腎病綜合征的診斷和治療

1、腎病綜合征的診斷和治療腎病綜合征()是一臨床征候群,分為、先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性，都是由腎小球疾病引起。腎病綜合征的分類(lèi)臨床分類(lèi)病理分類(lèi)腎病綜合征的臨床分類(lèi)先天性腎病綜合征原發(fā)腎病綜合征繼發(fā)腎病綜合征 過(guò)敏性紫癜 糖尿病 乙型肝炎 淀粉樣變性 腫瘤腎病綜合征的病理分類(lèi)微小病變系膜增生性腎炎膜性腎病膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化常見(jiàn)病因及病理類(lèi)型診斷思路1、是否?2、是否?3、是哪種腎小球疾病引起的可能的病理診斷是什么?4、有哪些的并發(fā)癥?1、的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5/)低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30/)水腫(可輕可重,重時(shí)常伴體腔積液)高脂血癥(血清膽固醇和或甘油三脂增高)2、的診

2、斷除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的除外全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性遺傳性腎病 兒科：主要見(jiàn)先天性腎病綜合征。包括芬蘭型及非芬蘭型,皆為常染色體隱性遺傳。此病常在新生兒(芬蘭型)或嬰幼兒期(非芬蘭型)發(fā)病,呈現(xiàn)及進(jìn)展性腎功能損害,數(shù)年后即至終末腎衰竭死亡。遺傳性腎病內(nèi)科綜合征。綜合征遺傳方式呈異質(zhì)性,多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳,近年又有常染色體隱性遺傳報(bào)道。多在10歲前發(fā)病,以血尿(100%病人有血尿)、蛋白尿(多為少量蛋白尿,僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及)及進(jìn)展性腎功能減退為主要表現(xiàn),并常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾(球性晶體及黃斑病變)。腎組織電鏡檢查證實(shí)主要病變?cè)谀I小球基底膜,可見(jiàn)增厚與變薄的基底膜相間,

3、在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)。故根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)腎、耳、眼病變、病理特點(diǎn)基底膜病變及家族史，診斷本病并不困難。 全身系統(tǒng)疾病所致事先病人患有全身系統(tǒng)性疾病,且知該病可繼發(fā)腎小球損害,那么,病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn),即應(yīng)首先考慮為繼發(fā)性。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在,病人僅以來(lái)診,即使如此,也不要貿(mào)然下原發(fā)性診斷,仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點(diǎn),考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能,仔細(xì)做相應(yīng)檢查。過(guò)敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹,可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便,常在皮疹后14周出現(xiàn)血尿及蛋白尿,局部病人呈現(xiàn)。腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區(qū)有及補(bǔ)體3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷

4、,腎穿刺病理檢查能進(jìn)一步助診。狼瘡性腎炎好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過(guò)敏)、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、血液及神經(jīng)等)受累表現(xiàn)?；?yàn)血清補(bǔ)體3下降,多種自身抗體陽(yáng)性。腎臟受累時(shí)局部病人呈,臨床呈的狼瘡性腎炎病理多屬型(彌漫增生型)或型(膜型)。糖尿病腎病 好發(fā)于中、老年?；继悄虿?shù)年才會(huì)出現(xiàn)腎損害,最初呈現(xiàn)白蛋白尿,以后漸進(jìn)展成大量蛋白尿,出現(xiàn)時(shí)糖尿病病程一般已達(dá)10年以上。此后病情進(jìn)展更快,35年即進(jìn)入尿毒癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種,前者病因不清,主要侵犯心、

5、腎、消化道(包括舌)、皮膚及神經(jīng);后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病,主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時(shí)體積增大,常出現(xiàn)。此病確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢查,病變組織剛果紅染色陽(yáng)性,電鏡下見(jiàn)到無(wú)序排列的細(xì)纖維,為主要病理特點(diǎn)。骨髓瘤性腎損害好發(fā)于中、老年,男多于女。骨髓瘤病人常有以下典型表現(xiàn):骨痛,扁骨片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳帶,尿凝溶蛋白陽(yáng)性,骨髓中大量瘤細(xì)胞(異常漿細(xì)胞)等。骨髓瘤可導(dǎo)致多種腎損害,當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈蛋白腎病)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時(shí),臨床即往往出現(xiàn)。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常,即應(yīng)及時(shí)作腎

6、穿刺明確腎病性質(zhì)。3、的病理診斷導(dǎo)致的常見(jiàn)腎小球疾病病理類(lèi)型有5種，從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原那么：具體進(jìn)展推斷時(shí)以下原那么可供參考：發(fā)病年齡起病情況血尿腎功能不全其它。微小病變病()好發(fā)于少年兒童,尤其26歲幼兒,但是老年又有一發(fā)病頂峰?；颊吣卸嘤谂１静∑鸩】?迅速出現(xiàn)大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈現(xiàn)。鏡下血尿發(fā)生率低(僅15%20%),無(wú)肉眼血尿,也無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能損害(嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過(guò)性高血壓及氮質(zhì)血癥,利尿后即消退)。系膜增生性腎炎()好發(fā)于青少年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占50%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%30%),否那么常隱襲起病。發(fā)生率非腎病高于

