經(jīng)口氣管插管術(shù)

1、經(jīng)口氣管插管術(shù)第 1 節(jié) 氣道的應用解剖生理呼吸系統(tǒng)由呼吸道 （也稱氣道） 和肺兩部分組成。 呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、 鼻、 咽、 喉部稱為 “上呼吸道” ； 將氣管、 支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為 “下 呼吸道” 。其中口鼻咽部也是呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的共同通道。氣管.成人氣管的長度約為1014 cm,平均10.5 cm,內(nèi)腔橫徑約1.6 cm。小兒氣管短細，新生兒聲門至氣管隆突的長度僅 4 cm 。.自上門齒至隆突的距離，中等體型成人男性約為2628 cm、女性為2426 cm、嬰兒約為 10 cm 。第 2 節(jié) 氣管導管氣管導管為臨床麻醉中最為常用的設備， 有經(jīng)口或經(jīng)

2、鼻氣管導管兩類， 有帶套囊或無套囊導管之分。此外，還有各種特殊型的氣管導管，以方便安全使用于某些特殊場合。氣管導管現(xiàn)常按導管的內(nèi)徑（ID）標號，各號之間相差0.5 mm,均印在導管的外壁上。氣管導管選擇對小兒 （1 歲以上 6 歲以下 ）可利用公式推算出參考值：導管內(nèi)徑（mm） = 4.0 +（歲+4）導管長度（cm）=12+（歲+2）第 3 節(jié) 插管輔助器械用具氣管內(nèi)插管的完成需要一定的輔助器械用具配合， 包括： 喉鏡、 銜接管、 導管芯、 牙墊、潤滑劑、插管鉗、咽喉氣管內(nèi)局麻藥噴霧器等常用用具， 以及某些特殊用途的器械，如纖維光束支氣管鏡、纖維光束喉鏡、特殊的插管鉗、可塑性管腔探測器；換管

3、器；可伸展性導引探條、發(fā)光性探條和光棒等。第 4 節(jié) 氣管內(nèi)插管方法一、適應證、禁忌證和優(yōu)缺點（一）適應證1. 絕對適應證：指病人的生命安危取決于是否采用氣管內(nèi)插管，否則禁忌在全麻下手術(shù)。計有：全麻顱內(nèi)手術(shù)；胸腔和心血管手術(shù)；俯臥或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；濕肺全麻手術(shù)；呼吸道難以保持通暢的病人（如頜、面、頸、五官等全麻大手術(shù)，頸部腫瘤壓迫氣管病人，極度肥胖病人等）；腹內(nèi)壓增高頻繁嘔吐（如腸梗阻）或飽胃病人；某些特殊麻醉， 如并用降溫術(shù)、 降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復合麻醉等； 需并用肌松藥的全麻手術(shù)。2相對適應證：取決于麻醉醫(yī)師個人技術(shù)經(jīng)驗和設備條件，一般均為簡化麻醉管理而選用，如時間長于2 小時

4、的任何全麻手術(shù)；頜面、頸、五官等中、小型全麻手術(shù)等。（二）禁忌證絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。相對禁忌證：呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病 （如血友病、 血小板減少性紫癜癥等） 者， 插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者， ，插管可能導致動脈瘤破裂，均宜列為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。 鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、 鼻息肉或有反復鼻出血史者， 禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。 麻醉者對插管基本知識未掌

5、握、 插管技術(shù)不熟練或插管設備不完善者， 應列為相對禁（三）優(yōu)缺點.可有效保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管系分泌物。.對呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行輔助呼吸（assisted ventilation）或控制呼吸（control respiration）,避免胃膨脹并發(fā)癥。.對胸腔內(nèi)手術(shù)病人或需要呼吸治療病人，可按需施行各類正壓通氣。.允許手術(shù)者將病人安置在任何體位（俯臥、側(cè)臥、坐位和頭低腳高位等），病人不致產(chǎn)生過分的通氣障礙。.允許麻醉科醫(yī)師遠離病人繼續(xù)有效操作麻醉與通氣。二、氣管內(nèi)插管方法的分類氣管內(nèi)插管方法有多種，大致可分三大類，見表 35-3。臨床上常規(guī)的插管方法是明視經(jīng)

