腦內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化的影像學(xué)診斷

1、腦內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化的影像學(xué)診斷腦內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化病變概述腦內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化是CT和MRI增強(qiáng)常見表現(xiàn)多種顱內(nèi)疾病可導(dǎo)致環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)常鑒別困難 腦內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)化病變常見種類實(shí)質(zhì)性腫瘤感染性病變血管性病變脫髓鞘病變外傷性病變治療后改變腦部環(huán)狀強(qiáng)化的最常見類型多種軸內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤可囊變而發(fā)生環(huán)狀強(qiáng)化環(huán)狀強(qiáng)化的腦腫瘤一定是增強(qiáng)強(qiáng)化的腦腫瘤腦轉(zhuǎn)移瘤和星形細(xì)胞瘤是腦部最常見的環(huán)狀強(qiáng)化腦腫瘤腦實(shí)質(zhì)性腫瘤環(huán)狀強(qiáng)化的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式以及周圍水腫等因原始腫瘤而異環(huán)狀強(qiáng)化壁常厚薄不均，有結(jié)節(jié)；也可薄壁強(qiáng)化腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤的環(huán)狀強(qiáng)化腦實(shí)質(zhì)性腫瘤囊變?cè)蚰[瘤組織壞死液化形成囊腔腫瘤粘液性變腫瘤細(xì)胞分泌液體分類：瘤內(nèi)囊腔和瘤旁囊腫瘤旁囊腫：由于蛛

2、網(wǎng)膜下腔夾在腫瘤與腦 組織之間引流不暢，在腫瘤與腦組織之 間形成的囊性構(gòu)造蛛網(wǎng)膜囊腫腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤的環(huán)形強(qiáng)化舉例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤 腦轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)感染性病變環(huán)狀強(qiáng)化化膿性感染寄生蟲感染結(jié)核性感染時(shí)機(jī)性感染螺旋體感染病 理臨床表現(xiàn)急性腦膜炎、腦炎期化膿期包膜形成期12周后全身感染中毒表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦部定位體征1/3臨床表現(xiàn)不典型腦膿腫檢查方法 膿腔 膿壁 水腫形態(tài) 壁特點(diǎn)特殊征象NECT低密度中等密度低密度規(guī)則或不規(guī)則環(huán)形早期完整或不完整，薄壁，有張力，晚期或外傷后感染的膿壁可厚而不規(guī)則 子母環(huán) 竇道征 切跡征CECT低密度明顯強(qiáng)化低密度NEMRI長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2中等信號(hào)長(zhǎng)T

3、1長(zhǎng)T2CEMRI低信號(hào)明顯強(qiáng)化低信號(hào)腦膿腫的常規(guī)CT和MRI表現(xiàn)1.膿液的密度和信號(hào)隨病程和治療而變化2.膿腫壁的厚薄、密度、信號(hào)和強(qiáng)化程度 隨病程和治療而變化3.膿腔大小和周圍水腫程度隨病程和治療而變化腦寄生蟲感染弓形體(蟲)腦膿腫 弓形蟲為細(xì)胞內(nèi)寄生蟲好發(fā)于基底節(jié)和皮髓交界處，多為時(shí)機(jī)性感染常有單發(fā)環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化腦囊蟲病環(huán)狀強(qiáng)化主要在退化期膠樣囊泡期或肉芽結(jié)節(jié)期囊腫直徑常不超過1cm，壁較厚多位于腦灰質(zhì)，仔細(xì)觀察囊內(nèi)低密度中有點(diǎn)狀較高信號(hào)頭節(jié)強(qiáng)化環(huán)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀頭節(jié)是其特征，腦內(nèi)可見鈣化點(diǎn)腦包蟲病腦內(nèi)細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲單發(fā)單囊多見，原發(fā)囊破裂種植形成的子囊可多發(fā)平掃巨大腦內(nèi)囊腫，囊壁鈣化增

