房顫抗凝的昨天今天和明天課件

1、房顫抗凝的昨天、今天和明天鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州市心血管病醫(yī)院袁義強(qiáng)普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 60歲：4% 75歲：10%中國房顫患者達(dá) ： 8百萬 房顫患病率卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17-20倍 孤立性房顫：卒中率為1.3，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動(dòng)脈及內(nèi)臟血管占15房顫與栓塞目前全世界每年約新發(fā)卒中1500萬例，其中20%是由房顫引起房

2、顫應(yīng)用華法林：局限性導(dǎo)致治療不足INR 超過目標(biāo)6%INR 在目標(biāo)范圍15%未達(dá)到治療劑量INR 13%未應(yīng)用華法林65%Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. 房顫抗凝現(xiàn)狀.華法林在房顫患者中使用率不超過10（中國）GARFIELD（全球抗凝現(xiàn)場(chǎng)注冊(cè)研究）最新結(jié)果顯示，約有40%的高危房顫患者沒有接受卒中預(yù)防治療房顫卒中預(yù)防的核心關(guān)鍵： 提高認(rèn)識(shí) 改善患者治療依從性 降低出血風(fēng)險(xiǎn) 2019年，20個(gè)國家的39個(gè)患者組織的代表們共同制定了全球心房顫動(dòng)患者公約2019年6月6日首個(gè)“中國房顫日”，并計(jì)劃發(fā)布中國房顫卒中報(bào)告，提出規(guī)范防治房顫相

3、關(guān)卒中的科學(xué)建議和可行性措施。2019年華法林臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)基層板原因分析監(jiān)測(cè)INR麻煩反復(fù)抽血起效緩慢治療劑量范圍窄，劑量反應(yīng)難于預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)更重要的原因血栓栓塞并發(fā)癥危害的認(rèn)識(shí)不足對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)過分擔(dān)憂抗凝藥物使用的局限性臨床醫(yī)生對(duì)如何應(yīng)用華法林存在顧慮和誤區(qū) 如何選擇適應(yīng)證 平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn) 劑量的選擇與調(diào)整 INR異常升高的處理 如何處理與抗血小板聯(lián)合使用 圍手術(shù)期的處理等 .監(jiān)測(cè)INR 評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度有拮抗藥偶爾漏服不會(huì)產(chǎn)生臨床問題經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)價(jià)格便宜尚未發(fā)現(xiàn)更有效和更安全的抗凝藥 華法林：優(yōu)點(diǎn)華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮

4、抗凝作用。只有依賴維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCT）抗凝治療:指南建議直接根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓治療策略 房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分辨識(shí)真正的卒中低危患者：CHA2DS2-VASc房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（48h肝素化）危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展 危險(xiǎn)因素 2019 ACC/AHA/ESC CHADS2積分 2019 ESC 房顫指

5、南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿?。―） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 692019 ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2VASc 積分分者需服用口服抗凝藥（OAC）存在一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2VASc積分為 分者，服OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC無危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2VASc積分 分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療

6、HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn) 抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素維生素K拮抗劑：華法林凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定Xa因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）、注射用磺達(dá)肝葵那研究中的新型抗凝劑TFPI (tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Api

7、xaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42Dabigatran（達(dá)比加群酯） 口服胃腸外DX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII (thrombin)FibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2019; 5 Suppl 1:65-7.TTP889APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物新型口服抗

8、凝藥物（NOAC ） vs 華法林減少出血性卒中50%減少所有卒中22%減少缺血性卒中13%減少大出血及致死性出血幾率NOAC：簡(jiǎn)便，安全，高效利伐沙班全球第一個(gè)直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過75,000 例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原Adapted from Weitz et al, 2019; 2019研究結(jié)果 有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和全身栓塞事件的發(fā)生率降低21 安全

9、性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率 結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林ROKET-AF：中國亞組基線特征與全球患者基線特征相比，中國亞組患者試驗(yàn)前服用華法林的比例明顯較低（33.7%對(duì)62.4%） 既往曾發(fā)生卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者比例較高（82.3%對(duì)54.8%）。達(dá)比加群酯與華法林的比較 RE-LY研究22RE-LY: 研究設(shè)計(jì)Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 20

10、09;361:113951主要目的: 證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有 1 項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110 mg BIDn=6000華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000達(dá)比加群150 mg BIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率30 mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率23達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)

11、卒中/全身性栓塞 (%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群110 mg BID達(dá)比加群150 mg BID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2019;363:18756BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR =相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性24達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.56

12、18.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群110 mg BID達(dá)比加群150 mg BID華法林01025總體出血事件 (%/年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 2019房顫抗凝治療中國專家共識(shí)不穩(wěn)定型心絞痛與PCI術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）三聯(lián)抗栓治療，隨后華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。 置入藥物洗脫支架后

13、需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。 12個(gè)月后病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病合并房顫的治療原則僅使用華法林抗凝。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可

14、應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定 此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同急性缺血性卒中心房撲動(dòng)回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則進(jìn)行處理。 房顫發(fā)作48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療房顫發(fā)生48小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)