食物中毒應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法和技巧【免費(fèi)3天-】

1、食物中毒應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法和技巧講座引言 食物中毒應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法從廣義上說(shuō)實(shí)際上是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)field epidemiology方法。 它是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生效勞和社區(qū)人群等現(xiàn)場(chǎng)工作中的實(shí)踐，主要解決如何進(jìn)行流行和爆發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問(wèn)題；以疾病爆發(fā)和應(yīng)急性公共衛(wèi)生問(wèn)題的解決為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時(shí)作出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施；具有極強(qiáng)的時(shí)效性、地域限制性、復(fù)雜性和專業(yè)性。 調(diào)查時(shí)特別要樹立法學(xué)觀念，注意調(diào)查的合法性和證據(jù)的有效性問(wèn)題。 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)方法對(duì)于缺乏實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果的食物中毒事故的判定具有特別關(guān)鍵的應(yīng)用價(jià)值。專題1

2、 食物中毒調(diào)查人員素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)流 行病學(xué)調(diào)查的要求專題2 食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作程序 和內(nèi)容 專題3 食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作標(biāo)準(zhǔn) 專題4 食物中毒現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的幾 個(gè)難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn) 目錄專題1 食物中毒調(diào)查人員素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的要求 流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物和免 疫學(xué)、傳染病學(xué)和寄生蟲學(xué)、食品衛(wèi)生學(xué)等專業(yè)知識(shí) 各類食物中毒的病原學(xué) HACCP方法 重點(diǎn)掌握流行病學(xué)的研究方法和偏倚、混雜和交互作用三者的概念及預(yù)防處理方法 國(guó)際通用大型統(tǒng)計(jì)分析軟件如SPSS、SAS或EPI INFO 查閱國(guó)外文獻(xiàn)，關(guān)注研究動(dòng)態(tài) 食物中毒的相關(guān)法律法規(guī)?食品衛(wèi)生監(jiān)督程序?食物中毒事故處理方法?食物中毒

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總那么?沙門氏菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么? 等各單項(xiàng)食物中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理 原那么 腸道傳染病、人畜共患傳染病和寄生蟲 病方面的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么 ?霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么? ?甲型病毒型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么? ?感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么?等 認(rèn)真、負(fù)責(zé)、科學(xué)、公正 充分認(rèn)識(shí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任。要 防止損害供食單位或者進(jìn)食者的利益， 防止由此而引發(fā)的訴訟案件 專題2 食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作程序和內(nèi)容一登記受理報(bào)告、舉報(bào)或投訴 用統(tǒng)一的食物中毒事故報(bào)告登記表包括 一覽表如實(shí)登記 初步判斷食物中毒流行或爆發(fā)的可能性 匿名的、零星發(fā)病的舉報(bào)或投訴一定要同

4、 樣重視。 要按工作規(guī)定和程序報(bào)告單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān) 部門 告知報(bào)告、舉報(bào)或投訴人員立即保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、 保存食物和臨床樣品用清潔塑料袋采集臨 床樣品并扎緊袋口并標(biāo)注姓名、性別和時(shí) 間 美國(guó)對(duì)食源性疾病爆發(fā)定義 進(jìn)食共同食物common food或同一場(chǎng)所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出現(xiàn)比期望數(shù)量以往同期同一疾病發(fā)病數(shù)明顯增多的病人，而且病人之間具有時(shí)間、地點(diǎn)和或人群關(guān)聯(lián)的某一事件。 對(duì)于食源性疾病爆發(fā)的定義，美國(guó)曾有過(guò)反復(fù)。1992年前凡僅一人肉毒中毒、海產(chǎn)品毒素中毒或化學(xué)中毒，只要病原確切，也屬食源性疾病爆發(fā)，但1992年后那么改為必須2人及以上患病。 對(duì)于以下3種情況可不予受理1發(fā)

5、病者的病癥體征和診斷結(jié)果說(shuō)明指已有確切的臨床診斷結(jié)果與食物明顯無(wú)關(guān)的；2發(fā)病者無(wú)法提供完整的進(jìn)食史的，如有發(fā)病的病癥體征，但無(wú)法提供進(jìn)餐確實(shí)切地方。3發(fā)病者食用了自己加工的潛在危險(xiǎn)食品如蟶子，同時(shí)也食用了相對(duì)平安的食品如罐頭食品，而舉報(bào)或投訴后者的。 二查閱病歷和詢問(wèn)接診醫(yī)生、調(diào)查發(fā)病者和高危人群 啟動(dòng)食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作預(yù)案，成立本次食物中毒調(diào)查小組，確定首席調(diào)查員即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組負(fù)責(zé)人，由首席調(diào)查員全面負(fù)責(zé)調(diào)查處理工作 在全面展開調(diào)查之前要進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以統(tǒng)一正式調(diào)查思路、設(shè)計(jì)和修改?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表? 通過(guò)查閱病歷和詢問(wèn)接診醫(yī)生、調(diào)查發(fā)病者和高危人群，可以掌握發(fā)病者的病史、進(jìn)食史或

6、其他暴露史 臨床綜合征判斷 通過(guò)對(duì)發(fā)病者病癥與體征頻率的分析，可以得出食物中毒的突出病癥與體征。根據(jù)臨床綜合征，結(jié)合其他臨床特征和流行病學(xué)調(diào)查資料，對(duì)照各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點(diǎn)見表1，一般可作出大致的臨床診斷，并可與有關(guān)病種相鑒別。 臨床綜合征發(fā) 病 特 點(diǎn)上消化道綜合征下消化道綜合征全身感染性綜合征神經(jīng)性綜合征過(guò)敏性綜合征 咽喉與呼吸道綜合征起病較急，以惡心、嘔吐為主要癥狀，常伴有頭痛、頭暈、全身乏力等全身癥狀或其他特有癥狀，也可伴有腹痛、腹瀉等上消化道癥狀。多見于重金屬和某些細(xì)菌毒素引起的中毒性疾病以腹痛、腹瀉為主要發(fā)病癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、

7、口渴等全身癥狀和畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛等感染性癥狀等。發(fā)病較急，多見于某些細(xì)菌、病毒和寄生蟲引起的腸道感染或毒素介導(dǎo)性腸道感染突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，發(fā)病癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、全身不適和肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲下降等全身癥狀和胃腸道癥狀等。多為某些細(xì)菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，主要發(fā)病癥狀為視力模糊、肢體麻刺或麻痹感，有時(shí)可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀和其他神經(jīng)性癥狀。多為某些真菌、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物和少數(shù)細(xì)菌毒素引起的中毒性疾病發(fā)病較急，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚搔癢，可伴有胃腸道癥狀，全身癥狀可有可無(wú)，有時(shí)可出現(xiàn)面部浮腫等癥狀突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，主要表現(xiàn)為嘴唇、

8、口腔與咽喉部燒灼感和咽喉痛癥狀，可伴有胃腸道癥狀和發(fā)熱、皮疹等癥狀。常見于某此化學(xué)性中毒和細(xì)菌感染 表1 各類食物中毒臨床綜合征發(fā)病特點(diǎn) 誘導(dǎo)性“食物中毒 特點(diǎn) 1 多見于低齡的學(xué)生群體以及護(hù)送、料理發(fā)病者的局部脆弱人群； 2 通常有偶發(fā)生活事件一日常生活事件被認(rèn)為與最先觀察到的個(gè)別病例或出現(xiàn)某些異常情況的人有關(guān)，并被人們接受和普遍認(rèn)同，從而經(jīng)精神誘發(fā)所致； 3 被誘導(dǎo)者通常缺乏正確識(shí)別相關(guān)因素誘導(dǎo)因素的能力，在被誘發(fā)或暗示的作用條件下，可以自覺或非自覺地感受到某些誘導(dǎo)綜合癥的存在； 4 臨床表現(xiàn)以非特異性的、主觀感覺異常如腹痛、腹部不適、惡心等為主要特征； 5往往缺少客觀的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢

