外科護(hù)理教研室課件

1、第六章 手術(shù)室護(hù)理工作張萍 吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院第三講第一節(jié)手術(shù)室環(huán)境和管理靠近手術(shù)科室，并與醫(yī)技科室相鄰近。手術(shù)間與手術(shù)科室的病床數(shù)之比為1 ：2025。手術(shù)間應(yīng)采用自動門。地面、墻壁、天花板應(yīng)結(jié)實并便于清潔。備有中心供氧、中心吸引、中心壓縮空氣裝置、X線、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備。有充足的電源插座，并應(yīng)有雙電源和備用的供電裝置。手術(shù)室的布局內(nèi)容手術(shù)間器械清潔間器械準(zhǔn)備間敷料準(zhǔn)備間滅菌間無菌物品儲存間刷手間麻醉準(zhǔn)備間麻醉蘇醒室附屬工作間接待病人處更衣室值班室護(hù)理站污物間會議室洗浴室?guī)?術(shù) 間 分 類無菌手術(shù)間：供無菌手術(shù)用。相對無菌手術(shù)間：供胃腸等手術(shù)用。有菌手術(shù)間：供感染隔離手術(shù)用。手術(shù)間的基本配備

2、和要求基本配備：萬能手術(shù)臺、器械桌、轉(zhuǎn)凳、麻醉桌、吊式無影燈、立地聚光燈、藥品柜、敷料柜、觀片燈、麻醉機(jī)、輸液架、墊腳凳、污物桶、吸氧和負(fù)壓吸引裝置及用于固定病人的物品等。要求：布置力求簡潔，便于清潔和消毒。光線均勻，室溫20 25，相對濕度50%60%。二、手術(shù)室的管理手術(shù)間分類，無菌手術(shù)與有菌手術(shù)嚴(yán)格分開。手術(shù)室分區(qū)，并有明確標(biāo)志。限制區(qū)進(jìn)口應(yīng)有垂直氣流門。病人與工作人員分開通道；運(yùn)送無菌敷料與污染敷料的電梯分開；手術(shù)室內(nèi)外應(yīng)使用不同的病人轉(zhuǎn)運(yùn)車。工作人員進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換鞋、更衣。進(jìn)入半限制區(qū)開始應(yīng)戴帽子和口罩。手術(shù)室的環(huán)境管理非限制區(qū)（污染區(qū)）：最外側(cè)，包括接收病人區(qū)、更衣室、休息室等。半

3、限制區(qū)（清潔區(qū)）：中間，包括辦公室、物品準(zhǔn)備間及通向限制區(qū)的走廊。限制區(qū)（無菌區(qū)）：最內(nèi)側(cè)，包括手術(shù)間、洗手間、無菌物品存放間、麻醉準(zhǔn)備間、刷手間等。第 二 節(jié)物品準(zhǔn)備和無菌處理物品準(zhǔn)備布類用品手術(shù)衣：分大、中、小三號，前襟至腰部應(yīng)雙層，袖口制成松緊口，手術(shù)衣折疊時衣面向里，領(lǐng)子在最外側(cè)，包裝后高壓滅菌。手術(shù)單：包括大單、中單、桌巾、手術(shù)巾、頸部手術(shù)單、胸單、腹單等。根據(jù)需要包裝好后高壓蒸氣滅菌。物品準(zhǔn)備敷料類紗布類紗布墊：干紗布墊用于遮蓋傷口兩側(cè)的皮膚，鹽水紗布墊用于保護(hù)顯露的內(nèi)臟，防止損傷和干燥。紗布塊：用于術(shù)中拭血。紗布球：用于拭血和分離組織。紗布條：多用于耳鼻腔內(nèi)手術(shù)，長紗條用于陰道、

