齊魯醫(yī)學創(chuàng)建等級醫(yī)院概論

1、創(chuàng)建等級醫(yī)院概述紅旗醫(yī)院 鄒關(guān)添2010.05.11.2021/10/23 星期六1我國醫(yī)院等級評審的歷史概述2021/10/23 星期六2 19891993年。我國從20世紀80年代開始引進并研究“醫(yī)院評審制度”，1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知和綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動 。先后經(jīng)歷了試評期、第一評審周期和第二評審周期。 因暴露出諸如弄虛作假、盲目比拼醫(yī)療設(shè)備等問題，10年后，衛(wèi)生部通知暫停這一評審。 我國醫(yī)院評審的歷史概述2021/10/23 星期六3 2005年衛(wèi)生部頒布醫(yī)院管理評價指南（試行），沉寂

2、多年的醫(yī)院評審終于有了新轉(zhuǎn)機。 2006年12月，醫(yī)院評審再次啟動。 今年（2010年3月）廣東將全面啟動醫(yī)院等級評審工作?！斑@次醫(yī)院等級評審與過去的等級評審不一樣，多了很多管理方面的評審指標?！睆V東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波說。 我國醫(yī)院評審的歷史概述2021/10/23 星期六4 廣東省啟動醫(yī)院等級評審 廣東省從2010年3月起將啟動新一輪醫(yī)院等級評審： 1、之前評審的醫(yī)院等級將要全部進行重新評審，重新掛牌。 2、在新一輪評審周期內(nèi)，全部醫(yī)院均要申請進行評審，否則將取消執(zhí)業(yè)資格。 3、醫(yī)院等級將重新劃分，由“三級十等”改為“三級六等”，取消特等及丙等。概述2021/10/23 星期六5 廣東省啟

3、動醫(yī)院等級評審 4、評審周期為5年，前3年進行第一次全面評審，并直接影響等級。 5、評審標準由“七大部分，一票否決”等形成，總分為千分制，七大部分中各部分總分分別達到70%方有資格進入最后評審。 6、評審組織由省衛(wèi)生廳評審小組抽取評審專家組成。 概述2021/10/23 星期六6 概述創(chuàng)建等級醫(yī)院的政策依據(jù)2021/10/23 星期六7一、國家級政策依據(jù)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的 意見；醫(yī)療機構(gòu)管理條例；醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則；醫(yī)療機構(gòu)評審辦法；綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）。二、省級政策依據(jù)關(guān)于印發(fā)（粵衛(wèi)201035號）；2021/10/23 星期六8概述2021/10/2

4、3 星期六9概述2021/10/23 星期六10二級甲等醫(yī)院標識牌匾概述2021/10/23 星期六11概述創(chuàng)建等級醫(yī)院的現(xiàn)實意義2021/10/23 星期六12 創(chuàng)建等級醫(yī)院是落實“三個代表”重要思想，科學發(fā)展觀的具體實踐，是醫(yī)院管理體制的一項重大改革，是開展醫(yī)院管理評價的明確要求，是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢，是為了進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，更好地為人民健康服務(wù)。 是對建設(shè)有中國特色社會主義衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)發(fā)展有著極其重要的現(xiàn)實意義。概述2021/10/23 星期六13等級醫(yī)院評審的幾點方法概述2021/10/23 星期六14

5、 等級醫(yī)院評審的幾點方法 這次醫(yī)院評審實行分級負責制度，共二級評審。省級評審委員會負責評審三級醫(yī)院；地市級評審委員會負責評審二級醫(yī)院，報省衛(wèi)生廳備案。 廣東省醫(yī)院評審工作在二、三級醫(yī)院中開展。一級醫(yī)院在這次不列入評審。 二級、三級醫(yī)院評審各分甲、乙兩個檔次。 概述2021/10/23 星期六15 等級醫(yī)院評審的2個步驟 評審采取醫(yī)院自行申報，評審委員會組織考核評審的方式。 1、自查申報：醫(yī)院根據(jù)廣東省醫(yī)院評審標準和評價細則現(xiàn)行自查自評。自評分達到申請等級標準的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向醫(yī)院評審委員會辦公室提交申請材料。材料包括： （1）自查評審報告； （2）自查評分結(jié)果； （3）評審申請