9、驗(yàn)指標(biāo)，不符合各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點(diǎn)。 三采集檢驗(yàn)食物、臨床等樣本 在第一時(shí)間按照采樣規(guī)程采集各類樣品 一起發(fā)病規(guī)模較大的爆發(fā)事件一般至少應(yīng)采集1020名具有典型臨床病癥的病人的臨床檢驗(yàn)樣品，同時(shí)應(yīng)采集局部具有相同暴露因素、但未發(fā)病的人的同類樣品作為對(duì)照。這對(duì)食物中毒致病因子確實(shí)證、感染或中毒食物確實(shí)定等均具重要意義 樣品檢驗(yàn)工程應(yīng)按疾病性質(zhì)、臨床綜合征分析和疾病臨床鑒別診斷、流行病學(xué)調(diào)查線索等因素進(jìn)行綜合分析和遴選，并選定一種或幾種可能性較大的、具有鑒別診斷意義的檢驗(yàn)指標(biāo) 四確定病例定義(case definition) 確定病例定義是食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，也是最難

10、點(diǎn) 病例定義系設(shè)置界定范圍的一系列標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)劃分每個(gè)個(gè)體為爆發(fā)相關(guān)的發(fā)病者抑或與爆發(fā)無(wú)關(guān)的發(fā)病者，用于確定發(fā)病者人數(shù)，有助于判別疾病的嚴(yán)重程度 病例定義是否完善取決于整個(gè)食物中毒流行病學(xué)調(diào)查的質(zhì)量。疾病越復(fù)雜，對(duì)病例定義達(dá)成共識(shí)的難度越大，而且，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的食物中毒，由于有個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，病例定義常會(huì)調(diào)整使得診斷更加準(zhǔn)確 病例定義常以最先發(fā)現(xiàn)的病人的臨床病癥與體征作為最初定義的依據(jù)，以后隨著調(diào)查工作的逐步展開，待獲得進(jìn)一步的流行病學(xué)、病人潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料后再作修正，形成最終定義 最初定義一般較籠統(tǒng)以便不使可能的發(fā)病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最終定義后再排除與爆發(fā)或

11、感染事件無(wú)關(guān)的發(fā)病者五描述性流行病學(xué)研究 這是食物中毒流行病學(xué)研究的根底步驟 查明、分析食物中毒的三間分布指時(shí) 間、地點(diǎn)和人群分布，以發(fā)現(xiàn)病例之 間是否存在的某種關(guān)聯(lián) 形成、建立病因假設(shè) 為開展分析性流行病學(xué)研究提供病因基 礎(chǔ)，更好地指導(dǎo)進(jìn)一步的調(diào)查工作 一旦發(fā)現(xiàn)病例之間確實(shí)存在某些方面的關(guān)聯(lián)，就要通過(guò)進(jìn)一步區(qū)分和詢問(wèn)其他高危人員證實(shí)該起發(fā)病事件及其引起發(fā)病的原因 要及時(shí)通過(guò)聚餐活動(dòng)的組織者、醫(yī)院腸道門診等的日志、各公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投訴記錄等途徑，擴(kuò)大調(diào)查以尋找其他與確診病人在三間分布上有關(guān)聯(lián)的病人和健康人進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查六對(duì)生產(chǎn)、加工或制作與發(fā)病有關(guān)食物進(jìn)行HACCP危險(xiǎn)性評(píng)估和溯源性調(diào)查 要立即

12、對(duì)可疑肇事單位生產(chǎn)、加工或制作與發(fā)病有關(guān)食物的場(chǎng)所實(shí)施環(huán)境調(diào)查environmental investigation，對(duì)所有可疑食物implicated food或潛在危險(xiǎn)食物potential hazardous foods，PHFs要進(jìn)行HACCP危險(xiǎn)性評(píng)估 調(diào)查一般通過(guò)詢問(wèn)調(diào)查企業(yè)管理人員和食品采購(gòu)、保管、生產(chǎn)、加工、銷售的相關(guān)人員，繪制食品操作流程圖，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，進(jìn)一步采集檢驗(yàn)可疑樣品等完成 通過(guò)對(duì)食品企業(yè)的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、食品加工制作人員的詢問(wèn)調(diào)查、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可能污染來(lái)源的調(diào)查、對(duì)影響病原體生長(zhǎng)繁殖因素的調(diào)查、食品流通環(huán)節(jié)的逆行性調(diào)查、利用食物中毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和基因分型技術(shù)追蹤遠(yuǎn)距離的污染來(lái)源等一

13、系列溯源性調(diào)查手段 揭示爆發(fā)原因和確定原因食物、肇事場(chǎng)所、污染環(huán)節(jié)從而控制爆發(fā)事件，防止不良事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)散 七采取預(yù)防性控制措施 在調(diào)查過(guò)程中，如有足夠理由認(rèn)為發(fā)病事件是由某種食物引起的話，就應(yīng)審慎、及時(shí)地采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧?，以防止疾病可能進(jìn)一步的蔓延和擴(kuò)大 要根據(jù)疾病的性質(zhì)、可能的傳播類型、發(fā)病的影響因素和中毒食品等具體情況采取監(jiān)控可疑食品和飲用水、監(jiān)控可疑食品場(chǎng)所和水源、監(jiān)控可疑感染的食品加工人員、加強(qiáng)食品企業(yè)的食品衛(wèi)生管理、向公眾通報(bào)食物中毒爆發(fā)事件及其預(yù)防方法等預(yù)防性控制措施 八分析性流行病學(xué)研究 經(jīng)描述性流行病學(xué)研究形成的病因假設(shè)必須通過(guò)分析流行病學(xué)研究、進(jìn)一步調(diào)查取得足夠的流行病

14、學(xué)證據(jù)才能證實(shí)或否認(rèn)病因假設(shè) 分析性流行病學(xué)研究有兩種重要方法：病例對(duì)照研究case-control study和隊(duì)列研究cohort study 在確定病例定義和作出病因假設(shè)后，要立即對(duì)可能揭示流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的目標(biāo)人群，即特定發(fā)病場(chǎng)所或地點(diǎn)的暴露人群作進(jìn)一步的擴(kuò)大調(diào)查、追訪登記目標(biāo)人群，盡可能調(diào)查所有的發(fā)病者和其他有共同食物史的危險(xiǎn)人群，收集資料、核對(duì)與解釋收集的資料 根據(jù)最初病例定義和最終病例定義確定發(fā)病者，作食物和疾病的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)分析 描述性和分析性流行病學(xué)研究的特殊奉獻(xiàn)，它們對(duì)于致病因子無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)查清時(shí)可以確定致病食物，對(duì)于不同餐次共同進(jìn)食后發(fā)生感染或中毒時(shí)可以確定發(fā)病餐次 九

15、采取最終控制和處理措施 立即追回已售出的感染或中毒食品，并對(duì)所有感染或中毒食品視不同性質(zhì)進(jìn)行深埋、消毒、銷毀等無(wú)害化處理，對(duì)有使用價(jià)值的如用工業(yè)用酒精制造的酒可作工業(yè)用，對(duì)感染或中毒場(chǎng)所包括工用具、設(shè)備均要進(jìn)行全面嚴(yán)格的清洗消毒 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)肇事單位采取責(zé)令停止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、銷毀導(dǎo)致食物中毒的食品、沒收違法所得、罰款等行政處分措施，對(duì)制售有毒有害食品致人死亡等觸犯刑法的，還要追究刑事責(zé)任十撰寫調(diào)查報(bào)告、歸檔和上報(bào) 食物中毒調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)整理調(diào)查資 料、撰寫調(diào)查報(bào)告 調(diào)查報(bào)告要綜合流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病 者潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào) 查和樣品檢驗(yàn)等結(jié)果，正確反映食物 中毒爆發(fā)事件及其規(guī)律，客