4、強(qiáng)后囊壁可環(huán)形強(qiáng)化，灶周有水腫在包蟲病流行地區(qū)見到腦內(nèi)典型的囊腫應(yīng)想到此病弓形體腦膿腫退變期腦囊蟲腦包蟲病腦包蟲病寄生蟲感染腦肺吸蟲病和血吸蟲病 疾病流行區(qū)多見成蟲或蟲卵進(jìn)入腦內(nèi)引起感染形成膿腫，壁厚薄與膿腫大小有關(guān)典型者為圓形囊樣病變，多數(shù)相互鄰近彼此串聯(lián)蟲體蛻變出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化可有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化后期環(huán)壁呈蛋殼樣鈣化是其特征肺吸蟲病性腦膿腫肺吸蟲腦病腦血吸蟲病肉芽腫型螺 旋 體 感 染 鉤端螺旋體腦病 梅毒螺旋體腦病血管炎和腦膜、腦實(shí)質(zhì)病變 神經(jīng)梅毒樹膠腫型 顱內(nèi)血管性病變環(huán)狀強(qiáng)化 腦出血?jiǎng)用}瘤海綿狀血管瘤 動(dòng)靜脈畸形亞急性腦出血右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤伴血栓CT增強(qiáng)掃描左側(cè)MCA動(dòng)脈瘤腦脫髓鞘疾病

5、環(huán)狀強(qiáng)化多發(fā)性硬化多見于青年女性病灶斑塊大小不等，常發(fā)生在側(cè)腦室周圍及深部腦白質(zhì)，最大徑常與側(cè)腦室前后徑垂直病程以緩解與復(fù)發(fā)為特征活動(dòng)期病灶可呈環(huán)形、半環(huán)形開口向外強(qiáng)化及結(jié)節(jié)強(qiáng)化無占位效應(yīng)、缺乏指狀水腫有助鑒別病灶多發(fā)新舊不一病灶內(nèi)有走行正常髓靜脈穿過多發(fā)性硬化女，30歲，多發(fā)性硬化Balo同心圓性硬化 (BaloS concentric sclerosis，BCS)少見病灶以髓鞘脫失區(qū)與髓鞘相對(duì)保存區(qū)呈特征性的同心圓或洋蔥皮樣的相間排列為特征T1WI呈等、低信號(hào)交替同心圓病灶，T2WI、DWI和FLAIR呈高、低信號(hào)交替同心圓形增強(qiáng)TIWI，病灶邊緣呈環(huán)形及半環(huán)形強(qiáng)化，提示病灶周邊病變新鮮，

6、BBB破壞同心圓硬化腦部病變治療后環(huán)狀強(qiáng)化腦部多種病變手術(shù)后由于膠質(zhì)增生和肉芽組織形成均可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化遲發(fā)型放射性腦病腦腫瘤術(shù)后環(huán)形強(qiáng)化腦腫瘤術(shù)后l周內(nèi)強(qiáng)化多為殘存腫瘤強(qiáng)化腦腫瘤術(shù)后2周左右術(shù)區(qū)邊緣可出現(xiàn)反響性環(huán)形強(qiáng)化反響性強(qiáng)化特點(diǎn)多為環(huán)形，厚度在3 mm以內(nèi), 術(shù)后36個(gè)月自行消失強(qiáng)化機(jī)制為血管肉芽組織增生腫瘤殘存強(qiáng)化環(huán)多不完整可伴結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，厚度不均，追蹤觀察長(zhǎng)期存在，并有增大趨勢(shì)反響性強(qiáng)化應(yīng)與殘存腫塊或腫瘤早期復(fù)發(fā)以及術(shù)后感染區(qū)別肺癌腦轉(zhuǎn)移手術(shù)治療后1月星形細(xì)胞瘤術(shù)后2周遲發(fā)型放射性腦病放射性腦病radiation encephalopathy, REP： 腦受放射線照射后所產(chǎn)生的腦局