6、書。 概述2021/10/23 星期六16 等級醫(yī)院評審的2個步驟 2、資格審查：醫(yī)院評審委員會辦公室對醫(yī)院提交材料在2個月內(nèi)進行資格審查。 資格審查合格的醫(yī)院，由醫(yī)院評審委員會辦公室在專家?guī)熘须S機抽取行政管理、醫(yī)院管理和相關(guān)臨床約79名專家組成評審組。評審時間提前通知申請評審醫(yī)院。概述2021/10/23 星期六17 等級醫(yī)院評審的原則 醫(yī)院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級（即：1.2.3級醫(yī)院，每級分甲.乙二等），評審堅持“六重三不”原則： 即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假。 醫(yī)院評審堅持公正、公平、公開的原則。概述2021/10/2

7、3 星期六18 等級醫(yī)院評審的項目內(nèi)容 考核的主要項目包括： 1、醫(yī)療服務(wù)與管理 2、醫(yī)療質(zhì)量與安全 3、技術(shù)水平與效率。概述2021/10/23 星期六19 等級醫(yī)院評審的考核分數(shù) 實行1000分制，900分以上評為甲等，750分900分評為乙等，600分750分評為乙等。 醫(yī)院等級不搞終身制，實行動態(tài)管理。 概述2021/10/23 星期六20 等級醫(yī)院評審的條件 本省轄區(qū)內(nèi)的各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、?？漆t(yī)院等）。 民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定。 企事業(yè)單位級民營的醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門比照規(guī)定。概述2021/10/23 星期六21 等級醫(yī)院評審實行“一票否決

8、”制 評審前三年，醫(yī)院有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。 對設(shè)置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。 概述2021/10/23 星期六22 等級醫(yī)院評審的條件 本省轄區(qū)內(nèi)的各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、?？漆t(yī)院等）。 民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定。 企事業(yè)單位級民營的醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門比照規(guī)定。概述202

9、1/10/23 星期六23 明確了醫(yī)院應(yīng)該做什么 一、衛(wèi)生監(jiān)管一度缺位 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展，各級醫(yī)院規(guī)模迅速擴張，特別是三級綜合性醫(yī)院的建筑、設(shè)備、環(huán)境明顯改善，然而精良的設(shè)備、寬敞的病房卻不能與醫(yī)療質(zhì)量提高成正比，一些醫(yī)院疏于質(zhì)量管理、核心制度不落實，醫(yī)師基本功不扎實、過分依賴儀器設(shè)備，醫(yī)患關(guān)系不和諧等，時時困擾著醫(yī)院管理者。 概述2021/10/23 星期六24 明確了醫(yī)院應(yīng)該做什么 而衛(wèi)生主管部門由于缺少強有力的手段，導(dǎo)致對醫(yī)院監(jiān)管一度“缺位”。各醫(yī)院各自為政，一些醫(yī)院內(nèi)部管理滑坡，醫(yī)療質(zhì)量和安全出現(xiàn)了諸多問題，如過分關(guān)注經(jīng)濟收益，忽視了醫(yī)院的社會效益。這種情況下，迫切需要政府

10、制定一套“法制化、規(guī)范化、科學化、標準化”的評價指南，引導(dǎo)醫(yī)院管理者樹立正確的政績觀，加強內(nèi)部管理。 概述2021/10/23 星期六25 明確了醫(yī)院應(yīng)該做什么 二、強調(diào)醫(yī)院“以病人為中心” 第一周期醫(yī)院評審，由于過分強調(diào)硬件建設(shè)，忽視軟件要求，許多醫(yī)院裝備了高、精、尖的儀器設(shè)備，但基礎(chǔ)管理依然薄弱，醫(yī)療技術(shù)水平仍然較低。這也是第一輪醫(yī)院評審備受質(zhì)疑的一個重要原因。 醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)的管理和持續(xù)改進“是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題”，要求“院級領(lǐng)導(dǎo)要把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程”。強調(diào)醫(yī)院管理者要通過每個環(huán)節(jié)和流程的管理，將醫(yī)院的各種資源有效地協(xié)調(diào)和利用起來，使醫(yī)