16、觀地反映 社會(huì)衛(wèi)生狀況和存在的問(wèn)題并總結(jié)典 型經(jīng)驗(yàn) 調(diào)查報(bào)告分初步調(diào)查報(bào)告和調(diào)查報(bào)告兩類，還沒有固定的格式和書寫要求，但必須符合邏輯要求 初步調(diào)查報(bào)告一般系事發(fā)當(dāng)日緊急向上級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)部門進(jìn)行書面匯報(bào)的一類調(diào)查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容一般包含以下要素：導(dǎo)言，概況，流行病學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，采樣和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，采取的預(yù)防和控制措施，初步印象等 調(diào)查報(bào)告可分為業(yè)務(wù)報(bào)告和行政報(bào)告兩類，業(yè)務(wù)報(bào)告一般包含導(dǎo)言，概況含背景材料，發(fā)病經(jīng)過(guò)，流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，討論，結(jié)論等要素，作為純學(xué)術(shù)性的調(diào)查報(bào)告，用于業(yè)務(wù)總結(jié)存檔、實(shí)施行政處分等；而行政報(bào)告那么簡(jiǎn)化專業(yè)性的內(nèi)容，增加預(yù)防和控制措施、

17、建議等內(nèi)容，用于相對(duì)宏觀的行政管理 請(qǐng)大家對(duì)照講義一起學(xué)習(xí)興旺國(guó)家的食物中毒調(diào)查報(bào)告的撰寫格式和內(nèi)容，思考3個(gè)問(wèn)題： 1. 這份調(diào)查報(bào)告有哪些值得借鑒之處？ 2. 你市、你區(qū)、你縣市撰寫的最好的食 物中毒調(diào)查報(bào) 告與之相比有哪些缺乏？ 3. 下一步準(zhǔn)備怎樣改進(jìn)撰寫格式和內(nèi)容？美國(guó)馬薩諸塞州衛(wèi)生署食源性疾病工作小組 撰寫的一篇食物中毒調(diào)查報(bào)告范文專題3 食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作標(biāo)準(zhǔn)(一) 記錄質(zhì)量方面 接到食物中毒爆發(fā)的報(bào)告、舉報(bào)或投訴后，值班人員應(yīng)按?食物中毒事故報(bào)告登記表?立即作好 記錄 內(nèi)容必須包括：記錄具體時(shí)間，記錄人姓名，報(bào)告、舉報(bào)或投訴的具體時(shí)間，報(bào)告、舉報(bào)或投訴人姓名、性別、年齡、

18、單位和聯(lián)系 2個(gè)以上，可疑肇事單位名稱、地址，可疑食物，感染或中毒發(fā)生地，發(fā)病時(shí)間，發(fā)病者人數(shù)、病癥體征、就診單位等，并作復(fù)訴以核對(duì)記錄 值班人員按單位規(guī)定通知有關(guān)人員，報(bào)告上級(jí)部門，并作具體記錄。 (二) 應(yīng)急應(yīng)變速度方面 調(diào)查人員3人以上應(yīng)在1小時(shí)路 途時(shí)間除外內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)感染或中 毒發(fā)生地、就診單位等。 (三) 準(zhǔn)備工作情況方面 調(diào)查人員應(yīng)著裝整齊，攜帶證件，?食 物中毒個(gè)案調(diào)查登記表?，現(xiàn)場(chǎng)檢查筆 錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見書、詢問(wèn)筆錄、衛(wèi)生 行政控制決定書、封條等法律文書，工 具書和采樣工具等。 (四) 質(zhì)量保證體系方面 調(diào)查單位應(yīng)及時(shí)成立調(diào)查組，確定本次 食物中毒首席調(diào)查員the lead i

19、nvestigator即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組負(fù)責(zé)人 (team leader) 首席調(diào)查員全面負(fù)責(zé)整個(gè)調(diào)查過(guò)程的業(yè) 務(wù)決策和質(zhì)量控制工作，有權(quán)對(duì)調(diào)查組 成員進(jìn)行工作分工，指定工作職責(zé)。 (五) 流行病學(xué)調(diào)查能力方面 向醫(yī)院初步了解發(fā)病情況 向發(fā)病者初步了解進(jìn)食和發(fā)病情況 向可疑肇事單位索取菜譜后正式調(diào)查發(fā)病者 嚴(yán)格按?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表?的內(nèi)容 填寫，做到清晰、標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)調(diào)查未發(fā)病者， 調(diào)查對(duì)象數(shù)量充足、正確、有代表性 及時(shí)采集糞便、嘔吐物等樣品包括堿性胨 水等 對(duì)可疑的自述發(fā)病者要進(jìn)行證據(jù)學(xué)審查 (六) 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和控制能力方面 對(duì)可疑肇事單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 制作現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、衛(wèi)生監(jiān)督意

20、見書、 詢問(wèn)筆錄等；采集可疑食物、相關(guān)廚師 糞便和環(huán)節(jié)采樣樣品；控制可疑食物和 工用具，并出具衛(wèi)生行政控制決定書、 封條(七) 統(tǒng)計(jì)分析和電腦操作能力方面 根據(jù)流行病學(xué)、潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等結(jié)果，正確確定本次調(diào)查的病例定義 及時(shí)作流行病學(xué)描述性和分析性研究，可采用SPSS、SAS或EPI INFO等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，做到方法正確，數(shù)據(jù)可靠。并制作相關(guān)圖表(八) 調(diào)查報(bào)告撰寫能力方面 在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告后2天內(nèi)，撰寫?食物 中毒調(diào)查報(bào)告? 內(nèi)容包括：概況，發(fā)病經(jīng)過(guò)，流行病學(xué) 調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，檢驗(yàn)結(jié)果，分 析和結(jié)論等 報(bào)告表達(dá)：調(diào)查方法正確，資料完整， 數(shù)據(jù)可靠，統(tǒng)計(jì)方法正確，分

21、析論證符 合邏輯，結(jié)論正確；文體標(biāo)準(zhǔn)，文筆流 暢通順，圖、表、文并茂 專題4 食物中毒現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的幾個(gè)難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)一準(zhǔn)備工作 立即啟動(dòng)食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作預(yù)案 成立食物中毒爆發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組 確定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組負(fù)責(zé)人即首席調(diào)查員 和參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作的成員 調(diào)查小組負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)責(zé)整個(gè)調(diào)查過(guò)程的業(yè)務(wù)決策和質(zhì)量控制，其職責(zé)主要是調(diào)查思路確實(shí)定，設(shè)計(jì)、修改和審核?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表?，病例定義確實(shí)定，樣品采集種類和檢驗(yàn)工程確實(shí)定，檢驗(yàn)結(jié)果的探討，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的驗(yàn)證和調(diào)查報(bào)告的推敲等 調(diào)查小組負(fù)責(zé)人必須是通曉流行病學(xué)和食品衛(wèi)生學(xué)等相關(guān)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)骨干，必須有食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理的最終決定權(quán)

22、，直接向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé) 行政領(lǐng)導(dǎo)在食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作中主要負(fù)責(zé)人員、車輛以及與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作二核實(shí)診斷1預(yù)調(diào)查 在全面展開調(diào)查之前進(jìn)行預(yù)調(diào)查是提高流行病學(xué)調(diào)查質(zhì)量的重要一環(huán) 通過(guò)預(yù)調(diào)查能形成初步印象、發(fā)現(xiàn)本卷須知、掌握調(diào)查要點(diǎn)、理順調(diào)查思路，為正式調(diào)查的成功奠定根底。 1查閱門診或住院病歷的各種記錄并對(duì)接診醫(yī)生進(jìn)行詢問(wèn) 根據(jù)報(bào)告、舉報(bào)或投訴來(lái)源，調(diào)查人員要到病人就診醫(yī)院查閱腸道門診、急診或住院的日志或病歷的各種記錄 對(duì)接診醫(yī)生進(jìn)行詢問(wèn)，以了解病人的臨床表現(xiàn) 到醫(yī)院臨床檢驗(yàn)室了解病人的各種臨床樣本的檢驗(yàn)結(jié)果2對(duì)已發(fā)現(xiàn)或已掌握的病人進(jìn)行初步調(diào)查 一般預(yù)調(diào)查5-10個(gè)病人 初步