6、 口插管法，其它方法主要為病情需要或為插管可能病人而設計，可酌情選用。以下主要講經(jīng)口氣管插管法。表 35-3（一）根據(jù)插管途徑分（二）根據(jù)插管前的麻醉方法分（三）根據(jù)是否顯露聲門分（一）牙齒氣管內(nèi)插管方法分類.經(jīng)口腔插管法.經(jīng)鼻腔插管法.經(jīng)氣管造口插管法1誘導插管法.清醒插管法.半清醒管法.明視插管法.盲探插管法三、插管前檢查與估計經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管法經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管法慢誘導氣管內(nèi)插管法快速誘導氣管內(nèi)插管法 清醒經(jīng)口或鼻明視插管法 安定半清醒狀態(tài)明視插管法 直接喉鏡明視插管法纖維光束喉鏡引導插管法 經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法 經(jīng)口手指探觸引導插管法 經(jīng)氣管逆行細導管引導插管.有無松動吁齒，或新近長

7、出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺乏周圍組織的有力支 持，易被碰落。乳齒一般于出生后6個月長出；恒齒于 6歲時長出，至12歲換全。因此,在612歲期間要特別重視保護牙齒。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會導致牙 齒松動，原則上均應于手術(shù)前拔除。.有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，多數(shù)用瓷釉制作，質(zhì)地較脆易碎，操作喉鏡 時要重點保護。.有無活動性牙橋或假牙，術(shù)前應摘下留在病房。.有無異常牙齒，如上門齒外突或過長、上下齒列錯位、缺牙碎牙或斷牙等，注意 其部位。異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷（松動、折斷或脫落），應注意避免。（二）張口度正常最大張口時，上下門齒間距界于3.55.6 cm,平均4.5

8、 cm （相當于3指寬）；如果僅約2.53.0 cm （2指寬），為I度張口困難，但一般尚能置入喉鏡接受慢誘導或快速誘導 插管；如果為1.22.0 cm （1指寬）者，為口度弓口困難；小于 1 cm者，為出度張口困難。 （四）頸部活動度正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其 與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165度，后仰大于90度。如果后仰不足 80度，提示 頸部活動受限， 插管可能遇到困難， 多采用盲探或其它插管方法， 以經(jīng)口手指探觸引導插管 較為實用。（五）咽喉部情況咽腔炎性腫物,喉病變及先天性畸形（喉結(jié)過高喉蹼喉頭狹窄漏斗喉）等病人，可有正常的張口度

9、和頸部活動度， 但因插管徑路的顯露有阻擋， 無法經(jīng)聲門作氣管插管， 需考慮先作 氣管造口后插管。氣管插管困難是指聲門不能完全顯露或無法完成常規(guī)插管的情況。四、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法為麻醉科醫(yī)師必須熟練掌握的一項基本技能，為臨床最常用的插管方法，要求做到安全、正確、無損傷。（一）插管前準備與思考目前絕大多數(shù)采用淺全麻并用肌松藥施行氣管內(nèi)插管， 即快速誘導插管法， 但必須具備 人工通氣裝置和技術(shù)。1. 導管的選擇：（1）成人：導管內(nèi)徑（ID）的選擇：經(jīng)口腔氣管導管在男性成人一般需用內(nèi)徑8.09.0mm的導管；女性成人需用內(nèi)徑7.08.0 mm的導管；導管插入長度：自牙槽崎計算起，