11、院管理不斷向現(xiàn)代化方向邁進。 概述2021/10/23 星期六26 明確了醫(yī)院應(yīng)該做什么 三、打破評審終身制 在評審方案中加大了服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量等項目的扣分。ICU、手術(shù)室等風險較高的部門設(shè)置了較多的分數(shù)，公立醫(yī)院應(yīng)承擔社會責任、院領(lǐng)導(dǎo)（正副院長）不得兼職科主任、各類預(yù)案的制定完善等都有一定的分值。 概述2021/10/23 星期六27 明確了醫(yī)院應(yīng)該做什么 防止醫(yī)院評審期一過，醫(yī)院管理放松，醫(yī)療質(zhì)量再次滑坡。將評審與評價相結(jié)合，醫(yī)院評價每年至少進行一次，由衛(wèi)生行政部門組織實施。評價標準每年修訂一次，并于當年第一季度公布。評價的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療費用管理、履行

12、公共衛(wèi)生職責、完成各級政府的指令性任務(wù)等，評價不合格的醫(yī)院經(jīng)整改后經(jīng)再次評價仍不合格的，衛(wèi)生行政部門可給予1至6個月的暫緩校驗，暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，按有關(guān)規(guī)定注銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 概述2021/10/23 星期六28 明確了醫(yī)院應(yīng)該做什么 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報批衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi)，評審委員會可定期或不定期進行專項抽出、考核，對發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷或在評審過程中弄虛作假的報告衛(wèi)生部門。衛(wèi)生行政部門可根據(jù)情況組織評審委員會重新評審或撤銷原評審結(jié)論，并收回證書和標識。概述2021/10/23 星期六29 等級醫(yī)

13、院評審專家具備的條件1、堅持原則，作風正派，責任心強；2、有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)職稱，綜 合素質(zhì)好；3、臨床專家應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，管理 專家應(yīng)從事醫(yī)院管理工作三年以上的科技 以上管理干部；4、年齡在65歲以下。概述2021/10/23 星期六30概述等級醫(yī)院的劃分2021/10/23 星期六31 等級醫(yī)院的劃分是根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模（大小，人員配備，硬件設(shè)施，科研能力）來分的 。分一、二、三 三個等級 。每個等級又有甲 乙兩等。 1 三級醫(yī)院 主要指全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院及醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院 ； 2 二級醫(yī)院 主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院，以及相當規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的

14、職工醫(yī)院 ； 3 一級醫(yī)院 主要指農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市街道醫(yī)院 所以當然是三級甲等醫(yī)院級別高了。 三甲醫(yī)院是最好的了,其次是三乙 。 三級特等醫(yī)院除達到三級甲等醫(yī)院的標準外，還必須達到醫(yī)院所必備的條件。 2021/10/23 星期六32概述二級醫(yī)院的硬件設(shè)置2021/10/23 星期六33 二級醫(yī)院的硬件設(shè)置 二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔一定教學、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院（一般為縣區(qū)級醫(yī)院）。概述2021/10/23 星期六34 二級醫(yī)院的硬件設(shè)置一、科室設(shè)置 1、職能科室： 設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科（辦）、門診部（辦）、護理部、人事科（辦）、財務(wù)科、總務(wù)科、信息科等