23、了解病人的病史和發(fā)病前72小時(shí)的進(jìn)食史以及其它暴露史，估計(jì)發(fā)病的潛伏期 要根據(jù)不同的潛伏期，作出相關(guān)食物中毒的病因假設(shè) 在進(jìn)食史調(diào)查時(shí)，可選擇已被確認(rèn)可引起所調(diào)查疾病的食物進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查，同時(shí)也應(yīng)注意了解飲水史、旅游或戶外活動(dòng)史以及其它暴露史如動(dòng)物接觸史等，以排除或確定其他可能的傳播途徑或傳播方式 3向供餐單位索取或向進(jìn)食者調(diào)查形 成菜譜 菜譜對(duì)于食物中毒流行病學(xué)調(diào)查至關(guān)重要，可遺憾的是許多人未引起重視 必須強(qiáng)調(diào)盡可能不要未拿到供餐單位的菜譜就倉(cāng)促調(diào)查 在無(wú)法取得供餐單位的菜譜時(shí)，必須向聚餐組織者如導(dǎo)游、進(jìn)食者病人和未發(fā)病者調(diào)查形成完整的菜譜再行調(diào)查 一定要記住，未拿到菜譜就調(diào)查往往會(huì)導(dǎo)致調(diào)查資

24、料的失真、偏倚而無(wú)法通過(guò)分析流行病學(xué)研究揭示可疑菜肴 4統(tǒng)一正式調(diào)查思路 在正式調(diào)查之前，首席調(diào)查員要召集全體調(diào)查人員對(duì)事件進(jìn)行初步討論，形成調(diào)查思路 對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行工作分工、規(guī)定工作職責(zé) 對(duì)?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表?進(jìn)行設(shè)計(jì)并就其中的重要詢問(wèn)內(nèi)容以及其他本卷須知進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，對(duì)樣品采集種類和檢驗(yàn)工程進(jìn)行確定5強(qiáng)調(diào)調(diào)查本卷須知1注意調(diào)查技巧 要建立與病人或家庭的融洽關(guān)系，態(tài)度熱情、耐心、友善、負(fù)責(zé) 對(duì)于不配合的人尤其是未發(fā)病者要轉(zhuǎn)達(dá)急迫的心情，并強(qiáng)調(diào)對(duì)他們的調(diào)查對(duì)于事件的定性、預(yù)防和控制食物中毒有積極作用 對(duì)于拒絕接受調(diào)查的發(fā)病者和活動(dòng)的組織者，那么要告知他們不要在向?qū)Ψ剿髻r不成或不滿意時(shí)再來(lái)尋求

25、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持 根據(jù)詢問(wèn)對(duì)象的情況，確定調(diào)查方式，并注意做到隨機(jī)應(yīng)變，提問(wèn)要簡(jiǎn)短扼要，使被問(wèn)者能夠以他們自己的表達(dá)方式描述自己的發(fā)病情況和認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的食品和事件 注意千萬(wàn)不要以提問(wèn)的方式暗示或誤導(dǎo)答復(fù)。 兩位調(diào)查人員共同調(diào)查，以免遺漏詢問(wèn)內(nèi)容，調(diào)查結(jié)束后要請(qǐng)被調(diào)查者將?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表?交首席調(diào)查員審核，在首席調(diào)查員審核無(wú)誤、沒有其他特別問(wèn)題要詢問(wèn)的情況下才可讓被調(diào)查者離開 不要忘了道謝 2注意偏倚問(wèn)題 要盡可能調(diào)查所有進(jìn)食者，防止人為制造選擇偏倚和調(diào)查偏倚，在重大食物中毒爆發(fā)時(shí)，要作好第二次針對(duì)性調(diào)查的準(zhǔn)備，但要注意進(jìn)食者記憶偏倚的問(wèn)題 調(diào)查必須由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行，不允許委托供

26、食單位的人員包括醫(yī)務(wù)人員等調(diào)查 對(duì)可疑的自述發(fā)病者也要進(jìn)行證據(jù)學(xué)審查，以確保資料的可靠性，防止出現(xiàn)由此導(dǎo)致的調(diào)查偏倚，同時(shí)也防止證據(jù)有效性等方面的質(zhì)疑3注意調(diào)查時(shí)機(jī) 對(duì)食物中毒病人的全面調(diào)查，如時(shí)間許可，不一定在發(fā)病期間，尤其要注意在病人劇烈發(fā)病時(shí)不宜立即進(jìn)行詳盡的問(wèn)卷調(diào)查，而應(yīng)在病情穩(wěn)定之后 調(diào)查進(jìn)食菜肴時(shí)要謄清菜譜供進(jìn)食者選擇，盡可能不要未拿到菜譜就倉(cāng)促調(diào)查 對(duì)于腹瀉和嘔吐，必須追蹤調(diào)查首次腹瀉、嘔吐后24小時(shí)內(nèi)的總次數(shù)，切忌以調(diào)查時(shí)的次數(shù)作為每天24小時(shí)的腹瀉和嘔吐次數(shù)，以免在確定“病例定義時(shí)造成被動(dòng) 4注意標(biāo)準(zhǔn)填寫?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表? 調(diào)查表必須完整，內(nèi)容不得缺項(xiàng)，記錄一定要正確

27、，要不折不扣地表達(dá)被調(diào)查人的反映情況，不能夾雜調(diào)查人員的主觀推測(cè)或想象 對(duì)于被調(diào)查人記不清的工程，應(yīng)在該處欄填上“記不清三字，以示已調(diào)查，否那么會(huì)缺項(xiàng)，即等同于調(diào)查人員未調(diào)查 在正式調(diào)查前由首席調(diào)查員召集全體調(diào)查人員對(duì)?食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表?的重要內(nèi)容進(jìn)行解說(shuō)和強(qiáng)調(diào)。這在有不同單位的調(diào)查人員共同調(diào)查之時(shí)尤顯重要 5注意跨轄區(qū)調(diào)查問(wèn)題 對(duì)于較大城市跨轄區(qū)的食物中毒爆發(fā)事件調(diào)查處理，要兼顧肇事地和發(fā)生地的具體情況 凡肇事地清晰的，采取全部由肇事地的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查處理的模式 對(duì)肇事地不明的，采取由較大可疑肇事地公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主調(diào)查、其他可疑肇事地公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查、最終由確定的肇事地公共衛(wèi)生機(jī)

28、構(gòu)處理的模式；由共同的上級(jí)監(jiān)督機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)以防止扯皮 假設(shè)是全市性爆發(fā)的，采取全部由上一級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主調(diào)查處理、各轄區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查、最終由上一級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理的模式 對(duì)于跨省或跨地市的食物中毒爆發(fā)事件調(diào)查處理，同樣要兼顧肇事地和發(fā)生地的具體情況 采取由共同的上級(jí)監(jiān)督機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)、肇事地或可疑肇事地和發(fā)生地的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各司其責(zé)共同調(diào)查、最終由確定的肇事地公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理的模式2正式調(diào)查 國(guó)內(nèi)外對(duì)食物中毒個(gè)案調(diào)查的流行病學(xué)方法主要有3種：面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查、 詢問(wèn)調(diào)查和調(diào)查對(duì)象自行填表。后兩者在國(guó)外尤其普遍。它們各有優(yōu)缺點(diǎn) 調(diào)查的人數(shù)取決于有可能患病的暴露人群的比例。如果不超過(guò)100人