4、子宮出血及深部傷口的填塞。棉花類棉墊：胸腹部及其它大手術(shù)的外層敷料。帶線棉片：用于顱腦和脊椎手術(shù)時。棉球：用于消毒皮膚、洗滌傷口、涂拭藥物。棉簽：用于采集標(biāo)本或涂擦藥物。滅菌方法：壓力蒸氣滅菌（除碘仿紗條外）。物品準(zhǔn)備器械類基本器械刀刃及解剖器械挾持及鉗制器械牽拉用器械探查及擴(kuò)張器取拿異物鉗特殊器械內(nèi)鏡類吻合器類其它精密儀器：高頻電刀、電鋸、電鉆、激光刀、取皮機(jī)、手術(shù)顯微鏡及心肺復(fù)蘇儀器。物品準(zhǔn)備縫線類不可吸收縫線絲線：臨床手術(shù)最常用的縫線，可用于縫合各層組織，結(jié)扎血管等。金屬線：常用于減張縫合。尼龍線：常用于減張縫合?？晌湛p線天然縫線：包括腸線和膠原線。合成縫線物品準(zhǔn)備縫針三角針：用于縫合

5、皮膚或韌帶等堅韌組織。圓針：組織損傷小，用于縫合血管、神經(jīng)、臟器、肌肉等軟組織。物品準(zhǔn)備引流物乳膠片引流條：用于淺部切口和少量滲液的引流。紗布引流條：用于淺表部位、感染創(chuàng)口的引流。包括干紗條、鹽水紗條、凡士林紗條、浸有抗生素的紗條。煙卷式引流條：用于腹腔內(nèi)較短時間的引流。管狀引流管普通引流管：用于創(chuàng)腔引流。雙腔或三腔引流套管：腹腔膿腫、胃腸、膽或胰瘺的引流。T型引流管：用于膽道減壓、膽總管引流。蕈狀引流管：用于膀胱及膽囊的手術(shù)引流。第三節(jié)手術(shù)人員的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備內(nèi)容更衣手臂消毒穿無菌手術(shù)衣戴無菌手套連臺手術(shù)的準(zhǔn)備手臂的洗刷與消毒方法肥皂水刷手法滅菌王刷手法脫手術(shù)衣和脫手套法脫手術(shù)衣他人幫助

6、脫手術(shù)衣法個人脫手術(shù)衣法脫手套法第 四 節(jié)病 人 的 準(zhǔn) 備病人準(zhǔn)備的內(nèi)容一般準(zhǔn)備手術(shù)體位手術(shù)區(qū)皮膚消毒手術(shù)區(qū)鋪單法常用的手術(shù)體位仰臥位側(cè)臥位俯臥位膀胱截石位半坐臥位手術(shù)區(qū)皮膚消毒消毒范圍：手術(shù)切口周圍至少15cm以內(nèi)的皮膚。原則：自清潔處逐漸向污染處擦涂，已接觸污染部位的藥液棉球不可再返擦清潔處。方法：第一助手刷手后先進(jìn)行病人皮膚消毒兩至三次（第二次消毒 時應(yīng)更換消毒鉗），繼而用消毒液涂擦雙手后再穿無菌手術(shù)衣。手術(shù)區(qū)鋪單法鋪皮膚巾：用四塊無菌巾遮蓋切口周圍。鋪手術(shù)中單：兩塊無菌中單分別鋪于切口上下方。鋪手術(shù)洞巾：將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部蓋住麻醉架，長端向下肢蓋住器械托盤，兩側(cè)和

7、足端應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm。第 五 節(jié)手術(shù)室的無菌原則及手術(shù)配 合手術(shù)室的無菌操作原則（一）手術(shù)人員無菌操作的基本原則 1. 明確無菌概念和無菌區(qū)域 2. 巡回護(hù)士應(yīng)避免與術(shù)者的無菌部位接觸 3. 手術(shù)器械正確處理 4. 切開空腔器官前，應(yīng)先用紗布墊保護(hù)周圍組織 5.手術(shù)人員及參觀人員盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動 6. 正確傳遞物品和調(diào)換位置（二）操作無菌物品的基本原則 1. 保持無菌物品的無菌狀態(tài) 2. 取用無菌物品的原則 3.無菌物品必須用無菌持物鉗夾取 4.無菌包可保留8-12小時，局麻藥開啟后可保留24小時 5.已鋪置未用的無菌車、托盤等可保留4小時 6.不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手

