醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)56張幻燈片

1、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想和理念二、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系的組織架構(gòu)及其職責(zé)三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理環(huán)節(jié)四、醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程六、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及考評(píng)辦法七、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想和理念（一）實(shí)行全程質(zhì)量控制（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)范、安全工作流程等為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量監(jiān)控 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和執(zhí)行力度，營(yíng)造“首先是不要對(duì)患者造成任何傷害”的安全文化氛圍。最大限度的引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)生涯中始終遵循成文的規(guī)章制度，尊重病人，呵護(hù)生命。（四）各級(jí)醫(yī)療

2、質(zhì)量管理者的管理基本點(diǎn)是：從確保避免醫(yī)務(wù)人員犯錯(cuò)誤、避免簡(jiǎn)單化的個(gè)人責(zé)任追究的管理思維出發(fā)，通過(guò)制度建設(shè)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、流程再造、臨床路徑、資格準(zhǔn)入等管理技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)管理和質(zhì)量控制，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。 （五）可預(yù)防的醫(yī)療事件中，80%的原因來(lái)自系統(tǒng)缺陷（六）重點(diǎn)關(guān)注并改進(jìn)系統(tǒng)錯(cuò)誤（七）重點(diǎn)關(guān)注不當(dāng)流程并行流程再造（八）重點(diǎn)關(guān)注為什么會(huì)出錯(cuò)，而不是重點(diǎn)追究誰(shuí)出錯(cuò)。即對(duì)于系統(tǒng)錯(cuò)誤的關(guān)注，遠(yuǎn)勝于對(duì)員工的個(gè)人追究 (九）目的是持續(xù)改進(jìn)，著眼不在于處罰。 （十）培養(yǎng)有資格（準(zhǔn)入）有能力（培訓(xùn)）的人在完整的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)體系下工作管理理念決定管理行為醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系的組織架構(gòu)及其職責(zé)（

3、一）組織架構(gòu)分為四級(jí) 1.一級(jí)管理（決策級(jí)）： 院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)辦公會(huì)以及醫(yī)院各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。一級(jí)管理者的職責(zé) 謀劃科學(xué)、實(shí)用、前瞻并可操作的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的“頂層設(shè)計(jì)”。重點(diǎn)抓好制度規(guī)范、安全文化、管理“系統(tǒng)”的建立和完善以及關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)的管控。決定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的方針政策、安全文化建設(shè)、質(zhì)量改進(jìn)規(guī)劃和年度計(jì)劃的確定；定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全工作督促相關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的督查、考核、評(píng)價(jià)的實(shí)施；從政策、經(jīng)費(fèi)、人力、設(shè)備、財(cái)務(wù)等方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作給予適宜有力的支持；主持各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作 二級(jí)管理（管理級(jí)）：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理

4、部的職責(zé)：規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程的制定與修改；醫(yī)療缺陷管理；醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和完善；維護(hù)醫(yī)療秩序；對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)激協(xié)調(diào)；醫(yī)療事件的調(diào)查、調(diào)解及處理；督促各臨床科室主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理；督促各專業(yè)組制定、整理、完善本專業(yè)的診療技術(shù)操作常規(guī)及規(guī)范；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制組織在督查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的分析、整改建議，盡量從體系上、根源上對(duì)制度、規(guī)章、流程和操作規(guī)范等進(jìn)行修訂完善；院內(nèi)外各種醫(yī)療協(xié)調(diào)工作；組織院內(nèi)臨床創(chuàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批；組織全院臨床病例病理討論會(huì)；組織醫(yī)師資格考試；辦理醫(yī)療鑒定和法律訴訟，依法制定、修改醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療文書(shū)；對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量所需要的人、財(cái)、物及政策形成報(bào)告提交辦公會(huì)以獲得支持。 醫(yī)療質(zhì)

5、量控制辦公室： 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室由辦公室和 醫(yī)療質(zhì)量專家督導(dǎo)小組 職責(zé)與權(quán)限 工作制度 年度監(jiān)管計(jì)劃及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 監(jiān)管結(jié)果和統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法總體職責(zé)： 建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 制定考核辦法 督查評(píng)價(jià)輔導(dǎo) 分析統(tǒng)計(jì)信息 提出整改建議 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)具體職責(zé)：（1）學(xué)習(xí)研究相關(guān)政策、法規(guī)、制度，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員；（2）擬定醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，制定各種質(zhì)量考核辦法，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與病人安全的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和再設(shè)計(jì)。（3）組織和管理醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)先級(jí)的項(xiàng)目，并監(jiān)控項(xiàng)目的執(zhí)行。（4）醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)資源的配制。（5）負(fù)責(zé)草擬全院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃，并組織實(shí)施。（6）指導(dǎo)臨床各科醫(yī)療質(zhì)量工作改進(jìn)