29、的話，應(yīng)當(dāng)盡量調(diào)查所有人員。假設(shè)涉及的人數(shù)有數(shù)百、數(shù)千人之多，可以選擇一隨機(jī)的、有代表性的調(diào)查樣本進(jìn)行調(diào)查 除發(fā)病者外，還必須對(duì)有共同進(jìn)食史或其它暴露史的未發(fā)病者進(jìn)行調(diào)查，作為對(duì)照組 對(duì)照組調(diào)查人數(shù)不應(yīng)少于病例組，一般宜為病例組的23倍，4倍為極限，再多沒必要，因?yàn)楦鶕?jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理由Pitman效率遞增公式計(jì)算23倍的樣本量已到達(dá)足夠的檢驗(yàn)效率efficiency，1：R匹配倍數(shù)過(guò)大那么會(huì)增加人力物力的負(fù)擔(dān) 調(diào)查告一段落后應(yīng)采用羅列表方式將發(fā)病者序號(hào)、姓名、年齡、性別、發(fā)病日期、發(fā)病時(shí)間、病癥等相關(guān)信息輸入電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理3采樣1各種可疑食品的剩余局部；2可疑食品的庫(kù)存樣品；3用于加工制作

30、可疑食物的原輔料包括飲用水和生的食物以及食品加工制作臺(tái)面上的粹屑和仍殘留在加工設(shè)備如切片機(jī)、砧板等上的食品；4病人的嘔吐物、糞便包括肛拭尤其不要放過(guò)醫(yī)院“三線培養(yǎng)時(shí)用于增菌的堿性胨水和用于別離培養(yǎng)的4號(hào)平板和血液樣品，局部具有相同暴露因素、但未發(fā)病的人的同類樣品作為對(duì)照；5食品加工人員的糞便包括肛拭樣品以及鼻腔、咽喉部、開放性潰瘍、損傷部位等的棉拭子樣品必要時(shí)采集血液樣品；6環(huán)節(jié)采樣的涂抹樣品environmental swabs，如可疑食品的加工制作臺(tái)面和加工設(shè)備、工用具等，包括可疑食品的容器，如空的食品罐、瓶子等；7殺蟲劑、殺鼠劑或其它可能涉及的毒物。 三確定病例定義 確定病例定義是國(guó)際通

31、用的食物中毒根本調(diào)查步驟 病例定義的根本要素包括病癥、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、時(shí)間、場(chǎng)所和人群 疑難的食物中毒病例定義常囊括如下幾方面的內(nèi)容：病名起初可采用“綜合征進(jìn)行描述，直至取得較為確切的資料；突出病癥與伴隨病癥；病情輕重分級(jí)；診斷分級(jí)；流行病學(xué)相關(guān)因素 表2 病例分級(jí)病例類型判定標(biāo)準(zhǔn)確診（confimed）推測(cè)（probable)疑似（possible）有當(dāng)前和近期感染的明確的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、寄生蟲學(xué)），無(wú)論是否具有或已出現(xiàn)過(guò)臨床癥狀或體征有與疾病符合的癥狀和體征，建議性但非結(jié)論性的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)提示近期感染（如單份血清學(xué)檢查）有與疾病符合的癥狀和體征，但缺乏感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（陰性、

32、缺乏或未知） 1989年美國(guó)發(fā)生了一起疑心服用食品補(bǔ)品L-色氨酸而導(dǎo)致許多人外周血嗜酸粒細(xì)胞增多并伴有嚴(yán)重肌痛的事件 美國(guó)CDC根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果及時(shí)命名該病為“嗜酸粒細(xì)胞增多-肌痛綜合征EMS，并制定病例定義：1外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1000/ul；2病期全身肌肉疼痛得不能從事日?；顒?dòng)；3排除與1、2有關(guān)的感染與腫瘤，對(duì)感染性疾病特別要注意排除旋毛蟲病。 1996年英國(guó)中蘇格蘭地區(qū)發(fā)生了食源性出血性大腸艾希氏菌O157爆發(fā)事件 衛(wèi)生當(dāng)局確定了最終病例定義，對(duì)2427位有可能的發(fā)病者potential case分級(jí)為確定的(confirmed)、很可能的(probable)、可能的(possibl

33、e)、不是的(not a case)等，認(rèn)定病例512人，同時(shí)制定病例次定義(case sub-definitions) ，對(duì)病例的類型和特征也進(jìn)行了界定。 512人中有7位屬確定的病例卻自述無(wú)進(jìn)餐史和接觸史，但鑒于無(wú)其他可能的感染史，最終還是認(rèn)定他們?yōu)楸敬纬鲅源竽c艾希氏菌O157爆發(fā)事件的發(fā)病者。 表3 病例定義臨床癥狀糞便樣品檢驗(yàn)陽(yáng)性糞便樣品檢驗(yàn)陰性血清學(xué)鑒定陽(yáng)性血清學(xué)鑒定陰性無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)餐、接觸史有胃腸道癥狀但無(wú)血便或微血管栓塞癥（thrombotic microangiopathy）有血便或微血管栓塞癥35（確定c）77（確定c）167（確定c）53（可能po）54（可能po）58（

34、很可能pr）不是nc不是nc68（可能po） 注：c. confimed ； pr. probable ； po. possible ； nc. not a case表4 病例次定義病例類型特征偶發(fā)（sporadic）群組（cohort）原發(fā)（primary）繼發(fā)（secondary）不屬于特定的危險(xiǎn)人群屬于特定的危險(xiǎn)人群（教堂聚餐、小酒吧生日聚餐和小型療養(yǎng)院聚餐的參加者及其食品的制作者）在發(fā)病的7天前未與其他有癥狀的確定病人、很可能病人和可能病人接觸過(guò)在發(fā)病的7天前與其他有癥狀的確定病人、很可能病人和可能病人接觸過(guò) 1999年發(fā)生在某市的一起近百人的涉外食物中毒事故 1本次中毒最初病例定義參

35、加本次會(huì)議且符合以下情況之一者： 有腹痛腹瀉等病癥和體征，腹瀉3次/24小 時(shí)，且大便性狀發(fā)生改變者。b. 有腹痛腹瀉等病癥和體征，腹瀉1-2次/24小 時(shí)，大便性狀發(fā)生改變，且檢出副溶血性 弧菌者。c. 有腹痛腹瀉等病癥和體征，腹瀉1-2次/24小 時(shí)，大便性狀發(fā)生改變，且進(jìn)醫(yī)院輸液者。2本次中毒最終病例定義納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上條件，且在A賓館進(jìn)食10月10日早餐后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的人員。 2000年某市“525臺(tái)胞甲胺磷農(nóng)藥中毒事故。發(fā)病者定義:25日在A酒店進(jìn)食晚餐且符合以下情況之一者：a. 全血膽堿酯酶活性指標(biāo)低于正常值下限的 70%；b. 全血膽堿酯酶活性指標(biāo)低于正常值下限， 且有抽搐、意

36、識(shí)模糊、昏迷、手舌發(fā)麻、 瞳孔縮小或放大等臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)者；c. 全血膽堿酯酶活性指標(biāo)低于正常值下限， 且有頭昏頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、口渴 、出汗、畏寒、腹痛、腹瀉等臨床表現(xiàn) 中的三項(xiàng)者。 食物中毒病例定義確實(shí)定原那么1要綜合分析流行病學(xué)資料、潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查情況和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。2要以客觀臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)為主，但要考慮實(shí)際情況。3要注意精神誘導(dǎo)因素和偽裝“發(fā)病者，不能輕信主觀病癥，及時(shí)予以排除。4對(duì)中毒或感染餐次不明或肇事單位不明的食物中毒事件，要確定最初病例定義和最終病例定義，在肯定無(wú)連續(xù)感染的前提下，排除確實(shí)未在最終確定的中毒或感染餐次或肇事單位進(jìn)食的發(fā)病者。

37、5要事先考慮、科學(xué)解釋可能出現(xiàn)不符合工作假設(shè)和最終病例定義的發(fā)病者情況。 四描述性流行病學(xué)研究 時(shí)間分布能揭示涉及相似疾病的病人在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)相互之間發(fā)病的關(guān)聯(lián)情況，而且根據(jù)爆發(fā)曲線epidemic curve和頂峰，可根本判斷該起食物中毒的爆發(fā)類型同源一次爆發(fā)、同源持續(xù)爆發(fā)、人間傳播爆發(fā) 地點(diǎn)分布通過(guò)分析不同餐次，不同供餐單位如各食堂，不同進(jìn)餐者單位如各班級(jí)的發(fā)病者和非發(fā)病者的人數(shù)分布情況，能揭示涉及相似疾病的病人從相同地方購(gòu)置食品、在同一餐館用餐、住同一地方或參加同一活動(dòng)事件等的關(guān)聯(lián)情況 人群分布那么能揭示涉及相似疾病的病人具有相同的經(jīng)歷，例如食用同一食物或具有相同年齡、性別、民族、職業(yè)

