齊魯醫(yī)學ICU-的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、ICU 的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉學教研室萬 里2021/10/23 星期六1ICU的患者處于強烈的應激環(huán)境之中 （l）自身嚴重疾病的影響 （2）環(huán)境因素 （3）隱匿性疼痛 （4）對未來命運的憂慮 極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全 2021/10/23 星期六2持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應激反應加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加2

2、021/10/23 星期六3治療軀體疾病和心理安撫同步搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為ICU內患者的常規(guī)治療 2021/10/23 星期六4重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分 解除焦慮、恐懼 減輕生理應激反應 解除疼痛 使機械通氣容易進行 完成床邊護理、診斷與治療 恢復患者的晝夜生理節(jié)律2021/10/23 星期六5鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同 對于同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎之上幫助患者克服焦

3、慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮 2021/10/23 星期六6躁 動躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況2021/10/23 星期六7譫 妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫

4、妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的癥狀表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒2021/10/23 星期六8睡眠障礙睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等原因包括： （l）多種原因造成的持續(xù)噪音 （2）燈光刺激 （3）高強度的醫(yī)源性刺激 （4）疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔心和不了解 患者在ICU睡眠的

5、特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼（REM）睡眠交替?；颊呖靹友鬯呙黠@減少，睡眠質量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復2021/10/23 星期六9鎮(zhèn)靜評估 鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale, SAS ）:根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分肌肉活動評分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自SAS演化而來，通過7項指標

6、來描述患者對刺激的行為反應，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性 2021/10/23 星期六10Ramsay評分 分 值描 述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應2021/10/23 星期六11Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS 分 值描 述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺

7、激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令2021/10/23 星期六12肌肉活動評分法 MAAS分 值定義描 述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或

8、衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應惡性刺激時無運動2021/10/23 星期六13術后疼痛評分法 分 值描 述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受2021/10/23 星期六14定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎，經(jīng)統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息2021/10/23 星

9、期六15鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜適度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當100806040200BIS做ICU鎮(zhèn)靜程度測定2021/10/23 星期六16鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時間延長相關并發(fā)癥增多2021/10/23 星期六17鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥延長機械通氣時間增加住院時間診斷/治療/護理費用增加掩蓋病情變化相關并發(fā)癥增多2021/10/23 星期六18鎮(zhèn)靜程度分級標準 分度 鎮(zhèn)靜情況患者處于清醒或朦朧狀態(tài)，焦慮、躁動不安；血壓 往往偏高、心率較快；吞咽活躍，自主呼吸強烈、 人機對抗明顯；呼吸機及其他治療難以正常實施患者處于安靜或睡眠狀

10、態(tài)，對各種較強刺激有反應；血壓、心率穩(wěn)定；有自主呼吸， 但無人機對抗；各種治療能夠正常實施患者處于完全抑制狀態(tài)，瞳孔縮小，對外界刺激 沒有反應；血壓偏低、心率緩慢；沒有或偶有自主呼吸，主要由呼吸機輔助呼吸輕度中度重度2021/10/23 星期六19鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！2021/10/23 星期六20ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 異丙嗪使用最廣泛的藥物： 苯二氮卓類藥物 異丙酚2021/10/23 星期六21短期鎮(zhèn)靜（3d），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定

11、；但未能縮短患者在ICU的停留時間長期（3d）鎮(zhèn)靜，與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制；用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷而是有計劃地逐漸減量 2021/10/23 星期六22咪唑安定之主要特征 消除半衰期短 水溶性 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 順行性遺忘作用強 易于與其他藥物聯(lián)合應用2021/10/23 星期六23咪唑安定之主要特征咪唑安定起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快適用于治療急性躁動患者注射過快或劑量過

12、大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 2021/10/23 星期六24咪唑安定ICU中的長程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜誘導：0.030.1 mg/Kg持續(xù)輸注：0.03 0.2 mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分3 4級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度 可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入 用藥原則：適量、個體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度 經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥2021/10/23 星期六25丙泊酚丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，容易控制丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用丙泊酚單

13、次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛部分患者長期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯2021/10/23 星期六26丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量應用可能導致高甘油三醋血癥乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12h丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用 2021/10/23 星期六27具體用法首先靜脈注射負荷量(

14、12mg/kg)，然后給予維持量0.54.0mg/(kg.h)持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調節(jié)得普利麻用法適用于正在接受有創(chuàng)機械通氣的患者因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的辦法來達到鎮(zhèn)靜的目的2021/10/23 星期六282021/10/23 星期六29a2-受體激動藥劑量依賴性鎮(zhèn)靜和抗焦慮（腦和藍斑核）鎮(zhèn)痛（脊髓和脊髓上部位）減少血漿兒茶酚胺濃度中樞性降壓和減慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH腎小管作用）抑制涎腺分泌2021/10/23 星期六30a2A?a2Aa2Aa2Aa2AAnxiolysisa2Ba2BXa2BXPhysiology of 2 Adrenocep

15、tors2-Receptor Subtypes2021/10/23 星期六31Alpha2 Adrenergic Receptor PharmacologyAdrenergic receptorsRegulate release of neurotransmittersControl epinephrine, norepinephrine releaseModulate sympathetic response “negative feedback loop”2021/10/23 星期六32Dexmedetomidine and the CNSSites of actionBrain (loc

