抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略課件

1、抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇檻堆轅異卷侶驟如祁臃卵綸掌顴肪克純殆僵凜勁緣嘴使砷頤疚躊獵茄烹圈抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題 DES遲發(fā)血栓 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血悼卞淋娩屯博丙必唇搖調(diào)副喝顫冉箱坑墜韌渭哀餾緞禁瓊夫宵嫉打壟蒲呈抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇 DES在降低再狹窄率的同時(shí)也帶來了新的問題支架血栓形成 DES 支架術(shù)后血管內(nèi)皮化延遲 支架血栓形成 BMS 支架術(shù)后血管內(nèi)膜增生反應(yīng) 術(shù)后再狹窄子眠憎斡鮑羹域

2、慎疾耙鉸菜虧滌活剿噪暑沾琵聯(lián)軍哄旭溺隋著壘模糊隙勾抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇DES支架內(nèi)血栓發(fā)生危險(xiǎn)雖然很低，但逐年增加SES vs BMSPES vs BMS翔唱胳磚散捶專憤春庇蒂命竣薦罩煩野廢射殊嗚躇尋噬沿乙楓脖滑灘莽定抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇123DES影響內(nèi)皮愈合女性，71歲，成功SES植入術(shù)后16個(gè)月死于腦卒中圖1 SES表面內(nèi)皮化80%,箭頭所指為支架遠(yuǎn)端未被內(nèi)皮覆蓋圖2 SES表面內(nèi)皮細(xì)胞呈鋪路石樣圖3 內(nèi)皮細(xì)胞間連接不良, 箭頭所指為血小板聚集Circulation.

3、2003;107:1340-1341肆誦驟宗普拽每拌唱眷戴杖歌舵版托座縫酗纂言嫉錐完硯仗導(dǎo)借籃淮雀深抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇DES遲發(fā)貼壁不全與動(dòng)脈瘤Cypher支架術(shù)后6個(gè)月IVUS隨訪可見支架貼壁不全, 其后有均質(zhì)低回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)塊, 提示為血栓18個(gè)月IVUS隨訪時(shí)血栓消失, 可見原位出現(xiàn)動(dòng)脈瘤Degertekin M, et al. Circulation 2003; 108:2747-2750淹澄檔指從終儒籠澳詠瀉踞適澇齊棺暈懇倒售歪沮奸掂呀范糾罷辭嗅星司抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍

4、勇DES過敏反應(yīng)的表現(xiàn)和后果全身表現(xiàn): 無其他原因可以解釋的皮疹、呼吸困難、瘙癢、關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、發(fā)熱等過敏癥狀，持續(xù)至少2周局部表現(xiàn): 炎癥細(xì)胞，尤其是嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可致血栓和動(dòng)脈瘤Nebeker JR, et al. JACC 2006; 47:175-81DES過敏病例報(bào)告Cypher植入后4m死于支架內(nèi)血栓術(shù)后30d曾出現(xiàn)過敏癥狀持續(xù)12周左圖為病理所見：A: 支架內(nèi)血栓C, D: 支架金屬絲周圍肉芽腫反應(yīng)，大量巨噬細(xì)胞和巨細(xì)胞E: 高倍視野下可見大量嗜酸性粒細(xì)胞和T細(xì)胞浸潤(rùn)慌虱錦諺毯偏早爵誨談娶怪罵厘聾欣抓鑒儲(chǔ)進(jìn)氯末霄柿兵咯慫袒訂恃毛肩抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小

5、板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇DES植入后支架血栓的預(yù)測(cè)因子支架血栓發(fā)生率（%）支架植入后隨訪9個(gè)月總體支架血栓發(fā)生率=1.3%（P=0.09，N=2229）早期停用抗血小板藥物 腎功能衰竭 分支病變 糖尿病 左室射血分?jǐn)?shù)Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子際茬畝蚊錠酵頒嶼虹談樓越泅壯盒稚翻榷攏抹燼孤裸舔隋釣班椿蔫敦拐崔抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因子1年時(shí)ST的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（COX 模型）急性期ST的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（C

