肺結(jié)核鑒別診斷

1、肺結(jié)核鑒別診斷. 結(jié)核病是常見(jiàn)的慢性感染性疾病。肺結(jié)核是最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。臨床表現(xiàn)與其它呼吸系統(tǒng)疾病相似，因此，需與其它疾病進(jìn)行鑒別診斷。正確的診斷來(lái)自（1）通過(guò)細(xì)致調(diào)查、收集完整的臨床資料；（2）進(jìn)行合乎邏輯的思考、分析與推理，作出初步診斷；（3）通過(guò)治療、處理及隨訪觀察，驗(yàn)證診斷的正確性。 診斷是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和判斷過(guò)程；診斷全過(guò)程中要貫穿鑒別診斷的思考；診斷與鑒別診斷是認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的不可分割的、互補(bǔ)的二個(gè)重要過(guò)程。同病異癥 異病同癥同病異影 異病同影肺結(jié)核各臨床分型的主要影象學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核 肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大血行播散性肺結(jié)核 雙肺彌漫性分布的點(diǎn)狀 結(jié)節(jié)性陰影繼發(fā)性肺結(jié)核 片絮狀及

2、/或空洞性及/ 或球形病變?yōu)橹鹘Y(jié)核性胸膜炎 胸腔積液及/或胸膜粘 連、增厚肺外結(jié)核肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大的各種可能病因（一）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大的各種可能病因（二）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大的診斷首先需排除前、后縱膈腫瘤：胸內(nèi)甲狀腺、畸胎瘤、神經(jīng)纖維瘤、食道囊腫等。還需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤等。 肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷要點(diǎn)（一） 常有結(jié)核病接觸史，在既往史及現(xiàn)病史中，可有皰疹性角膜、結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)核性風(fēng)濕（Poncets?。粌和?、青少年多見(jiàn)，但偶可見(jiàn)于中年；常有慢性結(jié)核中毒癥狀及淺表淋巴結(jié)腫大；PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性；胸片或胸CT：肺門(mén)、縱膈多組淋巴結(jié)腫大

3、，密度較濃，周?chē)醒仔越?rùn)、易于融合，淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描可呈周邊性增強(qiáng)；肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與鑒別要點(diǎn)（二）6. 可并發(fā)節(jié)段性、葉性不張，淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)，相應(yīng)肺葉、段有支氣管播散灶；7. 纖支鏡檢查可有管外壓迫、支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺等表現(xiàn)；8. 活體組織檢查可明確診斷：干酪壞死性肉芽腫改變，可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；9. 血清抗結(jié)核抗體、血定量PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌特異性DNA有輔助診斷意義；10. 抗結(jié)核治療可有明顯療效 診斷支氣管淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)主要需注意與下列疾病鑒別： 中心型肺癌 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 惡性淋巴瘤 癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌的鑒別（一）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)

4、結(jié)核與中心型肺癌的鑒別（二）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與胸內(nèi)期結(jié)節(jié)病的鑒別（一）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與胸內(nèi)結(jié)節(jié)病期的鑒別（二）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與惡性淋巴瘤的鑒別（一）肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與惡性淋巴瘤的鑒別（二）肺部彌漫性陰影的可能病因（一）肺部彌漫性陰影的可能病因（二）血行播散性肺結(jié)核的診斷要點(diǎn) 1. 患者常有明顯的結(jié)核中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀，發(fā)熱常呈稽留熱或弛張熱，如屬全身播散，可有腦膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾結(jié)核等各相應(yīng)癥狀及體征。有時(shí)可觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。2. 胸片檢查，早期可無(wú)變化或全肺呈毛玻璃樣透亮度減低。1-3周后胸片可顯示雙肺均勻分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒樣陰

5、影。由于病灶周?chē)鷿B出性改變，結(jié)節(jié)境界欠清晰，HRCT能較早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)。3. 胸片及胸CT可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大及少量胸腔積液乃至心包積液。4. 亞急性及慢性血播性肺結(jié)核則肺內(nèi)病變以上中肺野為主的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)性病變，分布欠均勻，大小、密度也有差異，部分病變可融合。5. 痰結(jié)核菌檢查常陰性，PPD皮試陰性或一般陽(yáng)性，但血沉增快，抗結(jié)核抗體（+），血結(jié)核菌培養(yǎng)、血定量PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌特異性DNA、肺及淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓活檢等均有助于確定診斷。6. 抗結(jié)核治療后常有明顯療效 當(dāng)診斷血行播散性肺結(jié)核時(shí)，主要需注意與下列疾病鑒別 彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌 轉(zhuǎn)移性肺癌 卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎矽肺特發(fā)性

