感染性心內(nèi)膜炎最新孫明

1、感染性心內(nèi)膜炎 孫 明教授(jioshu) 湘雅醫(yī)院心血管科共三十二頁(yè) 一、定義 微生物導(dǎo)致心內(nèi)膜表面(biomin)的感染，常伴心衰、中風(fēng)、栓塞、敗血癥共三十二頁(yè) 二、分類 （一）按病程 急性(jxng)、亞急性(jxng)、慢性 （二）按感染部位 1、風(fēng)心病 2、主動(dòng)脈瓣畸形 3、VSD、PDA 4、人工瓣 5、三尖瓣贅生物肺栓塞（吸毒）共三十二頁(yè) （三）按感染途徑 1、社區(qū)獲得性 2、醫(yī)療(ylio)相關(guān)（介入、血透、起搏器） 3、藥癮 *細(xì)菌性心內(nèi)膜炎入侵(rqn)人體途徑（附圖）共三十二頁(yè)共三十二頁(yè) （四）按病原 1、金黃色葡萄球菌（DM、透析、 介入、藥癮） 2、鏈球菌（口腔(ku

2、qing)、RHD、CHD、 AI（畸形） 共三十二頁(yè) 三、臨床表現(xiàn) （一）感染(gnrn)-敗血癥： 1、發(fā)熱 2、貧血 3、WBC，ESR，CRP （二）心臟病基礎(chǔ)： RHD、CHD、瓣膜病（先天性、退行性）、藥癮共三十二頁(yè) （三）血栓栓塞： 腦、肢體、脾、腎、口腔黏膜(ninm)、甲床 （四）免疫： 腎炎 （五）血培養(yǎng)（+），多次不同部位抽血共三十二頁(yè) （六）超聲： 1、贅生物(shngw) 2、新MI、AI 3、人工瓣裂開 4、膿腫 共三十二頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎指南(zhnn)要點(diǎn)一、名稱 統(tǒng)稱感染性心內(nèi)膜炎（不分急性和亞急性）二、常見細(xì)菌 1、草綠色鏈球菌 2、金黃色葡萄球菌(p to

3、qi jn)三、診斷 臨床：敗血癥 ； 心臟病基礎(chǔ)（雜音） 栓塞 確診：B超贅生物 血培養(yǎng)（+）共三十二頁(yè) 診斷（一） 1.敗血癥 2.心臟?。s音） 3.栓塞（二） 1.血培養(yǎng)（+） 2.超聲：贅生物(shngw) 、食道二維超聲（超聲70-80%，食道超聲90-100%） 、三維超聲共三十二頁(yè)（三） CT 薄層CT：栓塞(shuns) PET-CT：外周血管栓塞 MRI：腦栓塞、膿腫共三十二頁(yè) 四、病例 患者向小月，女46歲，因反復(fù)發(fā)熱1年余，左側(cè)肢體活動(dòng)受限44天入院(r yun)。外院診斷為“血管炎”并使用激素、免疫抑制治療。 體查：神清，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力

4、1級(jí)，肺（-），心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線外0.5cm，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖區(qū)4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音。共三十二頁(yè)輔助檢查：HB77g/L，尿常規(guī)（-），白蛋白22.5g/L。BNP：6147.33pg/ml。血沉59mm/h。頭部CT：1、右側(cè)大面積腦梗死，左頂葉腦梗死；2、右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處閉塞；3、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄。心臟彩超：1.主動(dòng)脈瓣贅生物并穿孔；2.主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全；3.二尖瓣輕度脫垂并重度返流；4.三尖瓣輕-中度返流。血培養(yǎng)：葡萄球菌(p to qi jn)及角膜假絲酵母