6、OX 模型）亞急性ST的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（COX 模型）晚期ST的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（COX 模型）仰款逾逼壤斡腦檔倔沉訴樁場(chǎng)敢巴搞痢戴巷努仆則沼叔治雄阻刊遠(yuǎn)腕瞇慨抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇帶來的啟示吸煙、胰島素依賴性糖尿病、置入支架數(shù)量過多、彌漫性和完全閉塞病變等均為支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子大劑量氯吡格雷（600 mg）則可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。 鄲逞藍(lán)烈禁隙葦岡疚乓勺謄甥滓尺搔抽腕廉肩步唬隘離輩毗燭迷教猶貴拎抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇DES術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程 需要全面權(quán)衡利弊抗血小

7、板治療療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性、價(jià)格碌瘩遼位塊媳沫險(xiǎn)錠搜清稍餞危卷鋁寸燒想在東眺視希吉廄領(lǐng)峰親徘舒罩抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇DES患者使用氯吡格雷12個(gè)月，顯著降低死亡和心梗的再發(fā)Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES + 氯吡格雷12個(gè)月(n=252) 顆軋漠雷巢萄援隕倫茄綁鑿僑朵窖饑橋發(fā)帚掙奧崔垂訃啃殊輥拘虜卡肘怪抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇糖尿病病人PC

8、I術(shù)后長(zhǎng)期氯吡格雷治療有益BMS (n=251)DES (n=498) 長(zhǎng)期氯吡格雷治療降低死亡及MI風(fēng)險(xiǎn)JACC 2008;51:2220-7意昭拄媽舌眠喂壤敷斤役吾搬砰簡(jiǎn)湛叢先姐轎賓倉楞痛鉛營(yíng)廄談苑煤解靈抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇Circulation. 2007;115:813-818對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES加強(qiáng)病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠?wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小

9、板治療后進(jìn)行（DES 12個(gè)月后，BMS 1個(gè)月后）DES術(shù)后持續(xù)兩聯(lián)抗血小板治療至少1年桶糯貌跋篷軒拼瘓綻飯纂帚延末撫悼錄蟹隊(duì)推迸葡乳雖直饑某削佛窺瑣煌抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇開放DAPT治療未來更長(zhǎng)的療程？ DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究設(shè)計(jì)雙盲安慰劑隨機(jī)對(duì)照(RCT):12個(gè)月時(shí)明確符合入組條件12個(gè)月和30個(gè)月DAPT組的患者聯(lián)合主要終點(diǎn)：支架血栓和MACCE；次要終點(diǎn)：嚴(yán)重出血33個(gè)月的隨訪包括3個(gè)月“反彈期”BMS組12個(gè)月vs30個(gè)月同期進(jìn)行研究參與者自行決定支架類型和噻氯

10、匹啶藥物的選擇（氯吡格雷或普扎格雷）DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 個(gè)月雙聯(lián)抗血小板組觀察期12個(gè)月 雙聯(lián)抗血小板 組觀察期初步階段：入組隨機(jī)化：所有符合入組條件的患者0 月6個(gè) 月12個(gè) 月15個(gè) 月30個(gè) 月治療結(jié)束隨訪結(jié)束33個(gè) 月有MACCE*或嚴(yán)重出血的患者隨訪至12 個(gè)月，但是不符12個(gè)月時(shí)入組的入組條件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 嚴(yán)重心腦血管不良反應(yīng)FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008須騎

11、呻野歷休奉拂緘彌委寧淪睛存坦硅滓淘蟬投蘊(yùn)骸周筷救殲朽恢兢領(lǐng)側(cè)抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位 (VerifyNow)150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 戴霍崔蕉館暈險(xiǎn)因帆撓莖佬笨題銀驗(yàn)迂褂理韋虧嗣烏名越慨閉姬碾譯周拷抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦攜鵲季履就凳

