肺復(fù)張手法在ARDS中的應(yīng)用

1、肺復(fù)張手法在ARDS中的應(yīng)用2007中國(guó)ALI/ARDS治療指南 ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。 概 念指 南 背 景 全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知和治療狀況不容樂(lè)觀 2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每 年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)。 嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%， 大量輸血可

2、達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%， 而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。 國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左 右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3 月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。 病 理 機(jī) 制 肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的 非心源性肺水腫。 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失 調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重 的低氧血癥。 大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過(guò)氧化 物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參 與了肺損傷過(guò)程。 正常肺ARDS肺診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)急性起??；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼氣末

3、正壓（PEEP）水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300mmHg且滿(mǎn)足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。沿用1992年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：指 南 概 要推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) 系列病

4、例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）解 讀 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是 導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)病因。 嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。 感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺 往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。 感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。推薦意見(jiàn)2 氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥 的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）解 讀 吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦 診

5、斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通 氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見(jiàn)3 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV） （推薦級(jí)別：C級(jí)） 解 讀NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定。 尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。 推薦意見(jiàn)4 合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)） 解 讀NIV可使部分合并免

6、疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。 目前兩個(gè)小樣本RCT研究和一個(gè)回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。 推薦意見(jiàn)5 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)6 ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：E級(jí)） 解 讀 氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。 推薦意見(jiàn)7

7、 對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)） 解 讀 ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或 大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò) 高，加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo) 致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非 ARDS的治療目標(biāo)。 推薦意見(jiàn)8 可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)） 解 讀 充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證 PEEP效應(yīng)的重要手段 。 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PE

8、EP 遞增法及壓力控制法（PCV法）。 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。 肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性 的ARDS。 推薦意見(jiàn)9 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）解 讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。 薈萃分析顯示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯

9、降低。 推薦意見(jiàn)10 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)） 解 讀 自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患 者肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失 調(diào)，改善氧合。 推薦意見(jiàn)11 若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）解 讀 由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失， 機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道， 導(dǎo)致VAP。 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上） VAP的患病率分別為34%和8%。 推薦意見(jiàn)12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）Clos

10、ingpressureClosing pressure 改善通氣過(guò)程 胸膜腔壓力梯度 順應(yīng)性胸壁促進(jìn)分泌物的清除解 讀推薦意見(jiàn) 13：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）14：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）推薦意見(jiàn)15 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）解 讀 研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，

11、進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 推薦意見(jiàn)16 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：C級(jí)）解 讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論 研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。 對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。 推薦意見(jiàn)17 不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)） 解 讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是

12、ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。 研究顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。 推薦意見(jiàn)18 不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí)） 推薦意見(jiàn)19 補(bǔ)充二十五烯酸（EPA）和-亞油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間（推薦級(jí)別：C級(jí)）肺復(fù)張手法在ARDS中的應(yīng)用小潮氣量: 更多肺泡塌陷小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，至少1525%患者需要提高FiO2LIP：塌陷肺泡開(kāi)始復(fù)張的壓力不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力PEEP 不夠: 更多肺

13、泡持續(xù)塌陷壓力塌陷肺泡V1V2容積V1V1 + V2LIP正常ARDS適宜PEEPPlip +2一部分肺泡具有不可復(fù)張性1. 控制性肺膨脹(SI)法2. PEEP遞增法3. 壓力控制(PCV)法肺復(fù)張具體方法CPAP模式: PS 0, PEEP 30-45 cmH2O, 30-40s 2. BIPAP: Ph /PL 30-45cmH2O, 30-40s 3. Insp Hold: 將吸氣保持鍵按住，持續(xù)30- 40s控制性肺膨脹(SI)法恒壓通氣方式吸氣壓30-45cmHg持續(xù)30-40sPost-RM PEEP PaO2RM短暫獲益肺開(kāi)放效應(yīng)持續(xù)時(shí)間的決定因素 Post-RM-PEEPCCM, 2004, 32: 2371-2377肺開(kāi)放后的PEEP選擇-PaO2/FiO21. RM后 PEEP: 20cmH2O