6、的開(kāi)展，周期性監(jiān)測(cè)各科醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。（7）定期組織會(huì)議收集科室主任及質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。（8）跟進(jìn)不良醫(yī)療事件、警戒事件、缺陷先兆以及失誤的趨勢(shì)并收集數(shù)據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量專家督導(dǎo)小組督導(dǎo)內(nèi)容的選擇：根據(jù)三甲復(fù)審要求并結(jié)合本院目前較為突出的質(zhì)量問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)列出“優(yōu)先級(jí)”項(xiàng)目（計(jì)劃）進(jìn)行督導(dǎo)。 如：全麻病人離室標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估 高濃度電解質(zhì)注射液的管理 危急值范圍擴(kuò)大后的臨床應(yīng)答 醫(yī)護(hù)人員的基本救治技能 危重病人病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處置原則等 督導(dǎo)方式的改進(jìn)1、考核辦法的設(shè)計(jì)應(yīng)達(dá)到四個(gè)有利于：有利于操作和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；有利于信息的統(tǒng)計(jì)分析和利用；有利于尋找問(wèn)題的根源；有利于反饋整改的成效2、適度淡化扣分處罰，

7、處罰主要用于對(duì)問(wèn)題不制定整改措施或整改后效果仍差3、對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題協(xié)助科室尋找原因和整改辦法4、多用整改后持續(xù)改進(jìn)的具體事例鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員全員參與的積極性5、督導(dǎo)中一律以成文的制度、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、流程規(guī)范去考核評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的臨床行為6、至少每?jī)稍掠幸环荻讲旖Y(jié)果及整改效果的質(zhì)量分析報(bào)告7、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)獎(jiǎng)，改罰為獎(jiǎng)8、督導(dǎo)組應(yīng)加強(qiáng)與主任溝通，爭(zhēng)取更多理解與配合提出整改建議 1).多從制度層面進(jìn)行修訂 2).多從流程層面提出改進(jìn) 3).多注重系統(tǒng)問(wèn)題，從源頭上提 出整改措施 4).對(duì)重要問(wèn)題，對(duì)面上問(wèn)題提出整 改措施 5).安全指南3.三級(jí)管理（執(zhí)行級(jí)）： 各科室負(fù)責(zé)人與科室醫(yī)療質(zhì)量管理

8、小組。 小組職責(zé)： 對(duì)本科發(fā)生的醫(yī)療缺陷或不良事件進(jìn)行分析；找 出防范的整改措施，并進(jìn)行反饋（持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例） 對(duì)專家督導(dǎo)組查出的問(wèn)題提出整改措施并實(shí)施 制定本科有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施 對(duì)本科的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，制定防范辦法 整理完善本專業(yè)的診療技術(shù)常規(guī)，以及制定主要疾病診治和主要診療技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 本科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 科主任職責(zé)： 主持疑難、危重及死亡病例討論； 主持主任查房； 科內(nèi)外大會(huì)診和搶救； 主持、類手術(shù)的術(shù)前討論； 督查關(guān)鍵制度的執(zhí)行； 主持每月至少一次的質(zhì)量控制小組活動(dòng)； 主持本專業(yè)的診療技術(shù)常規(guī)的收集、整理。 在崗主治醫(yī)師：按要求負(fù)責(zé)醫(yī)療查房、醫(yī)患溝通；負(fù)責(zé)醫(yī)療文書(shū)的