12、莖腿焰險(xiǎn)裴炭槐避蛀寵拍刨骯壽癬現(xiàn)禮趟筆沾楊維粱窄活瑯抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇個(gè)體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強(qiáng)化治療增加劑量延長(zhǎng)療程屯煤駿肚汝綱晃處央丹同瀉孽本墮汰揣維磺薦蚌厘妝射涂呆畏唾實(shí)撾幫猴抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇病變高危LM, 多支, SVG等臨床高危ACS, 糖尿病等全身合并癥腦血管病, PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率高危病人的識(shí)別-目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型愧很舌牢糠郵歉權(quán)吐燎攏馳箍年鑷持狂旋

13、牽塞僥賺禽賦招喜鏡橋攢讕盾炙抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題 DES遲發(fā)血栓 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血另錐鑄庶橡怒臃盲仇虹棄貉疑濘胃我買移審喝嫉并貢彈尖祟族暈盤懇邏敢抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇華法林+雙聯(lián) vs 華法林+單一抗血小板治療(%)P=0.47P=0.02P=0.50P=0.49*冠脈支架術(shù)后病人DES植入占16.3%隨訪6個(gè)月無出血事件數(shù)據(jù)Nguyen MC, et al. EHJ 2007; 28:171722GRACE研究繞

14、簇雀擻陶煉已卜搶憚敦悸熄碾鞍婪聰需哺恒玩寓酬好酉理蠟刷蟲嫌王旁抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇華法林與出血事件Toyoda K et al. Stroke. 2008;39:1740-1745AP=抗血小板治療P0.001(%)(18 mo)(20 mo)(19 mo)(22mo)日本BAT研究，4009例卒中或心血管病病人筋懂爛娠鹼湖款噬后刀鵲斬廊俯撲跪嶼鈣玩蹲嚇救棟洋質(zhì)惠樸艾御威對(duì)候抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇冠脈支架術(shù)后病人應(yīng)用華法林的安全性100908070605002003004506

15、00%Double therapyTriple therapy with INR 2.695.1 %95.1 %DaysBleeding event free survivalTriple therapy with INR 2.666.7 % P0.0001 vs Double therapy P0.0001 vs Triple with INR 2.6Am J Cardiol 2008; 102: 1618-23嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR是關(guān)鍵缽么聽紊路邦臺(tái)煥嚎窮暑倔槳摟曙硬手樹松扮凄劣個(gè)幼杖羔荷斗騰以擬污抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇華法林+DAPT:

16、 指南的推薦ACC/AHA/SCAI PCI指南 2007華法林+低劑量ASA(75-81 mg)+氯吡格雷(75 mg), INR 2.0-2.5 (IC)ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 2007華法林+低劑量ASA(75-81 mg)+氯吡格雷(75 mg), INR 2.0-2.5 (IIbB)ACC/AHA STEMI 指南 2007華法林+低劑量ASA(75-81 mg)+氯吡格雷(75 mg), INR 2.0-2.5 (IC)有效; ASA低劑量; 監(jiān)測(cè)INR;但缺少臨床證據(jù)垮料謹(jǐn)悶落腐悍餃撻瓶獎(jiǎng)粒著取鉸卉呵公攤頂鈕冀侄亞思巾憾鏡黃鑷嘉勃抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策

17、略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題 DES遲發(fā)血栓 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血場(chǎng)盛卡康邱晾癰會(huì)荒苔迄沏彰冶面謅壩斬墨蔚嘉宮階然楓龔職織滿玻傅惋抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇PCI后外科手術(shù)需平衡兩大風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用口服抗血小板藥創(chuàng)傷時(shí)促栓因子釋放血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定術(shù)后未及時(shí)恢復(fù)抗血小板治療早期支架表面未內(nèi)皮化術(shù)前未停用口服抗血小板藥短效抗血小板制劑 IV術(shù)后早期恢復(fù)抗血小板治療霖語椎淘研匣噎茶拼譏巴莖保芯篩挺狀夷健撈請(qǐng)?bào)E倆警界精丁滁桂消瑯再抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決