10、在女性導管插入長度為2022 cm；在男性導管插入長度為2224 cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加 23 cm 。（ 2）兒童：氣管導管內(nèi)徑需根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，詳見表35-5 ，其中列出較適中的導管內(nèi)徑， 據(jù)此尚需常規(guī)準備比其大一號和小一號的導管各一根， 在喉鏡下直視聲門大小， 再最后選定內(nèi)徑最適合的導管用于插管。表 35-5 小兒氣管導管選擇的最適中尺寸推薦小兒年齡導管的內(nèi)徑（ mm） TOC o 1-5 h z 新生兒3.06 個月3.518 個月4.0歲4.5歲5.0歲5.5歲6.012歲6.516歲7.02 導管插入深度的估計：可根據(jù)年齡用公式估計從牙槽至導管尖端的插管長度，

11、導管尖端的位置相當于氣管的中 段位：公式1經(jīng)口插管的深度（cm） = 12 +（歲+2）公式2經(jīng)鼻插管的深度（cm） = 15 +（歲+2）3. 套囊充氣：呼吸作功和氣道阻力與導管的內(nèi)徑呈反比。氣管導管內(nèi)徑每減小 1 mm ， 呼吸作功將由 34%增加至154% ；氣道阻力將由25%增加至100% ，提示不應選擇過細的氣管導管。4氣管導管前端的位置1）在成人，安置氣管導管前端的正確位置應在氣管隆突之上約 5 cm 處。2）在小兒，其氣管長度隨年齡而變化。新生兒從聲帶至隆突的距離僅約4 cm。（二）插管前的麻醉1. 氣管插管前的麻醉方法有兩大類：1 ）誘導插管法，指在全麻達到一定深度后，進行插管

12、操作。2 ）清醒插管法，指在咽喉氣管內(nèi)表面麻醉下，施行氣管內(nèi)插管操作。（三）插管操作方法淺全麻插管：病人入睡、神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和鎮(zhèn)痛良好的狀態(tài)， 然后在幾次純氧過度通氣后，應用喉鏡明視聲門下施行氣管內(nèi)插管。插管時的頭位：插管前安置一定的頭位，以使上呼吸道三軸線重疊成一條軸線，具體有兩種頭位：經(jīng)典式喉鏡頭位，又稱懸掛式喉鏡頭位。本體位的安置較費事、復雜，僅 適用于頸項細長的病例，且門齒損傷的機會較多，今已罕用。修正式喉鏡頭位，頭墊高10 cm ，肩部貼于手術(shù)臺面，這樣可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重疊成一線，有人稱此頭位為“嗅花位”或“士

13、兵立正敬禮位” 。在此基礎(chǔ)上再使寰枕關(guān)節(jié)部處于后伸位， 利用彎型喉鏡將舌根上提， 即可使三條軸線重疊成一線而顯露聲門。 本頭位的安置較簡單， 軸線的重疊較理想， 喉鏡著力點在舌根會厭之間的 脂肪組織，無需用門齒作支點，故較為通用。喉鏡和插管操作法彎型喉鏡的操作步驟：1）麻醉者站在病人的頭端，升高手術(shù)床以使病人的頭位相當于麻醉者的劍突水平。2）喉鏡顯露聲門與插入氣管導管：使用彎型喉鏡顯露聲門，必須掌握循序漸進、逐步深入的原則， 以看清楚下列三個解剖標志為準則： 第一標志為懸雍垂； 第二標志為會厭的游離邊緣； 第三標志為雙側(cè)杓狀軟骨突的間隙?？吹降谌龢酥竞螅?上提喉鏡，即可看到聲門裂隙； 若一時仍

14、看不到第三標志或聲門， 可請助手在喉結(jié)部位向下作適當按壓， 往往有助于 看到第三標志及聲門。3）彎型喉鏡片的著力點：應正確掌握著力點在喉鏡片的頂端，并用“上提”喉鏡的力量來達到顯露聲門的目的。切忌以上門齒作為喉鏡片的著力點， 用“撬”的力量去顯露聲門， 否則極易造成門齒脫落損傷。 左手握喉鏡， 右手輕輕推伸頭部以使病人的口腔自動開啟。用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一個標志） ，慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可 看到會厭的邊緣（為顯露聲門的第二標志） 。4）右手以握毛筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，如果病人自主

