高血壓慢性心衰病例分析

1、心力衰竭病例分析 LOGOOutline 心力衰竭的概念、分類 1 病例介紹 2 病例分析 (QUESTION 15)3 小結(jié) 4Introduction of Heart Failure 心力衰竭的概念： 是由于心臟功能減弱導(dǎo)致心輸出量不足,而引起的靜脈系統(tǒng)淤血.動脈系統(tǒng)灌流量不足,而產(chǎn)生的疾病. 心力衰竭的分類： 按病變累及部位： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按功能障礙的類型：收縮性衰竭 舒張性衰竭 按輸出量： 低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭病例分析 1972年1 1980年2 1986年-1990年3 2002年4 2008年5Phase One : 1972年王萌，女，42歲

2、常感頭暈、頭痛，晚上入睡困難既往史和家族史：體健，無吸煙和喝酒等嗜好奶奶患有高血壓，65歲時死于腦溢血母親患高血壓，62歲時患腦血栓。初步懷疑為高血壓病Phase 1: 體檢：神志清楚體溫：36.7呼吸：20次/分心率：80次/分血壓：160/105mmHg肺部呼吸音清，心律齊，無雜音腹部和四肢體檢無異常發(fā)現(xiàn) 高血壓進(jìn)步檢查確定原發(fā)/繼發(fā)Phase 1:超聲檢查： 腎及腎上腺無占位性病變 腎血管及血流正常； 腦血管及腦血流正常。尿常規(guī)檢查：無異常發(fā)現(xiàn)血生化：肝腎功能、血常規(guī)及血脂無異常。心電圖：竇性心律，72次/分，正常心電圖眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)。高血壓早期典型病變Phase 1

3、: 診斷：原發(fā)性高血壓治療：復(fù)方降壓片治療2周后 血壓降到120/80mmHg。 自行停止服藥 此后時有頭暈、頭痛 但未引起重視，也未監(jiān)測血壓。Phase Two : 1980年突感明顯地頭痛、頭暈、心悸， 檢查發(fā)現(xiàn)，血壓170/100mmHg。胸部X光片： 雙肺清晰，心影向左側(cè)擴(kuò)大，升主動脈及弓部迂曲延長。心電圖：竇性心律 心率：105次/分Hypertrophy無肺水腫Phase 2:治療： 給予復(fù)方降壓片治療 血壓控制在130140/8090mmHg之間。 在堅持1年多以后，認(rèn)為自己的高血壓病已經(jīng)治愈 對血壓的監(jiān)測放松了，服藥也變得斷斷續(xù)續(xù)血壓波動Phase Three : 1986年-

4、1990年1986年起王萌開始出現(xiàn)心悸氣喘，易疲勞，上樓時氣喘加重，上12層樓就需要休息一下勞力性呼吸困難Phase 3: 1990年起經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力 自己摸脈搏發(fā)現(xiàn)心律不齊。心電圖：P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波 心室律不規(guī)則，約110120次/分。 診斷為心房顫動。 2天后心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。血壓：160/90mmHg 心率118次/分，心律不齊， 兩肺下部有大量濕啰音。 腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。 胸片：雙肺紋理粗，肺門充血；心影增大，呈靴形。 超聲心動圖：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：55%（

5、正常值55%65%）。肺淤血、肺水腫端坐呼吸組織缺氧左心肥大左心衰Phase 3: left-sided HF 經(jīng)臥床休息 低鹽飲食 使用西地蘭強(qiáng)心和利尿劑 患者在靜息狀態(tài)下心慌、氣短的癥狀消失，能平臥，心房顫動仍持續(xù)存在。 繼續(xù)服用地高辛（正性肌力藥）、氫氯噻嗪（利尿劑）、苯磺酸氨氯地平（L型鈣通道阻滯劑）和阿司匹林（抗凝劑），定期門診復(fù)查。 偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量即可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。Phase Four : 2002年2002年4月到南方旅游10天，感覺有些疲勞?；丶液蟮?天感覺頭暈，心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷體檢：T