5、菌。診斷：感染性心內(nèi)膜炎。 予以抗菌、抗真菌等治療病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后出院。共三十二頁(yè)共三十二頁(yè) 五、治療 （一）抗菌 1、診斷后1年，超過(guò)三分之一死亡 2、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵（不等血培養(yǎng)結(jié)果(ji gu)） 3、聯(lián)合優(yōu)于單藥共三十二頁(yè) 4、推薦用藥(yn yo) 方案：內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類（腎毒性2.2倍） 萬(wàn)古霉素-金黃色葡糖球菌 達(dá)托霉素-金黃色葡萄球菌 共三十二頁(yè)具體： 羥氨芐青霉素 2gm q4h iv+慶大霉素 1mg/kg 萬(wàn)古霉素+慶大霉素 萬(wàn)古霉素+美羅培南 2gm q8h iv（嚴(yán) 重膿毒血癥，嚴(yán)重感染） 人工(rngng)瓣膜：萬(wàn)古霉素1gm q12h iv+

6、慶 大霉素1mg/kg q12h iv+利福平300- 600mg q12h po/iv 慶大霉素+環(huán)丙沙星 共三十二頁(yè) （二）手術(shù) 手術(shù)指征放寬 （心衰，難控制感染(gnrn)，栓塞） 共三十二頁(yè) 1、急診手術(shù)（24小時(shí)內(nèi)） 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、梗阻 難治性肺水腫、心源性休克(xik) 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、梗阻 心腔內(nèi)瘺、心包瘺 共三十二頁(yè) 2、早期手術(shù) 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、梗阻(gngz) 持續(xù)心衰血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、肺動(dòng)脈 高壓、二尖瓣提前關(guān)閉 不能控制的感染-膿腫、假動(dòng)脈瘤、 瘺管 持續(xù)發(fā)熱7-10天，血培養(yǎng)（+）共三十二頁(yè) 栓塞高風(fēng)險(xiǎn) A.贅生物10mm，保守治療無(wú)效，

7、仍 栓塞，感染持續(xù)，伴心衰、膿腫(nngzhng) B.贅生物15mm 真菌、多重感染耐藥3、擇期手術(shù)（數(shù)周） 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、無(wú)心衰 共三十二頁(yè) 4、手術(shù)并發(fā)癥 休克 出血 心包填塞 急性腎功能不全-血透 中風(fēng) 低心排 肺炎(fiyn) LBBB-起搏器 *手術(shù)死亡率5-15% 長(zhǎng)期存活70%共三十二頁(yè)（三）預(yù)防用藥（不再?gòu)?qiáng)調(diào)） 1、牙科手術(shù)（只占IE極小(j xio)部分） *抗菌素問(wèn)題：耐藥、不良反應(yīng)、過(guò)敏 *未證明廣泛用藥預(yù)防有效 *預(yù)防用藥-風(fēng)險(xiǎn)比不合理 共三十二頁(yè) 2、高危人群牙科手術(shù)要預(yù)防用藥 換瓣 IE病史-復(fù)發(fā) 先心病-有手術(shù)史 心臟移植 3、一般先心病、風(fēng)心病、侵

8、入性操作不需預(yù)防用藥，長(zhǎng)期血透、長(zhǎng)期靜脈(jngmi)置管需加強(qiáng)管理 共三十二頁(yè)六、小結(jié) 1.臨床診斷 感染、栓塞(shuns)、心臟雜音、血培養(yǎng)、超聲 2.治療 盡早、聯(lián)合抗菌 盡早手術(shù)：病情重、難控制 共三十二頁(yè)收縮壓每降低(jingd)2mmHg，腦卒中死亡危險(xiǎn)降低10Mancia G, et al. Blood Press Monit.2002;7(2):135-42.Kassler-Taub K,et al. Am J Hypertens.1998;11(4Pt1):445-53.Lancet 2002; 360: 190313 安博維強(qiáng)效降壓(jin y)，顯著優(yōu)于纈沙坦和氯沙坦安博維（N=211）安博維（N=134）纈沙坦（N=215）氯沙坦（N=131）6mmHg5mmHgP0.01P0.01與基線