7、限性損害和病變遲發(fā)型放射性腦病在承受放療后3個(gè)月后出現(xiàn)腦組織壞死、膠質(zhì)增生和壞死性肉芽組織形成單發(fā)或多發(fā)常形成環(huán)狀強(qiáng)化，可為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病變一定位于放射野內(nèi)放射野外出現(xiàn)的環(huán)狀強(qiáng)化應(yīng)考慮腫瘤像影學(xué)表現(xiàn)平掃CT 低密度MRI 長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)增強(qiáng)：花環(huán)狀強(qiáng)化、柵欄狀強(qiáng)化、斑片狀、團(tuán)塊狀水腫和占位效應(yīng)明顯腦萎縮DWI：壞死性肉芽腫多呈低信號(hào)MRS：無Cho，NAA和Cr明顯降低或消失，可見LipPWI：低灌注 放射性腦病的環(huán)形強(qiáng)化多灶性遲發(fā)型放射性腦病腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的鑒別診斷診斷要點(diǎn)腦膿腫囊變壞死性腫瘤 水腫NECT低密度低密度 低密度CECT環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化 低密度NEMRI長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2長(zhǎng)

8、T1長(zhǎng)T2 長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2CEMRI環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化 低信號(hào)水腫有，指狀或珊瑚狀有，瘤周或指狀形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則規(guī)則或不規(guī)則壁特點(diǎn)常薄壁，均一。可厚而不規(guī)則，外壁可較厚，壁結(jié)節(jié)。常厚薄不均、壁結(jié)節(jié)?？杀∫?guī)則。腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的常規(guī)CT、MRI表現(xiàn)腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的常規(guī)CT、MRI表現(xiàn)時(shí)常相似，鑒別困難?常規(guī)CT、MRI時(shí)常難于鑒別膿腫和壞死囊變性腦腫瘤診斷要點(diǎn)腦膿腫囊變壞死性腫瘤NECT低密度低密度CECT環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化NEMRI長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2CEMRI環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形強(qiáng)化水腫有有形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則規(guī)則或不規(guī)則壁特點(diǎn)薄壁，均一，可厚而不規(guī)則厚薄不均病理特點(diǎn)富含多種炎性細(xì)胞、細(xì)

9、菌、壞死組織和蛋白質(zhì)的黏稠液體漿液性壞死物，細(xì)胞成分和蛋白少，自由水多DWI高信號(hào)低信號(hào)ADC圖低信號(hào)高信號(hào)，近于CSFDWI對(duì)腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的鑒別診斷腦膿腫肺癌囊性腦轉(zhuǎn)移然而，DWI上并非所有膿腫均表現(xiàn)為高信號(hào)，可呈混雜信號(hào)甚至低信號(hào)膿液信號(hào)DWI信號(hào)及ADC值受膿腫期齡、感染菌種類和治療的干預(yù)與否等因素的影響 Ketelslegers等報(bào)導(dǎo)1例腦膿腫抗生素治療3周后ADC值升高，DWI變?yōu)榈托盘?hào) Tung等報(bào)道導(dǎo)一例腦膿腫經(jīng)手術(shù)引流后ADC值升高，DWI信號(hào)降低DWI上并非所有腫瘤壞死區(qū)均表現(xiàn)為低信號(hào)，可見混雜信號(hào)甚至高信號(hào) 李宗芳,等. 中華放射學(xué)雜志,2006,40(5),4

10、62-6.高信號(hào)膠質(zhì)瘤典型腦膿腫混雜信號(hào)腦膿腫高信號(hào)膠質(zhì)瘤特殊表現(xiàn)，需綜合分析判斷MRS可提供重要信息腦膿腫1H-MRS膿腔的1H-MRS表現(xiàn) AA峰 細(xì)菌性腦膿腫的關(guān)鍵標(biāo)志物 (細(xì)胞壞死，蛋白質(zhì)分解成多種氨基酸) Lac峰 (缺氧， Lac在膿腔內(nèi)堆積) AA峰及Lac峰在未治療的細(xì)菌性腦膿腫中的出現(xiàn)率接近100 Lip峰 (細(xì)胞膜壞死，Lip釋放) LL峰 Lac and Lip Ace、Suc 、Ala峰 AA峰尚未在細(xì)菌性膿腫以外的其它壞死或囊性病變包括寄生蟲性、真菌性膿腫的活體內(nèi)1H MRS中檢測(cè)到，因此在診斷細(xì)菌性腦膿腫的敏感性及特異性均較高膿腫壁的1H-MRS 表現(xiàn) 膿腫壁為壞死