8、術(shù)用品二、手術(shù)室配合工作巡回護(hù)士的配合工作范圍：無菌區(qū)以外。做好有關(guān)手術(shù)的準(zhǔn)備。全面負(fù)責(zé)病人出入手術(shù)室的安全。與手術(shù)組、麻醉人員緊密配合，爭取高效安全地完成手術(shù)任務(wù)。洗手護(hù)士的配合工作范圍只限于無菌區(qū)內(nèi)。準(zhǔn)備手術(shù)器械。按手術(shù)程序向術(shù)者及助手傳遞器械。配合術(shù)者及助手共同完成手術(shù)。無菌桌的準(zhǔn)備術(shù)日晨由巡回護(hù)士準(zhǔn)備。手術(shù)包、敷料包放于桌上，按照無菌操作的原則用手打開外層包布，用無菌持物鉗打開第二層包布，器械護(hù)士刷手后，用手打開第三層包布。無菌單應(yīng)至少下垂30cm。器械護(hù)士穿好無菌手術(shù)衣和戴好無菌手套后，按器械使用先后分類、順序排放整齊。防范差錯事故的注意事項嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“七對”制度。嚴(yán)格執(zhí)行無菌

9、技術(shù)的原則。術(shù)前和術(shù)中關(guān)腹、關(guān)胸腔前及體腔關(guān)閉后縫合切口前，器械護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士共同準(zhǔn)確清點(diǎn)各種器械、敷料、縫針等的數(shù)目，核實后登記。術(shù)畢再次清點(diǎn)。復(fù)習(xí)思考題在手術(shù)室污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)是如何劃分的？手術(shù)室的物品準(zhǔn)備包括哪些內(nèi)容？手術(shù)人員的準(zhǔn)備包括哪些方面？常用的手術(shù)體位有哪些？手術(shù)區(qū)皮膚消毒的原則。器械護(hù)士和巡回護(hù)士的主要任務(wù)是什么？手術(shù)中的無菌原則。第七章外科感染病人的護(hù)理什么叫感染致病微生物炎癥反應(yīng) 什么叫外科感染 指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病，包括發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)或有創(chuàng)性檢查后的感染 外科感染的特點(diǎn)幾種細(xì)菌引起的混合感染多有顯著的局部癥狀和體征。感染常集中在局部，隨著病理發(fā)展引起化

10、膿、壞死等,形成瘢痕外科感染的分類1.按致病菌種類分類2.按病變的進(jìn)程分類3.按感染的發(fā)生情況分類1.按致病菌種類分類非特異性感染特異性感染如結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、白色念珠菌等化膿性、如癤、癰、蜂窩織炎2.按病變進(jìn)程分為 急性感染慢性感染亞急性感染急性炎癥為主 病程2月介于急慢性感染之間3. 按病原體入侵時間 原發(fā)性感染 繼發(fā)性感染4. 按感染的發(fā)生條件條件性感染|機(jī)會感染 opportunistic infection ：指平常為非致病或致病力弱的病原菌,由于數(shù)量多和毒性大,或人體抵抗力下降,乘機(jī)侵入而引起的感染。二重感染super infenction ：在應(yīng)用抗感染藥物的過程中，由于體內(nèi)

11、對藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，而一些對抗感染藥物具有耐藥性、抗藥性的細(xì)菌趁機(jī)大量繁殖，引起嚴(yán)重的感染，稱為二重感染或菌群失調(diào)。5. 外源性感染 ：指體表或外環(huán)境侵入人體造成的感染。 內(nèi)源性感染 ：指原存體內(nèi)的病原體引起的感染。一、致病菌入侵及其致病因素1、粘附因子、莢膜或微莢膜2、病菌數(shù)量與增殖速度3、病菌毒素 胞外酶 外毒素 內(nèi)毒素病因：二、機(jī)體易感性1、局部情況皮膚或黏膜缺損留置導(dǎo)管因素局部組織血流障礙或缺血異物或壞死組織存在管道阻塞使內(nèi)容物淤積2、全身性抗感染能力降低3、條件因素病理生理1.感染后的炎癥反應(yīng)2.感染的轉(zhuǎn)歸 炎癥好轉(zhuǎn)：免疫力強(qiáng)、致病力弱局部化膿、 炎癥擴(kuò)散、菌血癥：致病力強(qiáng)、免疫