9、檢查、簽字；對(duì)診療技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行檢查和督促；對(duì)下級(jí)醫(yī)師制度執(zhí)行情況的督查、對(duì)請(qǐng)示給予回復(fù)、指導(dǎo)等。總住院醫(yī)師： 人力安排以確保醫(yī)療秩序和醫(yī)療安全； 24小時(shí)對(duì)危重病人進(jìn)行監(jiān)控和新病人病情的掌握； 協(xié)助主任進(jìn)行質(zhì)量管理工作。 護(hù)士長(zhǎng)： 護(hù)士排班確保護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全； 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的梳理和防范管理（如醫(yī)囑執(zhí)行、藥物配制、搶救藥品、管道管理、院感管理、墜床跌倒窒息的防范等）； 搶救設(shè)備、設(shè)施物資的管理； 護(hù)理規(guī)章制度的培訓(xùn)和督查。 4、四級(jí)管理（工作級(jí)）： 各科醫(yī)護(hù)技人員 負(fù)責(zé)完成本部門醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的具體工作，全員參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，執(zhí)業(yè)生涯始終遵循成文的規(guī)章制度和診療常規(guī)，終生學(xué)習(xí)和分

10、享，做好寫的事，寫好做的事，主動(dòng)自覺(jué)呈報(bào)醫(yī)療不良事件。醫(yī)院質(zhì)量管理與質(zhì)量控制體系三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理（一）制度管理（二）醫(yī)療文書(shū)管理（運(yùn)行病歷、終末病歷、輔檢申請(qǐng) 與報(bào)告、會(huì)診申請(qǐng)與記錄、處方等）（三）醫(yī)患溝通管理（四）醫(yī)院感染管理（五）醫(yī)療缺陷管理 (六 ) 醫(yī)技質(zhì)量管理（七）護(hù)理質(zhì)量管理 醫(yī)療制度管理 主要制度包括 1.首診負(fù)責(zé)制 2.三級(jí)醫(yī)師查房制 3.疑難病例討論制度， 4.死亡病例討論制度 5.危重病人搶救制度 6.會(huì)診制度 7.交接班制度 8.查對(duì)制度 9.圍手術(shù)期管理制度 10.病例書(shū)寫制度 11.醫(yī)囑制度 12.手術(shù)分級(jí)管理制度13.口頭醫(yī)囑界定與執(zhí)行程序 14.危急值報(bào)告與臨

11、床應(yīng)答制度15.醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度16.人員資格準(zhǔn)入制度17.特殊藥物管理辦法18. 醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度19. 病人病情評(píng)估制度20. 抗菌藥物管理制度21. 用血管理制度22. 全麻病人出科標(biāo)準(zhǔn)23. 危重病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程24. 危重病人出科檢查的安全工作流程25. 分級(jí)護(hù)理管理制度26.醫(yī)患溝通制度27. 三基培訓(xùn)制度28.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度29.高風(fēng)險(xiǎn)病人醫(yī)療服務(wù)流程30.高濃度電解質(zhì)注射液管理規(guī)定制度管理的考評(píng)辦法：1.現(xiàn)場(chǎng)考核2.醫(yī)療全過(guò)程考核3.專項(xiàng)檢查4.模擬病人現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)療文書(shū)管理1.住院運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理2.住院終末病歷質(zhì)量管理3.輔檢申請(qǐng)與報(bào)告的質(zhì)量管理4.會(huì)

12、診申請(qǐng)及會(huì)診記錄的質(zhì)量管理5.單病種質(zhì)量管理6.臨床路徑質(zhì)量管理 醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考評(píng)辦法：可以綜合評(píng)估，也可分為首頁(yè)檢查專項(xiàng)、入院記錄檢查專項(xiàng)、病程記錄檢查專項(xiàng)、三級(jí)醫(yī)師查房記錄專項(xiàng)、手術(shù)相關(guān)記錄專項(xiàng)、醫(yī)囑記錄專項(xiàng)、輔檢檢查記錄專項(xiàng)等。7.處方質(zhì)量管理四、醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告不良醫(yī)療事件常見(jiàn)的近端原因?yàn)椋?病人信息辨識(shí)事件（診療中病人、身體部位錯(cuò)誤等） 差錯(cuò)事件（丟失弄錯(cuò)標(biāo)本、拍錯(cuò)部位、配錯(cuò)血、錯(cuò)報(bào)等） 手術(shù)事件（開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留物在病人體內(nèi)等） 麻醉事件（方式、部位、劑量錯(cuò)誤，過(guò)程中未認(rèn)真觀察、全麻病人未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)離室等） 協(xié)調(diào)不良事件（危重病人出科檢查、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU、門診危重病