38、、社會(huì)組織或宗教等經(jīng)歷 通過(guò)對(duì)三間分布的研究，可確定傳播源、傳播方式和危險(xiǎn)人群，一旦危險(xiǎn)人群確定，就可以采取針對(duì)性的措施 對(duì)于沒有明確的感染或中毒進(jìn)食史的食物中毒，必須進(jìn)行各種可疑食物暴露時(shí)間和疾病爆發(fā)時(shí)間對(duì)應(yīng)關(guān)系的分析，以探索暴露和發(fā)病兩者間的關(guān)聯(lián) 1988年1月至3月上海發(fā)生急性病毒性肝炎爆發(fā)事件時(shí)，曾對(duì)毛蚶食用時(shí)間和發(fā)病時(shí)間進(jìn)行描述性研究，發(fā)現(xiàn)3個(gè)食蚶頂峰期與3個(gè)發(fā)病頂峰期正好間隔1個(gè)甲型肝炎的平均潛伏期30天，從而建立了毛蚶與本次發(fā)病可能存在因果關(guān)系的假設(shè) 1989年發(fā)生在美國(guó)的EMS事件中，美國(guó)CDC分別分析了EMS病例發(fā)生的時(shí)間分布和EMS病例開始使用L-色氨酸的時(shí)間分布，揭示EM

39、S病例開始使用L-色氨酸的頂峰時(shí)間比發(fā)病頂峰提前2個(gè)月出現(xiàn)，從而將L-色氨酸的牌號(hào)定格在在1988年以后使用的L-色氨酸上，并最終確定了污染源，控制了這起食物中毒五分析性流行病學(xué)研究 對(duì)于暴露人群己經(jīng)確定，且暴露情況如進(jìn)食地點(diǎn)、進(jìn)食時(shí)間、有無(wú)進(jìn)食某食品均有客觀記載的，這可采用歷史性隊(duì)列研究方法進(jìn)行調(diào)查，即通過(guò)調(diào)查比較食用和未食用某種食物或在某進(jìn)食場(chǎng)所食用和未食用的發(fā)病率，求得相對(duì)危險(xiǎn)度relative risk，RR 對(duì)于暴露人群不能確定或遇暴露人數(shù)眾多而發(fā)病人數(shù)相對(duì)較少的情況時(shí)，可采用病例對(duì)照研究方法進(jìn)行調(diào)查，即通過(guò)調(diào)查比較病例組和對(duì)照組的兩個(gè)暴露比例，求得比值比odds ratio，OR

40、許多國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)這兩種分析性流行病學(xué)研究方法和RR或OR的提法常很模糊，以致于同樣的進(jìn)食史回憶性調(diào)查，在這篇文獻(xiàn)中使用RR，而在另一篇文獻(xiàn)中使用OR 分析時(shí)首先要對(duì)食物暴露率或罹患率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，其次要計(jì)算食物暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)RR或OR及其95或99%可信區(qū)間CI(confidence interval) RR或OR(95或99%CI)的計(jì)算方法常用的有： a. Cornfield法。此法較精確，但計(jì)算較麻煩；b. Woolf 法。此法精確，計(jì)算簡(jiǎn)單，應(yīng)用較廣泛；c. Miettinen法。此法在樣本量少時(shí)欠精確，但計(jì)算 較簡(jiǎn)單，應(yīng)用也很廣泛 實(shí)際工作中建議使用SPSS、SAS或

41、EPI INFO等統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算 一般認(rèn)為，當(dāng)RR或OR3 ，且其95%CI的下限值時(shí)意義較大 統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)主要反映質(zhì)變，而RR或OR及其95%或99%CI主要反映量變，它們從兩個(gè)不同角度說(shuō)明相同的問(wèn)題。兩種方法并用將提高結(jié)果的準(zhǔn)確度，否那么可能出現(xiàn)謬誤。因此在作分析時(shí)兩者一定要并用，不可忽略后者 以上結(jié)果要納入“食物中毒流行病學(xué)分析匯總表，其要素包括食物名稱或餐次、地點(diǎn)名稱、發(fā)病者進(jìn)食人數(shù)及未進(jìn)食人數(shù)、未發(fā)病者進(jìn)食人數(shù)及未進(jìn)食人數(shù)、X2值 (注意在MEDLINE文獻(xiàn)中標(biāo)為chi2)、P值、OR值和OR(95%或99%CI)值 通過(guò)分析性流行病學(xué)研究，根本上可確定感染或中毒食物或餐次、地點(diǎn)

42、美國(guó)CDC在1980年調(diào)查分析月經(jīng)棉條與中毒性休克綜合征toxic shock syndrome,TSS一案時(shí)應(yīng)用的是OR(99%CI)范圍，這一范圍較OR(95%CI)寬，其目的是盡量減少統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的第一類錯(cuò)誤()，即將發(fā)生假陽(yáng)性錯(cuò)誤的概率從5%減少到1%，以便為可能的司法訴訟留有更大的余地。這對(duì)有較大可能招致行政訴訟的食物中毒爆發(fā)事件很有借鑒意義 分析性流行病學(xué)資料一般通過(guò)食物罹患率分析、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究三種方法分析。具體常用的統(tǒng)計(jì)方法如下：1食物罹患率分析的常用統(tǒng)計(jì)方法 食物罹患率分析即比較分析不同進(jìn)食食物的罹患率，揭示進(jìn)食食物和發(fā)病的關(guān)系。一般而言，食用中毒食品者的罹患率較高，未

43、進(jìn)食者罹患率較低，因此比較兩者罹患率的差值就可以查明中毒食品 通過(guò)列交叉表的方法還可以進(jìn)而比較罹患率近似的食物，到達(dá)排除混雜因素、確定中毒食品的作用表5 一起食物中毒的食物罹患率分析食物進(jìn)食人數(shù)未進(jìn)食人數(shù)罹患率差值（%）發(fā)病 未發(fā)病 罹患率（%）發(fā)病 未發(fā)病 罹患率（%）烤雞調(diào)料豌豆牛奶咖啡97 36 7388 33 7377 28 7312 6 6759 39 602 23 811 26 3022 31 4287 53 6240 20 67+65+43+31+5-7表6 比較兩種食物罹患率交叉表進(jìn)食調(diào)料未進(jìn)食調(diào)料合計(jì)進(jìn)食烤雞發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率（%）883312173931275973613

44、373未進(jìn)食烤雞發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率（%）0000223258223258合計(jì)發(fā)病未發(fā)病合計(jì)罹患率（%）883312173112637302病例對(duì)照研究的常用統(tǒng)計(jì)方法 不匹配不分層資料要按每個(gè)暴露因素整理成表7的四格 表形式。表7 病例對(duì)照研究資料整理表暴露或特征疾 病合計(jì)病例組+ 對(duì)照組-有+ a ba+b無(wú)- c dc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=n 該資料X2、OR和OR(95%或99%CI)上下限分別標(biāo)為ORU和ORL的計(jì)算方法如下： X2=A-T2/ T (T= nRnC/n) 或 X2=(ad-bc)2 n/( a+b)( c+d)( a+c)( b+d)OR= ad/bc