6、肺間質(zhì)纖維化 血行播散性肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的鑒別 血行播散性肺結(jié)核與轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別血行播散性肺結(jié)核與矽肺的鑒別血行播散性肺結(jié)核與卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的鑒別血行播散性肺結(jié)核與彌漫性肺間質(zhì)纖維化的鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核 乃是指肺內(nèi)陳舊病變活動(dòng)惡化（內(nèi)源性“復(fù)燃”），也可因抵抗力低下再感染結(jié)核桿菌而發(fā)?。ㄍ庠葱浴霸偃尽保?。繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)輕重不一，起病緩急不等，胸部X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，反映其復(fù)雜的病理改變（輕者局灶型肺結(jié)核，重者干酪性肺炎、慢纖洞型肺結(jié)核）。繼發(fā)性肺結(jié)核的影象學(xué)特點(diǎn)病變部位：以上葉尖、后段，下葉尖段多見(jiàn)病變性質(zhì)：呈多形態(tài)改變，包括滲出、干酪樣、空洞、纖維化、鈣化等空洞及支氣管播

7、散（小葉中心性結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征，tree in bud）常伴有肺尖及肋膈角胸膜粘連、增厚動(dòng)態(tài)變化：短期內(nèi)無(wú)變化，病變吸收后常殘存纖維增殖灶，纖維干酪灶（淋巴結(jié)支氣管瘺所致的吸入性肺炎例外）肺結(jié)核的相關(guān)疾病糖尿病并發(fā)肺結(jié)核艾滋病并發(fā)肺結(jié)核免疫功能低下并發(fā)肺結(jié)核 類(lèi)固醇性肺結(jié)核 老年肺結(jié)核 可有各種不典型表現(xiàn)（包括病變部位、病變性質(zhì)及病變演變等）肺部園形陰影的各種病因（一）肺部園形陰影的各種病因（二）肺結(jié)核球的診斷 在肺部園形病變中，結(jié)核球較為常見(jiàn)，單發(fā)者多，也可多發(fā)。病人常無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，如無(wú)溶解，呼吸系統(tǒng)癥狀也少見(jiàn)，痰結(jié)核菌檢出率也很低。肺結(jié)核球?yàn)榫哂欣w維包膜的干酪灶或由干酪厚壁空洞阻塞愈合而

8、成。肺結(jié)核球的特點(diǎn)1.病變好發(fā)于上葉尖、后段及下葉尖段2.一般直徑不超過(guò)，但也有超過(guò)者，邊緣清晰3.結(jié)核球內(nèi)常有鈣化灶及透亮區(qū)或空洞形成4.球形病灶在鄰近有衛(wèi)星灶，并可見(jiàn)引向肺門(mén)的索條狀的引流支氣管影，鄰近胸膜可有胸膜粘連5.抗結(jié)核治療后短期內(nèi)常無(wú)明顯變化，痰結(jié)核菌（-） 肺結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別 （一）肺結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別（二）肺結(jié)核球與慢性肺化膿的鑒別肺結(jié)核球與肺部炎性假瘤的鑒別肺結(jié)核球與肺錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別肺部空洞或空腔性病變的可能病因肺結(jié)核性空洞的診斷 肺部干酪滲出病灶溶解、壞死，經(jīng)引流支氣管排出后即形成空洞。結(jié)核性空洞可分為薄壁空洞，干酪厚壁空洞，纖維空洞，乃至蠹蝕樣空洞等?？斩吹拇嬖谔崾静∽兓顒?dòng)或病變遷延，久治不愈。病人常有咳嗽，咳痰，咯血，發(fā)熱，痰結(jié)核菌常陽(yáng)性（凈化空洞例外）。肺結(jié)核空洞與支氣管源性肺化膿的鑒別 肺結(jié)核空洞與癌性空洞的鑒別肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌性肺病的鑒別（一）肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌性肺病的鑒別（二）肺結(jié)核空洞與壞死性肉芽腫的鑒別肺部浸潤(rùn)性病變的可能病因以浸潤(rùn)滲出病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核需注意與下列疾病鑒別肺炎克雷伯桿