7、腎病(前者約30%,后者約15%),而血尿發(fā)生率腎病高于非腎病(前者近乎100%,后者約70%;肉眼血尿發(fā)生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓那么隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。此型腎炎在我國(guó)發(fā)病率極高,約占原發(fā)性腎小球疾病的一半,其中腎病及非腎病又各約1/2,我國(guó)原發(fā)性中約1/3病例系由該型腎炎引起。系膜毛細(xì)血管性腎炎()又稱(chēng)膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占60%70%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%30%),否那么亦隱襲起病。本病常呈(約占60%),并伴明顯的血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿約占20%)。疾病常持續(xù)進(jìn)展,腎功能不全、高血壓及

8、貧血出現(xiàn)早。約50%70%病例血清補(bǔ)體3持續(xù)降低,對(duì)提示本病很有意義。膜性腎病()好發(fā)于中老年,男多于女。隱襲起病,發(fā)生率高(約占80%),局部病例有鏡下血尿(約占40%),但無(wú)肉眼血尿。疾病進(jìn)展緩慢,一般在發(fā)病510年后才開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。但是,本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道腎靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)30%60%。局灶性節(jié)段性腎小球硬化()好發(fā)于青少年,男多于女。隱襲起病,發(fā)生率高(約占50%75%),血尿發(fā)生率也很高(約75%),并可見(jiàn)肉眼血尿(約20%)。本病確診時(shí)常已有腎功能減退及高血壓。此外,本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。推測(cè)病理診斷小結(jié)發(fā)病年齡:發(fā)病頂峰年齡從

9、小至老依次為(兒童、少年)、及(青少年)、(青壯年)、(中老年)。起病情況:起病急、臨床呈單純者,主要為;感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者,主要為及;隱襲起病多為及,而及在無(wú)前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。血尿:感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為腎病;無(wú)肉眼血尿,乃至無(wú)血尿者,主要為及。腎功能不全腎功能不全出現(xiàn)早、進(jìn)展快腎功能不全出現(xiàn)晚、進(jìn)展慢及重度確診時(shí)已多有腎功能損害;而及輕度常腎功能正常。其它腎病血清水平可能增高病人血清補(bǔ)體常持續(xù)降低。4、并發(fā)癥感染：死亡中70%是直接或間接由感染所致。易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，自尿中喪失轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中喪失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細(xì)胞功能

10、時(shí)可伴有細(xì)胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良水腫致局部如皮膚循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑的應(yīng)用影響機(jī)體抗感染能力補(bǔ)體系統(tǒng)的改變，尤其B因子的喪失影響其調(diào)理作用并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥 原因：肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如、因子凝血抑制因子減少，如抗凝血酶自尿喪失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時(shí)血粘稠度增多，血小板聚積加強(qiáng)血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進(jìn)高凝利尿劑的應(yīng)用可使血液濃縮。并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹，血管B超有助診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺通氣灌注掃描、

11、胸部。并發(fā)癥急性腎功能衰竭血容量缺乏，腎血流灌注缺乏致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴(yán)重包括新月體腎炎特發(fā)性：腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物所致腎損害腎靜脈血栓形成并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂治療對(duì)癥治療-利尿消腫 主要治療-抗免疫抗炎癥并發(fā)癥防治對(duì)癥治療-利尿消腫臨床多靜脈輸注血漿代用品如右旋糖酐或羥乙基淀粉來(lái)提高病人血漿膠體滲透壓，但應(yīng)注意：選低分子制劑分子量2-4萬(wàn)道爾頓以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿；應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；當(dāng)尿量400時(shí)應(yīng)禁用此類(lèi)藥物，此時(shí)藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病，誘發(fā)急性腎衰竭。假設(shè)無(wú)心功能障礙時(shí)，可每次靜脈輸注5

12、00,隔日1次，輸注完畢立刻從滴壺入袢利尿劑，以獲取最正確利尿效果。 對(duì)癥治療-利尿消腫現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品如白蛋白來(lái)提高膠體滲透壓。因?yàn)檩斪⒌难獫{或其制品均于24-48小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎從尿喪失，如此將加重腎小球高濾過(guò)，嚴(yán)重時(shí)損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病，而且濾過(guò)的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過(guò)度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營(yíng)養(yǎng)藥頻繁輸注來(lái)提高病人血漿蛋白水平，那么更錯(cuò)誤。對(duì)癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時(shí)，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，亦可考慮進(jìn)展自身腹水濃縮回輸。而

13、病人利尿效果好時(shí)，亦需注意勿利尿過(guò)度、過(guò)猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0為宜。主要治療-抗免疫抗炎癥類(lèi)固醇激素盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“足量、慢減、長(zhǎng)期維持的用藥原那么。開(kāi)場(chǎng)用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需到達(dá)每日1多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過(guò)60，足量40服藥12周。減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20左右時(shí)疾病尤易反跳，更應(yīng)慎重。維持用藥要久：常以隔日20頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。 主要治療-抗免疫抗炎癥細(xì)胞毒藥物包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、鹽酸