6、36.6，R 28次/分，HR 43次/分 血壓140/90mmHg。半臥位，口唇發(fā)紺， 頸靜脈無怒張。 兩下肺可聞濕啰音，心律不齊， 心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。 腹軟，無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及 雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度房室傳導(dǎo)阻滯胸片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴形超聲心動圖：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大 二尖瓣返流（輕度）， 左室射血分?jǐn)?shù)51% 體循環(huán)淤血組織缺氧肺淤血肺水腫全心衰Phase 4: 經(jīng)藥物治療后病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重 下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。 心率：4839次/分 在醫(yī)生的建議下，患者于2003年5月住院安裝起

7、搏器 在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失 肺部啰音和下肢水腫消失 復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果同前 左室射血分?jǐn)?shù)：57%。高血壓 、肺水腫、體循環(huán)淤血癥狀緩解Phase 4:服藥：福辛普利鈉（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） 苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林鈉（抗凝劑） 氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂（補(bǔ)鉀藥） 此后患者每周監(jiān)測血壓，定期門診復(fù)查 服藥后血壓控制在125135/8085mmHg之間 堅持到公園散步。20032007年未再因心力衰竭住院。Phase Five : 2008年2008年1月受涼后自覺發(fā)冷，T：39.8，血壓：140/70mmHg 呼吸：28次/分，心率：60次/分?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈 無怒張

8、。 兩下肺可聞細(xì)小濕啰音 腹軟，無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及 雙下肢輕度凹陷性水腫。 起搏心率體循環(huán)淤血Phase 5: 血常規(guī)： 白細(xì)胞12109/L，紅細(xì)胞3.21012/L，中性粒細(xì)胞90，血小板11109/L。尿和便常規(guī)：無異常發(fā)現(xiàn)。胸片：雙肺紋理粗，右下肺有散在片絮狀陰影，右胸膜肥厚粘連。 心影向左右明顯增大。 心電圖：起搏心律。 血生化：肝腎功能無異常。超聲心動圖： 室間隔和左心室后壁增厚 左房、左室、右房和右室增大心前區(qū)可聞及收縮期和舒張期雜音 二尖瓣返流（重度），主動脈瓣返流（輕度），三尖瓣返流（中度） 左心房壓和肺動脈壓增高，左室射血分?jǐn)?shù)49%。感染肺淤血 肺水腫累及瓣膜Ph

9、ase 5: 點滴抗生素，吸氧 增加利尿劑劑量 口服補(bǔ)鉀。福辛普利鈉、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林鈉的劑量 未作調(diào)整 3天后體溫降至正常，下肢水腫和肺部啰音消失。Phase 5: 慢性心力衰竭高血壓病肺炎心律失常-心房顫動、起搏器植入術(shù)后The progressive development高血壓左心肥大左心衰高血壓+右心衰左心衰全心衰+ 肺炎高血壓+心律失常160/105mmHg170/100mmHg心影向左側(cè)擴(kuò)大心率105次/分P波消失，心房顫動160/90mmHg 心率118次/分，心律不齊， 兩肺下部有大量濕啰音。 雙肺紋理粗，肺門充血；心影增大，呈靴形室間隔和左心室后壁厚度增加左心

10、房和左心室輕度增大呼吸：28次/分 心率：43次/分 血壓140/90mmHg口唇發(fā)紺 兩下肺可聞濕啰音，心律不齊心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜肝肋下1指雙下肢輕度凹陷性水腫心房顫動，二度房室傳導(dǎo)阻滯雙肺紋理粗，心影增大，呈靴形室間隔和左心室后壁增厚左房和左室增大 二尖瓣返流（輕度） 左室射血分?jǐn)?shù)51%血壓：140/70mmHg呼吸：28次/分 心率：60次/分口唇發(fā)紺 兩下肺可聞細(xì)小濕啰音肝肋下1指 雙下肢輕度凹陷性水腫白細(xì)胞12109/L中性粒細(xì)胞90雙肺紋理粗，右下肺有散在片絮狀陰影，右胸膜肥厚粘連 心影向左右明顯增大心前區(qū)可聞及收縮期和舒張期雜音 二尖瓣返流（重度），主動脈瓣返流（輕度），