45、注意：當(dāng)b或c為0時(shí)，OR無(wú)法計(jì)算。這時(shí)往往采用各格中都加0.5后估算“虛假OR值 Fudged OR或稱之為“OR估計(jì)值OR EstimateOR(95%或99%CI)的計(jì)算方法較多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者簡(jiǎn)便，公式如下：ORU,ORL=OR(1Z/( X2)1/2) 要注意此處Z的取值，當(dāng)計(jì)算95%可信區(qū)間時(shí)取1.96；當(dāng)計(jì)算99%可信區(qū)間時(shí)取2.58。 表8 三餐次進(jìn)食與發(fā)病情況分析匯總表餐次發(fā)病未發(fā)病X2POR及其99%CI*進(jìn)食未進(jìn)食進(jìn)食未進(jìn)食A賓館早餐89211910155.530.00537.77（5.78-246.89）B大學(xué)中餐7911185350.6

46、90.051.36（0.52-3.54）C飯店晚餐7212182380.390.051.25（0.50-3.16）* 該處OR(99%CI)用Woolf法計(jì)算表9 菜肴與發(fā)病情況分析匯總表菜肴發(fā)病未發(fā)病POR及其99%CI進(jìn)食未進(jìn)食進(jìn)食未進(jìn)食蟶子(晚餐)13112110.01311.92(1.33-106.73)醉梭子蟹(晚餐)11313100.2882.82(0.62-12.89)鴉片魚頭(晚餐)1221850.6871.67(0.28-10.03)白玉賽螃蟹(晚餐)12213100.0844.62(0.84-25.49)海蟄（中餐）12213100.0844.62(0.84-25.49)河

47、蝦（中餐）1221941.0001.26(0.20-7.99)桂魚（中餐）1221670.4342.63(0.46-14.97)蛤蜊海鮮羹（中餐）1131490.3062.36(0.51-10.85)3隊(duì)列研究的常用統(tǒng)計(jì)方法 隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)資料的整理分析步驟與病例對(duì)照研究根本一致，但其內(nèi)容側(cè)重于食物罹患率的計(jì)算、暴露組與對(duì)照組罹患率的顯著性檢驗(yàn)以及計(jì)算暴露因素與發(fā)病關(guān)聯(lián)的各項(xiàng)指標(biāo)如相對(duì)危險(xiǎn)度relative risk，RR、歸因危險(xiǎn)度attributable risk，AR等 資料常按每個(gè)暴露因素整理成表10的四格表形式表10 隊(duì)列研究資料整理表暴露或特征疾 病合計(jì)罹患率有+ 無(wú)-有+ a b

48、a+b=n1Ie=a/ n1無(wú)- c dc+d=n0I0=c/ n0合計(jì)a+cb+da+b+c+d=n 該資料X2、RR和RR(95%或99%CI)上下限分別標(biāo)為RRU和RRL、AR的計(jì)算方法如下：X2=A-T2/ T (T= nRnC/n) 或 X2=(ad-bc)2 n/( a+b)( c+d)( a+c)( b+d)RR= Ie / I0 =( a/ n1)/( c/ n0)注意：當(dāng)c為0時(shí)，RR無(wú)法計(jì)算。這時(shí)往往采用各格中都加0.5后估算“虛假RR值 Fudged RR或稱之為“RR估計(jì)值RR EstimateRR(95%或99%CI)的計(jì)算方法較多，常使用Woolf法和Miettin

49、en法，后者簡(jiǎn)便，公式如下：RRU,RRL=RR(1Z/( X2)1/2) AR= Ie -I0 =( a/ n1)-( c/ n0)表11 服用不同劑量A牌LT和EMS關(guān)系的隊(duì)列研究劑量（mg/天）病例暴露人數(shù)罹患率（%）RRAR（%）04000所有A牌2510121845261374735381570.813.521.334.347.428.7116.926.642.959.335.9012.720.533.546.627.9總計(jì)4741811.2六食物中毒爆發(fā)原因的溯源性調(diào)查 認(rèn)定一起爆發(fā)事件為食物中毒爆發(fā)事件并不是調(diào)查的終極目標(biāo)，真正重要的是要探究爆發(fā)原因進(jìn)而采取防止食物中毒再次爆發(fā)的

50、措施 通過(guò)食物中毒現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)對(duì)爆發(fā)原因有了初步認(rèn)識(shí)，而通過(guò)溯源性調(diào)查才能最后揭示爆發(fā)原因和確定原因食物、肇事場(chǎng)所、污染環(huán)節(jié)從而控制爆發(fā)事件，防止不良事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)散1食品企業(yè)的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 通過(guò)調(diào)查應(yīng)確定引起該起爆發(fā)事件的具體原因，并指出控制病原物質(zhì)污染、增殖或殘存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及其控制措施。 向企業(yè)管理人員或負(fù)責(zé)人了解、索取菜譜和食品加工、制作流程以及加工制作人員名單 仔細(xì)檢查加工制作場(chǎng)所衛(wèi)生 查閱供貨登記，檢查庫(kù)存物品，必要時(shí)將所有現(xiàn)有庫(kù)存產(chǎn)品編號(hào)、列出庫(kù)存清單 分析檢查企業(yè)質(zhì)量保證體系，尤其是檢驗(yàn)室的情況，了解食品包括原輔料的衛(wèi)生質(zhì)量動(dòng)態(tài) 按可疑食品各個(gè)加工制作環(huán)節(jié)和原料來(lái)源，分別對(duì)

51、食品原料、動(dòng)物飼料、飼養(yǎng)環(huán)境、食品加工設(shè)備和工用具等進(jìn)行采樣檢驗(yàn)，以確定食品中病原物質(zhì)的污染來(lái)源2對(duì)食品加工制作人員的詢問(wèn)調(diào)查 注意詢問(wèn)在可疑餐次上供給的食品于供給前多少時(shí)間加工制作的 對(duì)發(fā)病的食品加工制作人員要著重詢問(wèn)發(fā)病時(shí)從事工作的具體時(shí)間，裸手接觸過(guò)哪些直接入口食品，操作衛(wèi)生情況，上廁所后是否洗手，平時(shí)的洗手習(xí)慣，操作時(shí)是否穿戴工作手套以及是否正確穿戴等 對(duì)所有可疑食物特別是含水量多一般水分活性Aw在0.85以上和非酸性PH在4.6以上的潛在危險(xiǎn)食物要進(jìn)行HACCP危險(xiǎn)性評(píng)估，要掌握可疑食物的加工制作配方、重量或容量，準(zhǔn)備的步驟及每個(gè)步驟的加工制作過(guò)程，繪制操作流程圖flow chart

52、 3對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可能污染來(lái)源的調(diào)查 首先考慮動(dòng)物食品，動(dòng)物在宰殺和加工期間，肉尸可能受到各種病原體如沙門氏菌等的污染 用棉拭子涂抹采集接觸過(guò)可疑食品的設(shè)備外表如桌面、砧板、切片機(jī)等樣品可確定污染擴(kuò)散鏈 沿海地區(qū)飽受水產(chǎn)品致病菌如副溶血性弧菌之苦，水產(chǎn)品與蔬菜及其他食品未做到專池、分池清洗常常導(dǎo)致一些非潛在危險(xiǎn)食品受到嚴(yán)重污染 應(yīng)確定配料是在食物烹制或加工前添加的，抑或在食物烹制或加工后參加的 農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部、建筑工地甚至是倉(cāng)促上馬、根底實(shí)施未完全到位的大專院校食堂都存在飲用水的衛(wèi)生問(wèn)題。要全面檢查水源的設(shè)施和周圍污染源，深入查詢飲用同水源的周圍群眾的發(fā)病情況 要注意食品加工人員在制作可疑食物前是否