12、力弱 轉(zhuǎn)為慢性炎癥：兩者均弱全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、膿毒癥 ：兩者均強(qiáng)外科感染臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：紅、腫（波動感 穿刺）熱、痛、功能障礙2、全身表現(xiàn)：3、特異性表現(xiàn)：輔助檢查1、實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、體液細(xì)菌培養(yǎng)2、影象學(xué)檢查：X線透視、X線攝片、B型超聲、CT掃描等 處理原則 1、非手術(shù)治療局部處理： 局部制動： 局部用藥： 理療：短波、紅外線等。 全身治療：抗菌素；支持治療水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、成分輸血、免疫制劑等2、手術(shù)治療：切開引流、壞死組織清除。 第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染癤的概念是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò)散至周圍組織致病菌：

13、多為金黃色葡萄球菌。易發(fā)部位毛囊及皮脂腺豐富的地方如頭、面、頸、背、腋、會陰等癤胸前壁癤下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。無頭癤癤病的概念不同部位同時發(fā)生幾處癤，或在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤。臨床表現(xiàn)局部癥狀初期：紅、腫、痛（紅腫期）直徑2cm化膿后呈白色，破潰可見黃白色膿栓。（膿腫期）全身癥狀預(yù)防和治療 爭取在早期促進(jìn)炎癥消退，局部化膿時及早使膿排出體外，并及時消除全身性不良反應(yīng)。處理原則以局部治療為主，爭取在早期促進(jìn)炎癥消退，局部化膿時及早使膿排出體外紅腫期：局部熱敷理療或藥物外敷膿腫期：石炭酸點(diǎn)涂，或針頭刀尖剔除膿栓及時消除全身性不良反應(yīng)。癤護(hù)理要點(diǎn)1.防止感染擴(kuò)散保持皮膚清潔，無菌操

14、作促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)口愈合合理應(yīng)用抗生素休息和營養(yǎng)2.預(yù)防顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎危險三角區(qū)鼻唇溝鼻根上唇癰概念：指相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成感染部位：皮膚較厚的頸部和背部。致病菌以金黃色葡萄球菌為主臨床表現(xiàn)常見于糖尿病、身體虛弱者早期皮膚硬腫、色暗紅，有幾個突出點(diǎn)繼而腫硬范圍增大，膿點(diǎn)增大增多，中央為紫褐色凹陷，破潰后呈蜂窩狀，如“火山口”?？砂樯畈苛馨徒Y(jié)腫脹，可有全身反應(yīng)。治療原則局部處理 形成膿腫切開引流全身治療 抗生素治療；控制糖尿病癤癰常見致病菌金黃色葡萄球菌易感人群免疫力低的老人、小兒及糖尿病患者發(fā)生部位毛囊、皮脂腺豐富處皮膚較厚的頸、背部臨床

15、表 現(xiàn)小結(jié)節(jié) 黃白色膿栓小片紅腫 破潰 蜂窩狀一般不明顯面癤 化膿性海綿竇炎多有明顯全身癥狀 唇癰局部全身1.控制感染，維持體溫保持癤癰周圍皮膚清潔，及時應(yīng)用抗生素避免擠壓未成熟癤癰及感染灶伴全身反應(yīng)者注意休息和營養(yǎng)膿腫切開引流者及時換藥，嚴(yán)格無菌操作2.控制疼痛3.預(yù)防膿毒癥護(hù) 理急性蜂窩織炎 疏松結(jié)締組織的感染 指皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染急性蜂窩織炎致病菌：多為乙型溶血性鏈球菌分類和臨床表現(xiàn)：一般性蜂窩織炎頜下急性蜂窩織炎口底、頜下和頸部新生兒皮下壞疽產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎會陰部、下腹部切口急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎概念 致病菌經(jīng)破損的皮膚、粘膜或其它感染病灶侵