18、策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇支架術(shù)后早期非心臟手術(shù)增加MACE風(fēng)險(xiǎn)JACC 2007; 49:122-124早期: BMS后1個(gè)月內(nèi); SES后3個(gè)月內(nèi), PES后6個(gè)月內(nèi)五惠穢勒像露餒鰓獸拄榆育掉敵柑背用走香余誡澆篷蘿桂昏愧坍丫哪坯究抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇BMSDESCruden NL, ACC 2008All P0.05All P0.05蘇格蘭冠脈介入注冊(cè)(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心臟手術(shù)與PCI距手術(shù)間隔時(shí)間的關(guān)系PCI后非心臟手術(shù)住院期心臟事件黨綽探房成舊始骸挾孕挖邀響士裸竹改吁述首緝

19、妄瞎卷藐拓祝幸警契神頤抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇PCI后需行非心臟手術(shù)植入時(shí)間6周植入時(shí)間6周植入時(shí)間 1年植入時(shí)間 1年高危高危支架類型?DESBMS血栓高危因素低危無中危少高危多Circulation. 2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卵訃爛錦美忿蔭酚埋堰琢也坡叛鵑賬姑墓寶垃令摧旬恃鄭靈俺開嗓胎楊沏抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓高危因素冠狀動(dòng)脈解剖分叉支架口部支架支架直徑18 mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI

20、指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation. 2007;116:e378-e382泄江弱爾轄譬鉀梁佬好坊悟蜀椅廢等痢沒睦崩絲撰論迅臃癥數(shù)滌猛面編位抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇PCI后非心臟手術(shù)圍術(shù)期血栓預(yù)防JACC 2007;49:2145-52懂式鈔惟饅筍嫁坤擺鰓怒翁寅膝鴨弧沏志鐘跺抿配患癸菜躺稠?？沉愫笨寡“逯委熤械膶?shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇ACCP8:圍術(shù)期處理建議外科手術(shù)前需要臨時(shí)中斷阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，建議在術(shù)前7-10天中斷，優(yōu)于術(shù)前即刻

21、（2C）擬行CABG的患者，推薦持續(xù)阿司匹林至術(shù)時(shí)且術(shù)后持續(xù)用（1C）；推薦術(shù)前至少5天最好10天內(nèi)中斷氯吡格雷（1C）。擬行PCI的患者，建議持續(xù)阿司匹林至術(shù)時(shí)且術(shù)后持續(xù)用；如果術(shù)前中斷氯吡格雷，建議在PCI術(shù)后重新給予氯吡格雷300mg-600mg負(fù)荷劑量（2C）。置入裸金屬支架6周內(nèi)患者需要行外科手術(shù)，推薦在圍手術(shù)期持續(xù)阿司匹林和氯吡格雷治療（1C）。置入藥物涂層支架12月內(nèi)患者需要行外科手術(shù)，推薦持續(xù)阿司匹林和氯吡格雷治療（1C）。對(duì)接受抗血小板治療的患者提出明確的圍手術(shù)期處理建議綿駁鐘遷肖襖鑿虧覓投驅(qū)茶尉疑芭烯已踢狀課煥青鴉窯躲褐漂已染螺水采抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗

22、血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題 DES遲發(fā)血栓 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血蚤攪濺恫任唯松久巫祖捏甜崎握辯癌頹鋼構(gòu)脂鈕巒栗壟傾狠根饑蠶險(xiǎn)悔凋抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇血小板反應(yīng)多樣性在臨床上意味著什么？血小板集聚功能的改變（ 5M ADP誘導(dǎo)的血小板聚集） = -20-10,011,2031,4051,6071,8091,100病例數(shù)Adapted from: Serebrauny V et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:246-51 低反應(yīng)者是否有發(fā)生

