感染性休克護理

1、感染性休克護理(hl)查房重癥醫(yī)學科共四十頁主要(zhyo)內(nèi)容病史介紹主要治療陽性(yngxng)資料護理要點護理措施共四十頁基本(jbn)資料姓名:邢xx 性別:男 年齡(ninlng):61歲 主訴：發(fā)熱半月入院診斷:發(fā)熱原因待查共四十頁病史(bn sh)簡介日期1-111-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-24急診擬“發(fā)熱原因待查(di ch)”收入感染科氣喘、SPO2下降，BP下降肝穿刺引流大量膿液循環(huán)、呼吸惡化，轉(zhuǎn)ICUT 38.5，NE0.3ug/kg.min，CVP8cmH2O停NE,T38.5PO248mmHg，呼吸機參數(shù)條件高T

2、38.3，加用萬古，替加環(huán)素及阿奇霉素，尿激酶沖肝引流管Na高，限鈉T37.9，甲硝唑肝引流管沖洗，加伏立康唑病情重，預后差，自動出院循環(huán)、呼吸惡化，NE0.6，R41，SPO2 92%，T38.5血小板進行性下降，輸血、血漿，加用肝素，痰培養(yǎng)鮑曼共四十頁現(xiàn)病史(bn sh)入科神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)PU左=右=3mm，光感敏；經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，A/C模式，SPO2 93%,肺部聽診濕羅音，右鎖骨下深靜脈導管液體持續(xù)輸液，在去甲 0.8 ug/kg.min靜脈泵入，右美20ug/h鎮(zhèn)靜HR 120次/分，f 32次/分，BP 85/45mmHg，T38.8，CVP5cmH2O,皮膚濕冷

3、，留置肝穿刺引流管，引出黃色液體伴膿性絮狀物血氣(xuq)分析示：PH:7.41 PCO2：32mmHg PO2：70mmHg Lac：3.67 HTC:41% 血常規(guī)：白細胞：13.87*109/L 血紅蛋白：91g/L 紅細胞：2.88*1012/L 血小板37*109/L肝腎功能、電解質(zhì)：白蛋白：22.6g/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：290U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶：464U/L 尿素氮：12.13mmol/L 鉀:3.03mmol/L 鈣:1.71mmol/L共四十頁既往(j wn)史糖尿病史5年膽囊(dnnng)切除病史“磺胺類”過敏史共四十頁入科診斷(zhndun)感染性休克多臟器功能(gngnng

4、)不全膿毒血癥呼吸衰竭肺部感染肝膿腫2型糖尿病共四十頁主要(zhyo)內(nèi)容病史介紹主要治療(zhlio)陽性資料護理要點護理措施共四十頁主要(zhyo)治療呼吸機行呼吸支持維持循環(huán)穩(wěn)定（去甲+補液）胰島素控制血糖(xutng)？肝穿引流鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛根據(jù)藥敏選擇抗生素維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持共四十頁主要(zhyo)內(nèi)容病史介紹(jisho)主要治療陽性資料護理要點護理措施共四十頁血紅蛋白(xuhng dnbi)正常值：120160g/L共四十頁血紅蛋白(xuhng dnbi)正常值：120160g/L共四十頁血小板正常(zhngchng)100300共四十頁血氣(xuq)日期 FiO2(%)_PCO2

5、(mmHg)PO2(mmHg) LacPO2/FiO21月16日602417036.72836032703.21161月18日6036552.291.61月19日8043641.68010046483.5481月20日10053962.8967036623.388.51月21日7036962.31371月22日100421831.9183共四十頁胸片、床邊B超胸片：雙肺感染床邊B超：肝膿腫(nngzhng) 大小55*56mmCT: 雙肺感染共四十頁血培養(yǎng)：肺炎克雷伯（1-17）肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17）痰培養(yǎng)：陽性(yngxng)球菌（1-22）共四十頁出入(chr)量 日期 入量（

6、ml） 出量（ml） 平衡（ml） 尿量 肝穿引流液1月16日206515801003851月17日34453730200-10351月18日29052820100-1251月19日43254680170-5251月20日4385247010016151月21日449523302022651月22日3970195001640共四十頁主要(zhyo)內(nèi)容病史介紹主要治療陽性資料(zlio)護理要點護理措施共四十頁1-16護理(hl)要點維持組織有效灌注氣道護理肝穿引流管的維護鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)護理血糖的控制高熱護理評價:補液后的3h每小時尿量逐漸達到4060ml/h，肢體皮膚溫暖，cvp

