PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及處理幻燈片課件

1、所遇見的臨床最難以解答的導(dǎo)管相關(guān)性血栓問題是哪些？1.溶栓過程中，是否導(dǎo)管可以繼續(xù)使用。2.從醫(yī)生角度看，是不是一發(fā)生有血栓 ，就立即拔管，何時(shí)拔管。3.高凝狀態(tài)患者，是否有一個(gè)判斷的標(biāo)準(zhǔn)，來決定是否使用PICC? 如果置管，如何減少血栓發(fā)生率？ 4.導(dǎo)管穿刺后一周引起血栓，溶栓和長期服藥無明顯效果。如何解決？5.如果拔管困難，該如何處理 ，是否有拴子脫落的風(fēng)險(xiǎn)6.血栓性堵管與非血凝性堵管的區(qū)別，具體癥狀表現(xiàn)差異，溶栓的具體標(biāo)準(zhǔn)方法。 7.血栓發(fā)生后護(hù)士覺得很難尋找到真正的原因？8.怎么樣提前觀察到早期的血栓？主要內(nèi)容 原 因 表 現(xiàn) 預(yù) 防 處 理導(dǎo)管堵塞分類導(dǎo)管失去功能中超過 40% 由此

2、引發(fā) 血凝性堵塞 藥物性堵塞 機(jī)械性堵塞機(jī)械性堵管中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管打折、盤繞 導(dǎo)管尖端未達(dá)到理想位置 導(dǎo)管移位至頸靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈 左臂穿刺風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)管尖端貼著右側(cè)SVC血管壁 導(dǎo)管固定差-導(dǎo)管移位。(INS, 2006)首選導(dǎo)管固定裝置機(jī)械性堵管原因夾斷綜合癥導(dǎo)管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶間的壓力僅出現(xiàn)在通過鎖骨中斷穿刺的(導(dǎo)管植入）機(jī)械性堵管原因藥物沉淀性堵管輸注兩種或兩種以上的不相容藥物 藥物 pH值改變：抗生素、中成藥管腔內(nèi)沉淀產(chǎn)生輸入脂肪乳等導(dǎo)致導(dǎo)管壁液體殘留藥物沉淀原因非血凝型導(dǎo)管堵塞的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞癥狀（滴速減慢或停止）與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)注射泵總是高壓報(bào)警可以看到導(dǎo)

3、管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材:給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復(fù)查胸片導(dǎo)管打折、盤繞、異位至其他靜脈（頸靜脈、腋靜脈）-導(dǎo)管復(fù)位導(dǎo)管尖端貼血管壁-改變體位舒張痙攣的靜脈改變穿刺位置（靜脈瓣所致）。機(jī)械性堵管的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積0.1% HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3 (碳酸氫鈉)脂類的堵塞70% ETOH (酒精)0.1% NaOH (氫氧化鈉)藥物沉淀性導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對血凝性堵管管腔內(nèi)血凝性堵管-管內(nèi)回血胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力

4、的改變（輸液袋滴空）沖管技術(shù)不當(dāng)沖管不充分相關(guān)危險(xiǎn)因素導(dǎo)管因素血管內(nèi)皮損傷置管靜脈選擇藥物因素患者自身疾病導(dǎo)管規(guī)格和材質(zhì) 導(dǎo)管末端位置 導(dǎo)管相關(guān)感染 導(dǎo)管留置時(shí)間 血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件穿刺時(shí)皮膚組織將粘附在導(dǎo)管 導(dǎo)管表面異物（粉塵 纖維）數(shù)秒鐘在導(dǎo)管外壁形成蛋白帶5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導(dǎo)管表面濃度保持一致纖維形成WBCPlatelets血小板和白細(xì)胞粘附蛋白帶纖維蛋白鞘形成24小時(shí)形成1mm 出現(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)外壁纖維蛋白鞘如一個(gè)袖套或形成血栓形成導(dǎo)管包裹性血栓組織學(xué)上看纖維蛋白和血栓是各自獨(dú)立的組織根據(jù)患者的凝血狀況血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成同樣在導(dǎo)管內(nèi)形成金葡菌

5、易粘附在纖維蛋白鞘血栓性堵管-纖維蛋白鞘形成WBCPlatelets纖維形成纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管血栓性導(dǎo)管堵塞液體流速正常 不易抽出回血。1.抽不出回血，液體不滴或流速緩慢。2.長滿整個(gè)管腔后穿刺點(diǎn)滲夜。易抽出回血，液體流速減慢。1少量不影響輸液速度2多則流速減慢，或液體不滴。血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時(shí)，提示需行造影檢查 確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的血凝性堵塞的預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓

6、力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物導(dǎo)管堵塞的處理處理：檢查導(dǎo)管是否打折、脫出，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）堵塞原因：血凝堵塞程度： 不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通堵塞導(dǎo)管的再通負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20mlNS注射器保留時(shí)間30分鐘-24小時(shí)20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）堵塞嚴(yán)重的導(dǎo)管可能不能注入2ml尿激酶。如果感覺阻力太強(qiáng), 不能注入尿激酶，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定血小板20,000/mm3，4小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將溶液再稀釋3倍血小板20,000/mm3 ，4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次灌注總量不超過15,000單位導(dǎo)管尿激酶再通注意點(diǎn)靜脈血栓是否有癥狀No保留導(dǎo)管應(yīng)用抗凝劑是否解決保留導(dǎo)管抗凝治療是否有其他部位替代？考慮溶栓Yes拔管置入新的