齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇

1、創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇及監(jiān)測(cè)指標(biāo)河北省遵化市人民醫(yī)院骨三科 岳曉東12021/10/23 星期六我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬人，傷者達(dá)數(shù)百萬人，其中約有20%因未能得到及時(shí)的救治而死亡，失血性休克占首位。選擇正確、及時(shí)、有效復(fù)蘇以及盡早實(shí)施手術(shù)是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵因素。本次就創(chuàng)傷患者早期復(fù)蘇策略、臨床如何選擇復(fù)蘇液體、輸血及臨床觀察終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)。 22021/10/23 星期六創(chuàng)傷失血性休克是一種常見的臨床急危重癥。它是1-44歲年齡段的第一位死因。創(chuàng)傷失血性休克的處理原則：針對(duì)病因止血、有效的液體復(fù)蘇、快速轉(zhuǎn)運(yùn)。創(chuàng)傷失血性休克搶救流程：快速評(píng)估-緊急處理-液體復(fù)蘇-快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較

2、好的EICU或上級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)-高級(jí)臟器功能支持-病情再評(píng)估。32021/10/23 星期六液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的救治，液體復(fù)蘇是院前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。充分（即刻）復(fù)蘇 or 限制（延遲）復(fù)蘇晶體液 or 膠體液等滲液 or 高滲液采用何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)？42021/10/23 星期六充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量和使血壓恢復(fù)到正常水平，以保證組織和器官的血流灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液。52021/10/23 星期六限制性液體復(fù)蘇:亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，

3、是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平（允許性低血壓）的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。62021/10/23 星期六 限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在可能會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化、止血前僅輸注少量液體以維持生命。在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果。72021/10/23 星期六“

4、 盡快處理”是限制性液體復(fù)蘇所強(qiáng)調(diào)的, 要嚴(yán)格掌握時(shí)間窗, 不宜超過1h。其搶救最有效的手段是盡早手術(shù)止血, 隨后充分液體復(fù)蘇, 恢復(fù)有效血容量, 改善低灌注狀態(tài)。在失血性休克期間，機(jī)體雖能通過骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進(jìn)行代償，但代償是有限的，有效的代償僅1小時(shí)，稱為“金小時(shí)”。82021/10/23 星期六允許性低血壓低到什么程度？與延遲時(shí)間如何有機(jī)結(jié)合？目前尚無一致意見。建議：如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標(biāo)收縮壓維持在8090 mm Hg，直至嚴(yán)重出血得到控制。對(duì)于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）8的患者，建議將平均動(dòng)脈壓維持在80

5、mmHg，結(jié)合血管活性藥物、激素等，可以明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。 92021/10/23 星期六限制性液體復(fù)蘇的液體種類目前, 臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類, 晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等; 膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水-美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)102021/10/23 星期六等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液最常用的液體、持久性不佳、增加組織水腫和肺水腫、不具有普適性。常用晶體液有生理鹽水、林格氏液

6、、高滲鹽水。生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細(xì)胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但維持時(shí)間短（90分鐘左右），用量大，需失血量的4-5倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機(jī)會(huì)。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血部位的再次出血。因此，主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的 。112021/10/23 星期六高滲晶體溶液優(yōu)點(diǎn)：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。缺點(diǎn)：復(fù)蘇持久性差。122

7、021/10/23 星期六7.5% 高滲NaCl 溶液7.5% 氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍的壓力, 輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移, 導(dǎo)致血容量擴(kuò)張, 有效循環(huán)血量迅速增加; 高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常, 舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷, 改善組織灌流, 是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短，同時(shí)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。 7.5氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10-25，即能使循環(huán)復(fù)蘇。132021/10/23 星期六膠體溶液膠體溶液

8、主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）。優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效能強(qiáng)、擴(kuò)容時(shí)間持久、所需液體量小、組織水腫輕。缺點(diǎn)：腎小球?yàn)V過率下降、凝血障礙。142021/10/23 星期六膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)：外周組織水腫，經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足。一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除，這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。152021/10/23 星期六高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液7.2%NaCl+ 6%HES 2

9、00/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與高膠溶液的優(yōu)點(diǎn)。二者聯(lián)合使用可以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長(zhǎng)。而且所需容量小，便于攜帶。 162021/10/23 星期六輸血及血液制品 隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎斑M(jìn)步”到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高則死亡率越低 。172021/10/23 星期六對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建議在創(chuàng)傷后3 h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸，先以1g負(fù)荷劑量輸注。甚至對(duì)