15、呼吸尚未消失或有所恢復時， 在病人吸氣末 （聲門外展最大位） 順勢將導管輕柔地插過聲門而進入氣管，此時應強調(diào)在直視下緩緩推入導管。 導管插入氣管內(nèi)的長度， 成人一般以見不到套囊后再往前推進 12 cm 即可（約 5 cm 長） ；小兒插入長度以23 cm 為準。 如果使用導管芯，在導管斜口進入聲門 1 cm 時，要及時抽出。5）導管插入氣管后，要立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實導管確在氣管內(nèi)后， 將導管與牙墊一起妥加固定， 并立即加深麻醉。如果出現(xiàn)嗆咳或屏氣，應將牙墊導管 和頦部一并握住，以防脫管。（四）確診導管在氣管內(nèi)的方法通過呼吸囊壓入氣體， 同時做如下觀察即可做出確診： 聽診腋窩

16、和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應完全一致；觀察胸廓起伏活動，雙側(cè)應均勻一致；觀察呼出氣的CO2參數(shù)，應為陽性。（五）注意事項顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，必須根據(jù)解剖標志循序推進喉鏡片，防止頂端推 進過深或太淺。顯露聲門的操作要迅速正確，否則麻醉轉(zhuǎn)淺，插管即不易成功。如果麻醉已經(jīng)轉(zhuǎn)淺，必須重新加深麻醉或追噴表麻藥，不應勉強插管，否則易造成插管損傷。應將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，利用“翹”的手法，否則極易碰落門齒。導管插入聲門必須輕柔，最好采用旋轉(zhuǎn)導管作推進的手法，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄（漏斗喉）或?qū)Ч苓^粗所致，應更換較細的導管，

17、切忌勉強硬插管。體肥、頸短、或喉結(jié)過高的病人，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或利用導管芯將導管變成L 形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。插管完成后，要核對導管的插入深度，并要及時判斷是否有誤插入食管的可能性。導管外端有溫熱氣流呼出，能聽到呼吸氣流聲，兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側(cè)胸廓同時均勻抬起， 無上腹部膨隆， 提示導管位置合適， 否則表示導管已經(jīng)進入一側(cè)總支氣管或誤入食管，必須立即調(diào)整或重插。第 5 節(jié) 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥一、因喉鏡和插管直接引起的并發(fā)癥（一）即刻并發(fā)癥插管后咳嗆插管損傷心血管系交感反應脊髓和脊柱損傷氣管

18、導管誤入食管誤吸胃內(nèi)容物喉痙攣二、導管留存氣管期間的并發(fā)癥（一）氣管導管固定不牢氣管插管成功后， 導管和牙墊一般都可用膠布將其一并固定在面頰部皮膚,還可加用臍帶繞頸式固定法， （即先在氣管導管平齊門牙的水平處扎以線繩，然后再將線繩繞至頸后加以扎緊） 。對頜面部手術(shù)可加縫線固定法，即先將導管用縫線扎緊，然后再將縫線固定于門牙或縫于口角部。同樣，對鼻腔導管也需要重視牢固固定導管的措施。（二）導管誤插過深三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥（一）喉水腫、聲門下水腫（二）聲帶麻痹（三）感染、氣管炎（四）咽喉痛第 6 節(jié) 氣管插管困難癥一、氣管插管困難和失敗的原因氣管內(nèi)插管困難和失敗的原因可從三方面去分析： 病人氣道先天性解剖異常； 病人氣道后天性病理異常； 麻醉者操作技術(shù)不恰當或錯誤。 臨床上將氣道先天性或后天性異常引起的氣管插管失敗病例，統(tǒng)稱為“氣管插管