16、入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥常見致病菌金黃色葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌好發(fā)部位：頸部、腋窩部、腹股溝、肘窩、腘窩急性淋巴管炎急性網(wǎng)狀淋巴管炎丹毒急性管狀淋巴管炎 第三節(jié) 全身性感染膿毒癥sepsis 是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥bacteremia 是膿毒癥的基礎(chǔ)上，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。全身性外科感染的常見病因嚴(yán)重?fù)p傷和各種化膿性感染（大面積燒傷、開放性骨折）潛在感染途徑（如靜脈導(dǎo)管、腸源性感染）病人抵抗力下降藥物的應(yīng)用（如廣譜抗生素、皮質(zhì)激素）全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿

17、菌、變形桿菌三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）2、革蘭染色陽性球菌金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌3、無芽孢厭氧菌不易檢出，膿液有糞臭樣惡臭4、真菌 條件性感染全身性感染的臨床表現(xiàn)全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、頭暈消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉嚴(yán)重者有感染性休克體檢：肝脾腫大、黃疸、皮下淤血5）代謝紊亂6）可有原發(fā)病灶的表現(xiàn)常見的診斷檢查方法血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)明顯升高血培養(yǎng)：+藥物敏感試驗?zāi)撘骸⑿馗顾湍X脊液細(xì)菌培養(yǎng)懷疑有轉(zhuǎn)移性膿腫時：B超，CT定位。全身性感染的治療原則1、及早去除病因，處理原發(fā)感染病灶及時、徹底處理感染灶靜脈導(dǎo)管感染拔除導(dǎo)管為首要措施。腸源性感染早期腸道營養(yǎng)、

18、補(bǔ)液、腸道生態(tài)制劑2、控制感染：應(yīng)用抗生素3、全身支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高免疫4、對癥治療第四節(jié) 特異性感染 定義病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療和護(hù)理破傷風(fēng) 氣性壞疽本節(jié)內(nèi)容(tetanus)破傷風(fēng)什么是破傷風(fēng)破傷風(fēng)桿菌人體組織繁殖并產(chǎn)生毒素痙攣或抽搐 致病菌：革蘭氏陽性、厭氧芽孢桿菌 毒性：外毒素（痙攣毒素和溶血毒素）破傷風(fēng)的發(fā)生條件（1）創(chuàng)傷（2）缺氧，常合并需氧菌感染病理生理：抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)潛伏期前驅(qū)癥狀典型癥狀破傷風(fēng)的潛伏期612天 可短于24小時或長達(dá)2030日，甚至數(shù)月破傷風(fēng)的前驅(qū)癥狀全身癥狀（乏力、頭暈、煩躁等） 咬肌緊張、酸脹、咀嚼無力破傷風(fēng)的典型癥狀肌肉強(qiáng)直性痙攣陣發(fā)性抽搐 肌群的影響順序： 咀嚼肌表情肌、頸、背、腹、四 肢肌膈肌肌肉強(qiáng)直性痙攣面肌牙關(guān)緊閉、皺眉、苦笑面容1 頸項肌 背腹肌 四肢肌頸部強(qiáng)直、頭向后仰，腰部前凸- “角弓反張” 屈膝、彎肘、半握拳1， 肋 間 肌 膈肌 膀胱肌陣發(fā)性抽搐發(fā)作時間數(shù)秒-數(shù)分鐘病人意識始終清醒任何輕微刺激均可誘發(fā)并發(fā)癥（1）骨折（2）尿潴留 （3）呼吸停止（4）窒息（5）肺內(nèi)感染（6）酸中毒（7）循環(huán)衰竭病程34周，自第二周起癥狀逐漸緩解恢復(fù)期精神癥狀診斷檢查受傷史+典型臨床表現(xiàn)鑒別診斷 化膿