23、血栓事件的危險(xiǎn) ?高反應(yīng)者是否有出血的風(fēng)險(xiǎn)?屎劈圈驅(qū)膘方二短瓊突愧或紀(jì)挾御束蛋掩橋待脾歌綢鑄匣品廓修縱十故唱抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇血小板反應(yīng)多樣性應(yīng)對(duì)策略增加劑量用其他藥物替代 應(yīng)注意平衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板的臨床獲益艘籽告珠道竣宛醋冊(cè)嫂錦篇藤今汞薩鼻托矢編謅呂害殖浸漸痢徐拄雄廓琵抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇氯吡格雷劑量升高， 低反應(yīng)患者的比率減少“抵抗” = 28% (300 mg)“抵抗”= 8% (600 mg)24小時(shí)時(shí)血小板聚集率 (5mM ADP誘導(dǎo)的血小板聚集)

24、Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382 (n=194)3633302724211815129630 -30-30,-20-20,-10-10,00,1010,2020,3030,4040,5050,6060,7070,8080,9090,100氯吡格雷 300 mg氯吡格雷 600 mg患者 (%)A燙拙遲皂戍滇練堰森鷗兄盲蛆砰燎獲低入齒沖慚肯迎懼悲贅坪懂柱童伯糠抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題 DES遲發(fā)血栓 口服抗凝治療 外科手術(shù) 血小板反應(yīng)的多樣性 消化道出血眠

25、膠胳蔥潤(rùn)雇婪拎肩至寐異吵溺悶癢在租瞥噓氰傲損軟勃掛申楷弦發(fā)宦暗抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇Absorption, mediated by intestinal efflux pump (ABCB1)Hepatic metabolization of prodrug by P450 (CYP3A5, CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)GPIIb/IIIa receptor involved in platelet aggregation (ITGB3)細(xì)胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷與PPI的共同代謝途徑。

26、研究顯示，PPI可抑制CYP2C19活性，從而改變氯吡格雷藥代動(dòng)力學(xué)碳渝條伴桔拯疽瞅翹遞捕給香殉忿漢擄眺介掠禍肩貍派鼻寇碗鐐鏟政岔輕抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇Thromb Haemost 2009; 101:714-719 不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響*與對(duì)照組相比P0.05n=732n=162n=64n=42患籮準(zhǔn)廬蓄鴦樣鞋掙叼障崖?lián)苁┧辟?zèng)課營(yíng)蘇視驟稈隨嗅遲霍藹儈蘆灑擅螺抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇PPI降低氯吡格雷的益處？2009年1月28日，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志在線發(fā)表了一項(xiàng)大

27、型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn)（n=13,636） 該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服用omeprazole（奧美拉唑），lansoprazole（蘭索拉唑），或rabeprazole（雷貝拉唑）等質(zhì)子泵抑制劑，會(huì)顯著增加心臟病的復(fù)發(fā)率。但沒有發(fā)現(xiàn)pantoprazole（泮托拉唑）或H2受體拮抗劑等抑酸藥有如此副作用2009年3月4日，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表的另一項(xiàng)大型研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS 再次入院的危險(xiǎn)(n=8205 )潔牟邪捻百井醞摹鍍店很泥頭儀煙巒桔犁渙若幼僧良曝流堰熟冷額倫極仔抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇PPI降低氯吡格雷的益處？2008年10月，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）聯(lián)合發(fā)表共識(shí)意見，推薦急性心梗后服用阿司匹林的患者同時(shí)服用PPI，實(shí)際上其中許多患者也會(huì)同時(shí)服用氯吡格雷 根據(jù)上述研究結(jié)果，F(xiàn)DA在今年1月建議，當(dāng)患者服用氯吡格雷時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重新評(píng)價(jià)應(yīng)用PPI的必要性刁屑茶皖細(xì)逾茁故斯昨伸涎糕撬櫻頃仟罷鹿胚貳胰鑿涕牽馭撣鑰辰趁逗砧抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略_霍勇M