14、氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長(zhǎng)春新堿等，它們常與激素配伍應(yīng)用。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)磷酰胺現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺，每日100m口服，或200靜脈注射，累積量達(dá)6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反響，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制主要為男性、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法每次0.75/平方米體外表積，或每次1g溶于5葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次，共6次，雖已廣泛應(yīng)用于狼瘡性腎炎尤其腎間質(zhì)病變重者，但對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯驍悉為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，而對(duì)其它體細(xì)胞無(wú)作用，

15、故副作用小僅輕度胃腸反響，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少。霉酚酸酯也常與激素合用，劑量1-2，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對(duì)膜性腎病(包括期膜性腎病)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。主要治療-抗免疫抗炎癥來(lái)氟米特，又名愛(ài)假設(shè)華：20 長(zhǎng)期應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)應(yīng)用于器官移植已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)孢素A該藥選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反響，臨床也常與激素合用，起始用量常為5，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測(cè)藥物血濃度，以保持其谷值在100-200。該藥對(duì)某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征系膜毛細(xì)

16、血管性腎炎除外病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效，但是該藥副作用大急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等，故一般只作為二線用藥。主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥此類(lèi)藥物中氮芥療效最正確，但因副作用大骨髓抑制、胃腸反響及局部刺激，臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物環(huán)磷酰胺療效不佳時(shí)。該藥多在睡前從靜脈點(diǎn)滴的三通頭中推注，始量1次，漸增至5次，每周注射兩次，直至累積量達(dá)80-100。主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤中藥雷公藤根去皮含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥30-60，分3次服

17、用，也多與激素配伍。雷公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕。此外，雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭，需注意。不同病理類(lèi)型的治療微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)力爭(zhēng)將腎病綜合征治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復(fù)發(fā)尤其屢次復(fù)發(fā)病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)似效果更佳聯(lián)合治療，成人約有15呈難治性腎病綜合征，這些病人尤其對(duì)激素依賴者可試用環(huán)孢素A。不同病理類(lèi)型的治療膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征期膜性腎病很難治療，但是多于60的I期膜性腎病病例腎病綜合征可治療緩解，所以

18、應(yīng)對(duì)不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)，I期病例仍應(yīng)力爭(zhēng)緩解。膜性腎病治療應(yīng)該激素及細(xì)胞毒藥物常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥聯(lián)合應(yīng)用，治療無(wú)效時(shí)也可試用環(huán)孢素A。激素加霉酚酸酯治療局部膜性腎病包括期病例，也有較好療效。膜性腎病患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴(yán)重藥物副作用，必須注意，因此規(guī)那么治療后的無(wú)效病例尤其期應(yīng)果斷減、停藥。此外，膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)展防治。不同病理類(lèi)型的治療重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化所的原發(fā)性腎病綜合征治療困難，常逐漸開(kāi)展至終末腎衰竭，經(jīng)過(guò)治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，不宜盲目制訂過(guò)高目標(biāo)。治療時(shí)也應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物或霉酚酸酯聯(lián)合應(yīng)用，

19、假設(shè)無(wú)明顯副作用，激素足量用藥時(shí)間要更長(zhǎng)甚至6個(gè)月，減藥速度要更慢，維持治療要更久。對(duì)局部無(wú)效病例尤其是激素依賴者，也可試用環(huán)孢素A。不同病理類(lèi)型的治療系膜毛細(xì)血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征此病理類(lèi)型病例治療常無(wú)效，疾病進(jìn)展快，易于進(jìn)入終末腎衰竭。因此，治療目標(biāo)只能定為延緩腎損害，而且不易到達(dá)。此病理類(lèi)型的腎病綜合征可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進(jìn)展，不過(guò)，不提倡用環(huán)孢素A，因?yàn)橐炎C實(shí)無(wú)效。有學(xué)者主張?jiān)撔湍I炎病人應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物雙密達(dá)莫300或阿司匹林100及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，認(rèn)為對(duì)延緩腎損害進(jìn)展有益。并發(fā)癥防治 感染 感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，

20、包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命。感染的防治原那么是：不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防感染，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。病人一旦出現(xiàn)感染，即應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無(wú)腎毒性的藥物進(jìn)展治療，并加強(qiáng)支持療法。反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴治療，減少感染發(fā)生。并發(fā)癥防治血栓及栓塞 血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見(jiàn)并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防，主要措施是：血漿蛋白低于20的腎病綜合征病人，應(yīng)進(jìn)展抗凝治療；血栓栓塞一旦發(fā)生，即應(yīng)盡快進(jìn)展溶栓治療6小時(shí)內(nèi)最正確，3日內(nèi)仍可望有效：臨床常用尿激酶，近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑問(wèn)