選擇裁量。如果病患本人在事前有明確指示，醫(yī)方須遵循該指示履行告知說(shuō)明義務(wù)。即使在無(wú)指示情況下，醫(yī)方尚須秉持謀病患最大利益原則，在“近親屬”范圍內(nèi)作目的限縮性解釋，向與病患無(wú)利害關(guān)系者履行義務(wù)，才謂妥當(dāng)。醫(yī)方說(shuō)明、醫(yī)方裁量與病方自主之間適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)機(jī)制為：醫(yī)方裁量權(quán)受病方自主的制約，病方自主受醫(yī)方說(shuō)明內(nèi)容的限制，而醫(yī)方的說(shuō)明須遵循醫(yī)療倫理并達(dá)到一

14、般合理病患所客觀重視或該特定病患表明為主觀重視的基準(zhǔn)8。二、結(jié)論現(xiàn)代醫(yī)療倫理將病患的人格尊嚴(yán)視為不可動(dòng)搖的核心內(nèi)容，然而鑒于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性，由病患的人格尊嚴(yán)凝結(jié)成的病方自主并不能完全排斥醫(yī)方的說(shuō)明和裁量。雖然如此，我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，尤其是侵權(quán)責(zé)任法，在一定程度上與現(xiàn)代醫(yī)療倫理的契合為協(xié)調(diào)醫(yī)方自主與病方自主提供的基本框架，仍無(wú)法完全消融兩者與生俱來(lái)的沖突，因?yàn)閮煞竭M(jìn)行選擇時(shí)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)往往不能在利益層面上趨于同質(zhì)化。這樣，反諸現(xiàn)代醫(yī)療倫理就成為醫(yī)患雙方共同的行為選擇基點(diǎn)了。參考文獻(xiàn)：J.Katz.TheSilentWorldofDoctorandPatientM.NewYork:TheFreePress,1984:1.T.L.Beauchamp.Paternalism.InEncyclopediaofBioethics.W.T.Reich,edM.NewYork:Macmillan,1978:1194.楊丹醫(yī)療行為的正當(dāng)化研究J.社會(huì)科學(xué),2009,(12).SherwinS.,ARelationalApproachtoAutonomyinHealthCare,inS.Sherwin(ed.),ThePoliticsofWomensHealth:Exploring