7、11.5cmH20 1-17去甲腎上腺素由0.8調(diào)至0.3ug/kg.min 入科后乳酸監(jiān)測由3.67mmol/l降至2.2mmol/L護理措施：1.遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，維持BP110/70mmHg,維持MAP大于65mmHg？藥物怎么走？2.監(jiān)測乳酸的變化3.監(jiān)測cvpq4h，監(jiān)測尿量及24小時出入量4.遵醫(yī)囑予補液，入科3小時入2000ml晶體共四十頁氣道護理(hl)妥善固定(gdng)插管痰液的有效引流機械通氣護理A雙側(cè)膠布加牙墊固定氣管插管，每班交班插管刻度BQ4h監(jiān)測氣囊壓力C盤帶二次固定插管，松緊可插入兩指D約束帶約束患者雙腕部，調(diào)整體位時查看其松緊度共四十頁氣道護理(

8、hl)妥善固定插管痰液的有效引流機械(jxi)通氣護理A聽診肺部，q2h翻身拍背，遵醫(yī)囑予機械排痰治療q4hB按需吸痰，吸痰時觀察病人吸痰時的氧和耐受情況，痰液的顏色、性狀共四十頁氣道護理(hl)妥善固定插管痰液的有效引流機械(jxi)通氣護理A觀察呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常，人機是否同步B做好口腔護理（4次/天），吸痰無菌操作，管道污染及時更換C妥善固定呼吸機管路，留合適長度（可供病人頭部轉(zhuǎn)動），密閉式吸痰管應用D患者痰液稀薄，調(diào)節(jié)主動濕化器濕化為低度濕化E監(jiān)測血氣數(shù)值評價未發(fā)生意外拔管，人機同步不斷開呼吸機吸痰時，患者SPO292%左右，吸出痰液較粘稠，濕化滿意共四十頁肝穿引流(ynli)管的維護

9、保持管路通暢及密閉性，高舉平抬法固定，每班交接置管刻度，q2h定時擠捏引流管引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，無菌操作(cozu)及注意手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予甲硝唑沖洗管路B超示肝臟低密度影較前變大，引流欠通暢，遵醫(yī)囑予尿激酶沖管肝穿引流管引流黃色液體，引流量漸減少，遵醫(yī)囑于21日拔除評價20日 甲硝唑沖洗無引流液21日 同上，協(xié)助醫(yī)生拔管共四十頁血糖(xutng)的控制遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖Q2h，目標810遵醫(yī)囑給予(jy)胰島素靜脈泵入控制血糖觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時處理評價患者血糖控制在8.113.3mmol/l患者無低血糖發(fā)生共四十頁高熱(gor)護理監(jiān)測體溫，高熱時遵醫(yī)囑予以

10、(yy)冰毯降溫及消炎痛栓應用，及時復測體溫，觀察降溫效果并準確記錄遵醫(yī)囑應用抗生素，及時留取標本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素 監(jiān)測外周血白細胞及PCT變化協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥衣服被褥潮濕及時更換，注意保暖評價T38.8，通過降溫措施降至37.2入科1h內(nèi)應用了比阿培南，應用抗生素前已留取標本送檢共四十頁鎮(zhèn)靜(zhnjng)護理患者躁動，遵醫(yī)囑(yzh)給予右美托米定應用、咪達唑侖及地佐辛用每2小時監(jiān)測RASS評分，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的用量CPOT評分每班3次評價RASS評分0-2之間CPOT評分01分共四十頁1-17護理(hl)問題電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣營養(yǎng)失調(diào)(shtio)

11、：低蛋白血癥并發(fā)癥預防：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）共四十頁 電解質(zhì)紊亂(wnlun)（低鉀、低鈣）測血氣鉀:3.03mmol/L、鈣:1.71mmol/L， 遵醫(yī)囑給與補鉀，40ml/h靜脈泵入，補鉀時注意監(jiān)測(jin c)每小時尿量觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌肉無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)？觀察低鈣的臨床表現(xiàn)：四肢麻木，手足抽動、煩躁易怒，焦慮失眠等遵醫(yī)囑給與補鈣治療，補鈣速度不可過快？遵醫(yī)囑復測血鉀、血鈣等電解質(zhì)的變化 評價補鉀后 K+:3.85mmol/L，測 Ca2+:1.68mmol/L 共四十頁 營養(yǎng)失調(diào)(shtio)的護理測白蛋白22