13、人轉(zhuǎn)入病房等） 醫(yī)療處置事件（診療技術(shù)操作不當(dāng)、非準(zhǔn)入資格人員操作某技術(shù)等） 管路事件（管道滑脫、自拔、堵塞等） 設(shè)備事件（設(shè)備故障導(dǎo)致?lián)p傷等） 院內(nèi)感染事件 醫(yī)患溝通事件（未報(bào)告或告知信息失真、未履行應(yīng)當(dāng)?shù)暮炞值龋┽t(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行錯(cuò)誤運(yùn)行之一信息阻斷醫(yī)療問(wèn)題隱瞞不報(bào)切斷質(zhì)量改進(jìn)的系統(tǒng)安全鏈未能制定改進(jìn)措施重犯類似問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)增大樹(shù)立反向典型的弊端重點(diǎn)關(guān)注誰(shuí)出錯(cuò)，是將個(gè)人錯(cuò)誤與系統(tǒng)問(wèn)題隔離開(kāi)來(lái)，不重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)錯(cuò)誤的分析改進(jìn)，問(wèn)題可能再次發(fā)生犯錯(cuò)誤的個(gè)人因害怕受罰，可能隱瞞錯(cuò)誤，使管理部門失去了分析利用不良信息進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)的機(jī)會(huì)非懲罰性醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 醫(yī)療事件的界定和分級(jí) 報(bào)告的范圍和時(shí)限 報(bào)

14、告的方式和信息的分析利用 報(bào)告的監(jiān)督管理 報(bào)告的免罰尺度的判定 五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療/服務(wù) 督導(dǎo)檢查 獲得不良信息 統(tǒng)計(jì)分析 關(guān)鍵原因 自查上報(bào) 整改措施制定修訂 技術(shù)操作流程再造 診療技術(shù)操作、人員資格 機(jī)構(gòu)規(guī)章制度 安全操作流程再造 疾病收治范圍 準(zhǔn)入制 重組制定完善 制度、法規(guī) 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 三基、崗前 培訓(xùn) 政策支撐 獎(jiǎng)罰措施 專業(yè)理論 醫(yī)學(xué)人文醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)管理技術(shù) 根源追蹤分析跟進(jìn)不良醫(yī)療事件、警戒事件、護(hù)理缺陷、未遂先兆、失誤趨勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)收集數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)尋找背后隱藏著的系統(tǒng)漏洞從源頭上制定整改措施 督查整改結(jié)果潛在的安全隱患新生兒護(hù)理不良事件根源追蹤及持續(xù)整

15、改墜床1忘記關(guān)暖箱門、藍(lán)光箱門、輻射臺(tái)擋板1. 在暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺(tái)上粘貼警示標(biāo)識(shí)；設(shè)計(jì)未關(guān)門時(shí)的聲響報(bào)警裝置;加強(qiáng)安全意識(shí)的培訓(xùn)。 身份識(shí)別錯(cuò)誤1.腕帶脫落、字跡不清2.出現(xiàn)兩個(gè)患兒腕帶信息一模一樣 1.實(shí)行雙腕帶2.腕帶佩戴良好避免脫落；一旦脫落或字跡不清需更換腕帶時(shí)必須依據(jù)床頭卡上的信息實(shí)行全程雙人核對(duì)更換腕帶。 入院查體遺漏1. 睪丸先天性發(fā)育缺失、先天性無(wú)肛、顱骨凹陷、鎖骨骨折等1. 擬定入院查體流程，置放于收治新病人的操作臺(tái)上，便于及時(shí)對(duì)照提醒。醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的考評(píng)辦法 手術(shù)科室圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行情況檢查表檢查項(xiàng)目病房(病歷號(hào)）項(xiàng)目缺陷率手術(shù)前必需檢查內(nèi)容胸片心電圖血常