11、三尖瓣返流（中） 左心房壓和肺動脈壓增高，左室射血分?jǐn)?shù)49%。Question 1: Hypertension Hypertrophy Hypertension Hypertrophy心肌肥大： 指心肌細(xì)胞體積增大并伴有非心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)相應(yīng)增多所致的心室質(zhì)量和室壁厚度增加；是心肌細(xì)胞在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上發(fā)生重塑的一種表現(xiàn)形式 細(xì)胞水平：心肌細(xì)胞體積 組織水平：心肌質(zhì)量代償結(jié)果： 動脈血壓-壓力負(fù)荷（長期工作）-心肌適應(yīng)性重塑-心肌肥大-適應(yīng)增大的負(fù)荷 增加心肌收縮力，維持cardiac output 減低室壁壓力，降低心肌耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān) 機(jī)制 1 生物機(jī)械壓力刺激 2 神經(jīng)體液調(diào)控

12、 Question 2: Hypertrophy LHF（左心衰） 心外代償結(jié)構(gòu)調(diào)整Question 2 代償失代償神經(jīng)體液調(diào)節(jié) 功能性調(diào)整 代償機(jī)制 Question 2 代償-失代償交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活-心肌NA-R減敏，正性變力不能發(fā)揮增加心室前、后負(fù)荷,進(jìn)一步加重心臟工作負(fù)擔(dān)高血壓-冠狀動脈供血不足-心肌供血減少心肌收縮力減低 細(xì)胞數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)改變，心室擴(kuò)張 心肌能量代謝障礙 興奮收縮偶聯(lián)障礙心肌舒張性能異常心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)Question 3: LHF（左心衰） LHF+RHF（全心衰） Question 3: LHF-RHF2002年4月到南方旅游10天，感覺有些疲勞 1.

13、 兩側(cè)心室排血量相差不會太大 2. 神經(jīng)內(nèi)分泌及旁(自）分泌調(diào)節(jié)機(jī)制溝通兩心 3. 心包限制及共用室間隔導(dǎo)致心室相互作用影響 單純一側(cè)心力衰竭通常不存在重要誘因Question 4: LHF+RHF（全心衰）全心衰 肺炎高血壓 心律失常 Question 4: Infection - HF感染為心衰發(fā)生的重要誘因 肺炎 心內(nèi)膜炎 其它誘因還有： 水鈉潴留、精神緊張、心律失常、輸液過多過快、妊娠分娩、勞累等 Question 4: Infection感染可引起心內(nèi)膜炎: 病原微生物經(jīng)血行侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或臨近大動脈內(nèi)膜引起的炎癥。瓣膜的損害可造成瓣膜狹窄和關(guān)閉不全，導(dǎo)致心力衰竭（HF） 臨床上

14、可聽到相應(yīng)的收縮期或舒張期雜音，雜音強(qiáng)弱有多變性，和贅生物變化有關(guān)。肺炎： 病原微生物侵襲肺部，引起炎癥。會使心衰患者呼吸困難，加重心肌負(fù)擔(dān)。臨床上可表現(xiàn)出肺淤血、肺水腫、體循環(huán)淤血。Question 5: Drug therapy 心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷 利尿劑 （氫氯噻嗪） 抗心律失常藥 ACEI（福辛普利鈉）硝酸酯 硝普鈉 heart rate動脈擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑(Digoxin)小結(jié)病程長-36年 原發(fā)性高血壓-.-慢性心力衰竭誘因多 遵醫(yī)囑！Thanks !Q & ALeft-side Heart Failure機(jī)制： 主要由于左室受損或負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心室泵血功能下降，肺靜脈回流入左心的血液不能充分射入aorta，殘留左心血液增多，結(jié)果心輸出量下降，還可出現(xiàn)肺循環(huán)淤血、水腫。 常見病因：冠心病 心肌病 高血壓 心瓣膜病等 臨床表現(xiàn)：左心肥大 肺干濕羅音、水泡音 呼吸困難：勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 Right-side Heart Failure機(jī)制：主要由于右心室后負(fù)荷過重，衰竭的右心室射血入肺動脈障礙，導(dǎo)