15、。概述2021/10/23 星期六35 二級醫(yī)院的硬件設(shè)置 2、臨床科室: 一級臨床科室： 急診科、ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、康復(fù)科、感染科。 二級臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個以上?？?，設(shè)消化、心血管、呼吸、 血液等。 外 科：應(yīng)設(shè)3個以上?？?，設(shè)普外、泌尿外科、 骨科等。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。 兒 科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。概述2021/10/23 星期六36 二級醫(yī)院的硬件設(shè)置 重點?？疲喝簯?yīng)有2個以上重點專科(以市衛(wèi)生行政部門核定為準)。每個重點?？凭哂?5張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。 3、醫(yī)技科室：設(shè)藥劑科、檢驗科、

16、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖、腦電圖等。 4、其他科室：圖書館、病案統(tǒng)計室。概述2021/10/23 星期六37 二級醫(yī)院的硬件設(shè)置二、人力資源 1、醫(yī)院核定床位數(shù)200張以上（至499張）。 2、病床與工作人員之比較為1:1.3-1.5，衛(wèi)技人員與床位比為1.10:1，病床護士與床位比為0.40:1 3、衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。 4、一級科室和重點?？茖W科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師；二級科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔任。概述2021/10/23 星期六38我院創(chuàng)建等級醫(yī)院概況20

17、21/10/23 星期六39 一、領(lǐng)導(dǎo)重視、組織健全 我院從今年3月初進入了創(chuàng)建等級醫(yī)院準備階段。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，不僅把創(chuàng)建等級醫(yī)院列入了醫(yī)院管理的重要議事日程，還列入了醫(yī)院今后持續(xù)發(fā)展的長遠規(guī)劃。 1、成立了以院長為組長，副院長為副組長、院務(wù)成員、科主任為成員的“紅旗醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組”。院長為項目總責任人，并指定一名副院長負責專項工作。下設(shè)一個創(chuàng)建辦公室，八個工作組。醫(yī)院概況2021/10/23 星期六40 紅旗醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院文件醫(yī)院概況2021/10/23 星期六41創(chuàng)建等級醫(yī)院小組分工2021/10/23 星期六42創(chuàng)建等級醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)示意圖醫(yī)院概況2021/10/23 星

18、期六43 2、明確科室主任、護士長為科室項目責任人。 3、各科室主任和醫(yī)院簽訂紅旗醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院科室主任責任書，實行“誰主管，誰負責”的管理模式，并與考核、任免、績效等掛鉤。 4、制定珠海市紅旗醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院實施方案； 5、向鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府、金灣區(qū)衛(wèi)生局提出創(chuàng)建等級醫(yī)院活動的申請。醫(yī)院概況2021/10/23 星期六44 二、確定創(chuàng)建等級醫(yī)院目標 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳通知等有關(guān)規(guī)定精神，結(jié)合我院目前的實際情況，鎖定開展創(chuàng)建二級醫(yī)院活動。決定利用11.5年的時間，克服極大的困難，做出最大的努力，確保二級醫(yī)院，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院達標。醫(yī)院概況2021/10/23 星期六45紅旗醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院實施方

19、案醫(yī)院概況2021/10/23 星期六46存在主要問題 1、科室不健全：兒科、中醫(yī)科、ICU科、病理科、應(yīng)急科、麻醉科、營養(yǎng)科、感染科等一級科室以及二級科室； 2、人力資源有待進一步調(diào)整理順； 3、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全要進一步加強管理，確實把“以病人為中心”落實到實處； 4、醫(yī)護人員的醫(yī)療技術(shù)、“三基”、“三嚴”，全員職工整體素質(zhì)有待進一步提高。醫(yī)院概況2021/10/23 星期六47存在主要問題 5、醫(yī)院各項規(guī)章制度有待進一步建立及加強規(guī)范化管理； 6、落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、執(zhí)業(yè)護士法等法律、法規(guī)，依法行醫(yī)、實行首診負責制等有待進一步規(guī)范化管理； 7、病歷、處方書寫質(zhì)量，按廣東省病歷書寫規(guī)范有待提高和加強管理； 8、醫(yī)院環(huán)境、患者就醫(yī)環(huán)境、后勤等管理有待加強