16、us ceruleus)Spinal cordAutonomic nervesCNSSedation/hypnosisAnxiolysisAnalgesiaAutonomic nerves Sympathetic activity BP, HRDexmedetomidineSpinal CordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM2021/10/23 星期六33常用2 激動劑可樂定選擇性: 2:1 200:1t1/2 10 mint1/2 8 hrsPO, 帖片, 硬膜外抗高血壓藥輔助鎮(zhèn)痛右美托咪定選擇性: 2:1 1620:1t

17、1/2 5 mint1/2 2 hrs靜脈鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛主要是鎮(zhèn)靜NNHNClCl可樂寧右美托咪啶CH3CH3NNCH3H2021/10/23 星期六34 右美托咪啶-血流動力學雙向、劑量依賴性血壓反應低劑量阻斷交感活性主要作用: 降低血壓降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質的傳遞2021/10/23 星期六35右美托咪啶 - 血流動力學高劑量 血壓升高 - 2B 激活 1 激活 Ebert, Anesthesiology, 2000血管收縮2021/10/23 星期六36右美托咪啶 - 血流動力學 劑量依賴性地減慢心率 交感張力 迷走張力 2021/10/23 星期六37患者舒適202

18、1/10/23 星期六38右美托咪啶呼吸穩(wěn)定心血管穩(wěn)定止涎患者安全2021/10/23 星期六39ACC/AHA推薦圍術期2 激動劑的使用為b級推薦用來控制圍術期高血壓降低冠心病或冠心病高危患者的圍術期風險降低總死亡率和心肌缺血的發(fā)生率術后應該持續(xù)使用72小時以上2021/10/23 星期六40右美托嘧定適應癥2021/10/23 星期六41鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉作用DEX獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”的類似于自然睡眠的非快速動眼相患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)但很容易被言語刺激喚醒，并與醫(yī)護人員進行合作與交流刺激消失后很快又進人睡眠狀態(tài)2021/10/23 星期六42ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛DEX的患者呈現(xiàn)獨特

19、的“清醒鎮(zhèn)靜”作用能很好的耐受氣管導管和機械通氣對鎮(zhèn)痛藥的需求大大減少譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖喚醒后能進行良好的合作、交流尤其適用于需不斷進行神經(jīng)功能評估的患者A new era for sedation in ICU patients：JAMA. 2009;301(5):542-4 2021/10/23 星期六43ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛DEX 不延長患者的拔管時間和出室時間，不抑制呼吸功能血流動力學更易于維持穩(wěn)定，對于心功能受損的患者尤其有利用于感染、膿毒血癥、全身炎癥反應的患者不增加風險不影響皮質類固醇激素的合成不抑制白細胞功能2021/10/23 星期六44ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輸注易于控制，起效、清

20、除快有特異性拮抗劑在腎功能嚴重受損人群清除不受影響長時間應用能很好耐受，且無撤藥反應 在兒童及嬰兒均已得到安全的應用2021/10/23 星期六452021/10/23 星期六462021/10/23 星期六472021/10/23 星期六48Dexmedetomidine Caveats(1)Dexmedetomidine may produce sympatholysis with hypotension and bradycardia. Therapeutic approaches when required include:Decrease/stop the infusionIV fl

21、uid administrationElevate the lower extremitiesAdminister vasopressor agents2021/10/23 星期六49Dexmedetomidine Caveats(2)Use with caution in patients with advanced heart block Use with caution in hypovolemic patients Do not use if the patient is in shock Transient increases in blood pressure may occur

22、during the loading infusion 2021/10/23 星期六50Dexmedetomidine Caveats(3)Dexmedetomidine may potentiate the effects of other agents includingOpioidsSedatives/hypnotics Anesthetics Vasoactive agents2021/10/23 星期六51Dexmedetomidine Caveats(4)Patients can be arousable, alert, and answer questions when stim

23、ulated, but this should not be considered a lack of efficacyPatients can return to their previous level of sedation when left alone, and are tranquil and tolerant of the endotracheal tube2021/10/23 星期六52Extubation in DexmedetomidineDexmedetomidine has been continuously infused in mechanically ventil

24、ated patients prior to extubation, during extubation, and post-extubationIt is not necessary to discontinue dexmedetomidine prior to extubation.2021/10/23 星期六53治療撤藥反應阿片類及苯二氮革類藥是ICU患者的常用藥物，長期應用而產(chǎn)生的依賴性往往用逐漸減量的撤藥方法難以戒除有報道在兒童及嬰兒，應用阿片類及苯二氮革類藥物長達7個月后，用DXM可平 穩(wěn)而迅速地撤藥，而無煩躁、高血壓、心動過速等撤藥反應對有濫用藥物史，并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、呼吸機相關肺炎而長時間用多種藥物鎮(zhèn)靜的成人,DXM亦成功實現(xiàn)了撤機及撤藥2021/10/23 星期六54多中心、前瞻性、雙盲、隨機、對照Riker等進行的多中心臨床研究是一項前瞻性、雙盲、隨機對照研究，共納入375例需進行機械通氣時間24小時的ICU患者。使用RASS鎮(zhèn)靜評分和譫妄評定方法評價患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況。納入者分別接受右美托咪定（每小時0.21.4g/kg，244例）和咪達唑侖（每小時0.020.1mg/kg，122例）鎮(zhèn)靜，維持輕度鎮(zhèn)靜水平（RASS 評分-21）直至拔管或開始用藥后30天。主要評估指標為達到目標鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜時間的比例，次要