10、于創(chuàng)傷出血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。 182021/10/23 星期六液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo) 傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標(biāo)來判斷，這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以血壓過低、極度心動(dòng)過速、少尿?yàn)樘卣鞯氖Т鷥斝孕菘耸怯杏玫模谴蟛糠謩?chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復(fù)正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度仍然下降。休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確反映器官的灌注和代謝狀況?！靶菘松畈赜诮M織中，不能僅通過測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克”。192021/10/23 星期六 現(xiàn)今研究表明，常規(guī)監(jiān)測(cè)并不能敏感地反映器官的實(shí)際灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏

11、膜內(nèi)pH，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀況。 202021/10/23 星期六乳 酸 血 乳酸是體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物, 正常值為1. 5 2mmol /L, 其水平的高低可以直接反映休克的嚴(yán)重程度, 有效地指導(dǎo)復(fù)蘇, 客觀地判斷預(yù)后, 它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓與尿量。動(dòng)脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。 糾正血清乳酸的時(shí)間對(duì)于病人的存活至關(guān)重要，24小時(shí)的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時(shí)間，是合適的復(fù)蘇終點(diǎn)。212021/10/23 星期六堿缺失 堿缺失可反映組織低灌注時(shí)乳酸等無氧代謝產(chǎn)物的水平, 能便利且敏感地反映組織低灌注

12、的程度和持續(xù)時(shí)間, 正常值為+ 3 -3mmol /L。堿缺失的測(cè)定可評(píng)價(jià)休克的嚴(yán)重性與復(fù)蘇的完全性; 其加重大多與進(jìn)行性出血有關(guān), 隨著BE 負(fù)值的增加, 并發(fā)癥率及死亡率上升。因此堿缺失也是目前作為復(fù)蘇終點(diǎn)比較理想的指標(biāo)之一。 222021/10/23 星期六復(fù)蘇后堿缺失仍-6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。堿缺失較pH更能反映休克后復(fù)蘇對(duì)酸中毒的減輕程度。232021/10/23 星期六胃粘膜內(nèi)pH 胃粘膜是休克時(shí)首先受影響、復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。pH 是反映胃腸黏膜缺血、缺氧及循環(huán)變化的

13、敏感指標(biāo),其正常值為7.380. 03, 若pH 7.32 時(shí), 表明組織低灌注和氧合障礙。 242021/10/23 星期六在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所謂“生命器官”的灌注和氧供，會(huì)以犧牲一部分相對(duì)次要的組織器官的灌注為代價(jià)而發(fā)生“選擇性的血管收縮”從而導(dǎo)致部分組織器官與全身缺血不成比例的、遠(yuǎn)重于其他組織器官的損傷。胃腸道即是受到這種影響的最重要的內(nèi)臟器官之一。252021/10/23 星期六胃腸道在休克或嚴(yán)重感染發(fā)生病理性血流再分布時(shí), 缺血缺氧發(fā)生最早恢復(fù)最晚, 充當(dāng)了MODS的“前哨”器官，因此測(cè)量胃pHi可幫助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)組織缺氧。在早期發(fā)現(xiàn)休克時(shí),其敏感性遠(yuǎn)高于乳酸。

14、pHi值診斷胃腸道急性缺氧,其敏感性為95 % ,特異性為100 %。262021/10/23 星期六目前將全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而pHi仍低的狀態(tài)稱為“隱性代償性休克”。是否存在“隱性代償性休克”，胃腸道血運(yùn)能更敏感地反映循環(huán)變化?！半[性代償性休克”的主要危害是導(dǎo)致胃腸粘膜屏障損害、造成細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的膿毒癥和MODS。為預(yù)防這一致死性的威脅，應(yīng)努力糾正胃腸粘膜的缺血和缺氧狀態(tài)，提高pHi至正常。272021/10/23 星期六目前臨床上檢測(cè)pHi是采用間接方法 根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式；pHi= 6.1+ lgHCO3/( PCO20.03)患者插入胃管,吸盡胃內(nèi)容物后,向胃內(nèi)注入30ml生理鹽水,夾閉胃管, 30-90分鐘抽取胃液,棄去前10ml,留取后20ml。所得標(biāo)本立即用血?dú)夥治鰞x測(cè)定胃液二氧化碳分壓(PCO2)。同時(shí)動(dòng)脈采測(cè)血（HCO3-）濃度, pHi=6.1+1g HCO3-/（PCO20.03),“胃管法”測(cè)定pHi 值不僅簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,而且測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確可靠。282021/10/23 星期六用乳酸、堿缺失和胃粘膜內(nèi)pH作為創(chuàng)傷病人復(fù)蘇的終點(diǎn)，如果在創(chuàng)傷后初24h內(nèi)，不能對(duì)所有組織灌注的三項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常，則至少也要糾正一項(xiàng)。在這三項(xiàng)復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)中，至少要選擇一項(xiàng)作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。2013歐洲嚴(yán)