11、或炎性肉芽組織組成 Cho和NAA降低處可見醋酸鹽峰 (Ace)，而Ace峰在腦腫瘤中未見報(bào)導(dǎo)2.4 ppm處可見琥珀酸鹽峰(Suc), Suc是早期描述厭氧菌感染的標(biāo)記物其它可見氨基酸共振峰MRS(2000/270 and 135) 可見醋酸鹽acetate (Ac),丙氨酸alanine (Ala),乳酸lactate (Lac), 氨基酸 amino acids (AA). 峰倒置。腦膿腫 壞死囊變性腦腫瘤的1H-MRS表現(xiàn) 壞死囊變區(qū)有兩種表現(xiàn): 無 NAA、 Cho和Cr峰,以Lac峰為主 (壞死徹底, Lac來自囊壁腫瘤細(xì)胞分泌) 明顯Lip峰, 低NAA、 Cho和Cr峰 (壞死

12、灶內(nèi)有腫瘤細(xì)胞,或囊壁的局部容積效應(yīng)) 囊壁表現(xiàn): NAA下降、 Cho和Lac升高 膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變鑒別困難 膠質(zhì)瘤壞死囊變核心NAA出現(xiàn)幾率高 轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變核心Lip出現(xiàn)幾率高肺腺癌腦轉(zhuǎn)移 MRS 1.3 ppm處可見 lac峰，在TE135時(shí)倒置遲發(fā)型放射性腦病與腦腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別診斷要點(diǎn)遲發(fā)性放射性腦?。▔乃佬匀庋磕[） 腦腫瘤放療后復(fù)發(fā)（增生活躍的腫瘤組織）腦水腫累及灰白質(zhì)、白質(zhì)水腫嚴(yán)重以腫瘤為中心的指狀水腫局部腦皮質(zhì)水腫局部腦回增寬，但腦皮質(zhì)萎縮變薄可有腦回受累,無腦回增寬, 無皮質(zhì)變薄占位效應(yīng)占位效應(yīng)與病灶范圍不成比例（大病灶、輕占位）占位效應(yīng)與病灶大小成比例增強(qiáng)方式多為花環(huán)狀或柵欄樣強(qiáng)化可呈斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化壁厚薄不一邊緣特征邊緣多模糊邊緣多較清DWI多為低信號(hào)少數(shù)呈高、等信號(hào)高、等信號(hào)（因腫瘤惡性程度而異）PWI低灌注常高灌注MRS無Cho，NAA、Cr明顯減低或消失，可見Lip高Cho，低NAA隨訪病灶縮小病灶增大遲發(fā)性放射性腦病與腦腫瘤放療后復(fù)發(fā)的鑒別基底節(jié)區(qū)生殖細(xì)胞瘤放療后水腫廣泛累及灰白質(zhì)，病變區(qū)白質(zhì)彌漫性受累，并累及腦回，受累腦回增寬，皮質(zhì)變薄瘤周水腫以腫瘤為中心向周圍指狀延伸，局部累及腦回，但腦回增寬不明顯，皮質(zhì)不變薄放射性腦病并發(fā)壞死性肉芽腫星形細(xì)胞瘤級(jí) REP壞死性肉芽腫增強(qiáng)表現(xiàn)花環(huán)樣強(qiáng)化柵欄樣強(qiáng)化NPC放療后壞死性肉芽腫,D