12、.6g/L,HB112g/L，遵醫(yī)囑給予輸白蛋白20g,2次/日，及輸血漿治療遵醫(yī)囑給與SP腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液至1500毫升(ho shn)每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，2-3次/分遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)治療回抽褐色胃液約380ml,潛血試驗陽性，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼定時復測白蛋白及HB 共四十頁營養(yǎng)(yngyng)評價？共四十頁 并發(fā)癥預防(yfng)：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ） CRBSI 預防護理措施：1. 使用合適的無菌敷料，定期更換，如出汗、穿刺點出血、松動、污染時及時更換2、嚴格無菌操作和手衛(wèi)生3、保持導管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應當

13、立即(lj)更換4. 保持管路通暢，預防導管內(nèi)血栓形成5.做好管路的護理，每天評估導管留置的必要性，盡早拔除共四十頁并發(fā)癥預防(yfng)：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）VAP預防護理措施：1 .每日四次口腔護理2. 吸痰時嚴格遵循無菌操作(cozu)原則，做好手衛(wèi)生，做好床旁隔離3. 濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機螺紋管污時及時更換； 呼吸機每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次4. 每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2530cmH2O共四十頁并發(fā)癥預防(yfng)：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 C

14、AUTI ） 6.質(zhì)子泵抑制劑的應用 7.遵醫(yī)囑給與抗生素應用 8.每日評估機械通氣必要性，盡早脫機及行氣管切開 9.痰培養(yǎng)陽性球菌（1-23 ），予抗生素萬古霉素應用 鮑曼不動桿菌（1-24），行接觸(jich)隔離，掛警示牌，防止交叉感染共四十頁并發(fā)癥預防(yfng)：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）CAUTI預防護理措施：1.嚴格無菌操作留置尿管，嚴格手衛(wèi)生，保持導尿管系統(tǒng)的密閉性2.妥善固定(gdng)導尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流3.保持尿管管通暢，防止導管打折、扭曲4.會陰護理每日兩次，保持尿道口及導尿管的清潔5. 觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并

15、處理6.每周更換引流袋，每月更換導尿管7.傾倒尿液時嚴格無菌操作，防止感染，遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī) 8.每天評估留置導管的必要性，盡早拔除評價： 患者住院期間無CAUTI發(fā)生 共四十頁1-18 并發(fā)癥的預防(yfng)：DVT 、壓瘡DVT的預防護理措施：1、Auter評分10分，觀察雙下肢皮膚有色澤、感覺和動脈(dngmi)搏動2、進行肢體的被動按摩，促進肢體靜脈血液回流3、避免雙下肢靜脈穿刺評價:患者未發(fā)生DVT共四十頁并發(fā)癥的預防(yfng)：DVT 、壓瘡壓瘡的預防護理措施：1. Branden評分12分，予氣墊床應用，每班交接皮膚情況2. 保持床單元整潔、清潔、干燥，及時(jsh)更換潮濕

16、衣物及床單3、觀察患者皮膚水腫消退情況，抬高陰囊4. 協(xié)助患者2小時翻身一次，骨隆突處予軟枕應用5. 鼓勵患者床上活動，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗評價：患者無壓瘡發(fā)生共四十頁1-20 電解質(zhì)紊亂(wnlun):高鈉護理措施：1、患者血氣鈉152mmol/L，遵醫(yī)囑給與純凈水150毫升鼻飼2、動態(tài)(dngti)監(jiān)測尿量、做好記錄，遵醫(yī)囑限制鈉的攝入3、觀察高鈉的臨床表現(xiàn)：尿量有無減少、失水體征，嗜睡、抽搐 、痙攣等癥狀4、監(jiān)測血氣，水、電解質(zhì)及酸堿情況，對癥處理評價：血鈉149.4mmol/L（1-21） 血鈉155.2mmol/L(1-22) 共四十頁總結(jié)(zngji)or護理體會共四十頁謝謝(xi xie)！共四十頁內(nèi)容摘要感染性休克。氣喘、SPO2下降，BP下降。補液后的3h每小時尿量逐漸達到4060ml/h，肢體皮膚溫暖，cv