16、規(guī)凝血象肝腎功感染篩查四項(xiàng)術(shù)前溝通記錄麻醉前溝通記錄主刀親自溝通簽字術(shù)前審批小結(jié)術(shù)前討論（-類）手術(shù)日手術(shù)安全核查記錄核查表中三方簽字術(shù)中植入器材有無(wú)條形碼手術(shù)后（全麻病人）離室記錄手術(shù)記錄護(hù)士交接病人記錄術(shù)后三日連續(xù)病程錄三日內(nèi)主刀至少查房1次被檢查科室病歷缺陷率 手術(shù)術(shù)前討論制度執(zhí)行情況專項(xiàng)考核表 檢查標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 檢查結(jié)果（病歷號(hào)） 項(xiàng)目缺陷率術(shù)前討論（、類及新開(kāi)展手術(shù)）1.必須有術(shù)前討論1.有無(wú)術(shù)前討論2.科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持2.有無(wú)符合要求的主持人3.相關(guān)人員參加討論3.有無(wú)主治醫(yī)、主刀醫(yī)和麻醉醫(yī)師4.討論記錄規(guī)范a.術(shù)前診斷和依據(jù)有無(wú)診斷和依據(jù)b.手術(shù)及麻醉方式選擇有無(wú)手術(shù)及

17、麻醉方式c.手術(shù)指征有無(wú)手術(shù)指征d.術(shù)前準(zhǔn)備工作（血常規(guī)、胸片、凝血像、肝腎功、感染四項(xiàng)、溝通）術(shù)前準(zhǔn)備是否完成e.術(shù)中危險(xiǎn)、并發(fā)癥及其防范措施有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有無(wú)防范措施f.術(shù)后重點(diǎn)觀察現(xiàn)象是否提出術(shù)后觀察重點(diǎn)g.確定主刀醫(yī)師和手術(shù)日期是否確定h.支持人簽名有無(wú)主持人簽名 三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量專項(xiàng)檢查表項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢 查 結(jié) 果 （病歷號(hào)）項(xiàng)目缺陷率三級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房記錄2次/周8小時(shí)內(nèi)首次病程錄新病人連續(xù)3日病程錄主治醫(yī)師查房記錄2次/周入院24小時(shí)內(nèi)首次查房記錄主治醫(yī)師24h內(nèi)審簽查房記錄主任/副主任醫(yī)師每周至少一次查房危重病人24h內(nèi)主任/副主任醫(yī)師查房主任/副主任醫(yī)師對(duì)查房記錄審簽

18、主任/主治醫(yī)師查房記錄規(guī)范a.有病史特點(diǎn)（補(bǔ)充病史或體征）b.有診斷、鑒別診斷及依據(jù)c.有治療方案（意見(jiàn)）d.有需進(jìn)一步做的檢查意見(jiàn)e.上級(jí)醫(yī)師查房記錄與入院記錄不應(yīng)雷同或基本相同 單份病歷缺陷率醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 從降低ICU非計(jì)劃拔管率看CQI現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理非計(jì)劃拔管率是衡量CU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一溫州醫(yī)學(xué)院附一院對(duì)0405年CU發(fā)生非計(jì)劃拔管事件37例進(jìn)行分析病人因素 2837例 煩躁不配合 737例 情緒低落 悲觀 3137例 經(jīng)口插管 不耐受醫(yī)護(hù)因素 1937例 肢體約束不到位，鎮(zhèn)靜不充分 237例 導(dǎo)管固定不牢制度因素 1037例發(fā)生在上下午 2537例發(fā)生在中

19、夜班（護(hù)士人力配備不夠）分析結(jié)果改進(jìn)措施1 .加強(qiáng)護(hù)患溝通，提供有效心理支持2 .合理鎮(zhèn)靜3 .加強(qiáng)中夜班護(hù)士人力配備4 .加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)（導(dǎo)管固定，如何確定導(dǎo)管在位，翻身拍背 ，換床單如何防止導(dǎo)管滑脫的方法等等）5. 盡可能經(jīng)鼻氣管插管結(jié)果：非計(jì)劃拔管率明顯下將充分發(fā)揮PICU救治功能、院內(nèi)綠色通道更加暢通 危重患兒轉(zhuǎn)入PICU占病例數(shù)百分比（%） CCS80分病兒占PICU百分比（%） PICU病死率（%）全院病死率（%） 2019年8.5339.061.580.292019年 41.01 80.5 1.83 0.11 2019年，危重患兒轉(zhuǎn)入PICU的比例接近PICU病例總數(shù)的60%，評(píng)分80分的危重病兒幾乎達(dá)到100%。因全院各科對(duì)充分發(fā)揮PICU的救治功能，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全已經(jīng)達(dá)成廣泛共識(shí)，對(duì)這一問(wèn)題的分配政策調(diào)整亦無(wú)必要。于2019年已取消。“口頭醫(yī)囑”