53、有皮膚感染如癤子或皮癬，或有胃腸炎或呼吸道疾患的既往史，要仔細(xì)檢查他們身體裸露部位是否患有丘疹、局部皮膚炎癥、癤子和受感染的燒燙傷傷口等，詢問(wèn)身體其他部位是否有感染病癥4對(duì)影響病原體生長(zhǎng)繁殖因素的調(diào)查 調(diào)查人員要掌握各類食物中毒爆發(fā)的常見因素 仔細(xì)認(rèn)真地詢問(wèn)食品加工制作人員、檢測(cè)食品加工過(guò)程中的溫度、檢查存放食品的設(shè)備和進(jìn)行某些研究，以確定食品在加工和儲(chǔ)存期間的時(shí)間-溫度的相互關(guān)系及其作用 考慮冷凍、解凍、烹飪或加熱工藝、保溫和冷藏、冷卻、重新加熱及其它食品加工步驟所涉及的時(shí)間-溫度的相互作用5食品流通環(huán)節(jié)的逆行性調(diào)查 對(duì)于種植或養(yǎng)殖環(huán)節(jié)，要了解當(dāng)?shù)赜袩o(wú)生物地球化學(xué)性疾病，了解土壤或水體有無(wú)傳

54、染病病原體污染和其他污染，農(nóng)田施用農(nóng)藥、化肥情況，牲畜注射抗生素、激素情況等 對(duì)于采集、收購(gòu)環(huán)節(jié)，要注意作物施藥平安間隔期，采購(gòu)索證和原料收購(gòu)的檢驗(yàn)情況等 對(duì)于生產(chǎn)、加工等環(huán)節(jié)，要了解各種添加劑和加工助劑、金屬機(jī)械、管道、容器、包裝材料等對(duì)食品的污染情況，了解在加工過(guò)程中是否未能破壞或去除有毒成分，了解是否誤用或添加非食品級(jí)的有毒有害的化學(xué)物質(zhì)等 對(duì)于貯存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)，要了解是否存在不良條件，使動(dòng)植物食品產(chǎn)生了大量的有毒成分，了解化學(xué)物質(zhì)等致病原對(duì)食品、對(duì)車輛等的污染可能等 6利用食物中毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)追蹤遠(yuǎn)距離的污染來(lái)源 目前經(jīng)濟(jì)興旺的西方國(guó)家在高科技的支持下已建立起健全的食物中毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，他們充

55、分利用食物中毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，通行采用DNA指紋圖譜分型方法如脈沖場(chǎng)凝膠電泳法pulse-field gel electrophoresis，PFGE等現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)追蹤遠(yuǎn)距離的污染來(lái)源，這對(duì)于溯源性調(diào)查發(fā)揮著十分積極的作用。他們?cè)谑澄镏卸镜乃菰葱哉{(diào)查方面有許多成功的范例 根據(jù)衛(wèi)生部2003年制定的?食品平安方案?，我國(guó)將在2021年根本建立較完善的食物中毒預(yù)警和控制系統(tǒng)，初步形成全國(guó)性的食物中毒溯源、監(jiān)測(cè)與控制監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò),食物中毒確證與溯源工作將快速與國(guó)際接軌 食物中毒網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù) 國(guó)家級(jí)和省級(jí)食物中毒確證與溯源實(shí)驗(yàn)室 到達(dá)WHO全球環(huán)境污染監(jiān)測(cè)規(guī)劃/食品部 分 GEMS/Food規(guī)定要求的國(guó)家級(jí)

56、和 省級(jí)實(shí)驗(yàn)室 食品病原危害危險(xiǎn)性評(píng)估技術(shù) 常見食物病原菌DNA指紋圖譜分型技術(shù) 和PCR快速檢測(cè)技術(shù)七預(yù)防性控制措施1監(jiān)控可疑食品和飲用水 要采取追回或就地封存等措施控制涉嫌引起發(fā)病的食物包括原料，并根據(jù)可疑食品和潛在危險(xiǎn)食品如冷餐、涼菜的具體情況作出暫停加工、生產(chǎn)、供給和銷售等控制措施 對(duì)飲用水，包括桶裝水，特別是土自來(lái)水、井水等也要視情況暫停其加工、生產(chǎn)、供給和銷售 對(duì)暫時(shí)封存的食品和飲用水應(yīng)作進(jìn)一步的采樣檢驗(yàn)，并應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果作出銷毀或其他的處理2監(jiān)控可疑食品場(chǎng)所和水源 對(duì)加工制作可疑食品的場(chǎng)所包括工用具、設(shè)備等要予以暫時(shí)查封，對(duì)場(chǎng)所應(yīng)作進(jìn)一步的環(huán)節(jié)采樣檢驗(yàn) 對(duì)飲用水，特別是土自來(lái)水、

57、井水等水樣進(jìn)行采樣檢驗(yàn)。在未出檢驗(yàn)結(jié)果之前，土自來(lái)水、井水等飲用水源也要予以暫時(shí)查封3監(jiān)控可疑感染的食品加工人員 對(duì)已患病的食品從業(yè)人員應(yīng)立即采取暫時(shí)脫離接觸食品崗位、觀察治療的措施 對(duì)可經(jīng)人與人接觸方式引起傳播擴(kuò)散的、曾與已患病者密切接觸的食品從業(yè)人員也要采取相同措施 對(duì)可疑食品和潛在危險(xiǎn)食品如冷餐、涼菜的加工人員要采取暫時(shí)脫離接觸食品崗位、跟追觀察的措施 視調(diào)查情況及時(shí)采集他們糞便包括肛拭樣品以及鼻腔、咽喉部、開放性潰瘍、損傷部位等的棉拭子樣品必要時(shí)采集血液樣品對(duì)于拒絕采集的食品從業(yè)人員同樣要采取暫時(shí)脫離接觸食品崗位的措施 對(duì)于感染空腸彎曲菌、沙門氏菌除傷寒沙門氏菌外、志賀氏菌或出血性大腸

58、艾希氏菌O157：H7的食品加工人員，如已無(wú)腹瀉病癥且糞便樣品未檢出相應(yīng)致病菌時(shí)可恢復(fù)上崗；如經(jīng)抗生素治療，那么要在停止治療至少48小時(shí)后再送糞便樣品檢驗(yàn)，當(dāng)連續(xù)2次未檢出相應(yīng)致病菌時(shí)才可恢復(fù)上崗 對(duì)于感染傷寒沙門氏菌的食品加工人員，如糞便樣品連續(xù)3次每次間隔48小時(shí)采集未檢出傷寒沙門氏菌時(shí)才可恢復(fù)上崗；如經(jīng)抗生素治療，那么要在停止治療至少48小時(shí)后才能送第1次糞便樣品檢驗(yàn) 對(duì)于皮膚感染的食品加工人員，如傷口已徹底治愈或經(jīng)合理包扎、消除細(xì)菌傳播危險(xiǎn)后可恢復(fù)上崗 對(duì)于患未明原因的腹瀉和嘔吐的食品加工人員，如已無(wú)腹瀉和嘔吐病癥達(dá)48小時(shí)，最好72小時(shí)或已確定不會(huì)傳染時(shí)可恢復(fù)上崗4加強(qiáng)食品企業(yè)的食品

59、衛(wèi)生管理 要安排召集肇事單位管理人員和食品從業(yè)人員進(jìn)行?食品衛(wèi)生法?和食物中毒根本知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn) 重新審查企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量保證體系，標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)的各類衛(wèi)生制度，引導(dǎo)企業(yè)實(shí)施或健全GMP和HACCP的管理 倡導(dǎo)食品平安四措施：清潔 ( clean ) ，經(jīng)常洗手和清洗外外表；隔離 ( separate ) ，不要交叉污染；烹調(diào) ( cook )，烹調(diào)至適當(dāng)?shù)臏囟?；低?( chill )，適當(dāng)冷藏040或-1855向公眾通報(bào)食物中毒爆發(fā)事件及其預(yù)防方 法 當(dāng)食物中毒大爆發(fā)，且一時(shí)難于控制時(shí)要及時(shí)通過(guò)宣傳機(jī)構(gòu)和街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地方組織采用報(bào)紙、播送、電視、黑板報(bào)等多種形式，向公眾通報(bào)食物中毒爆發(fā)事件及其預(yù)防

60、方法，教育廣闊群眾注意飲食和飲水衛(wèi)生，搞好室內(nèi)外衛(wèi)生、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)自我防病意識(shí)和防病能力 同時(shí)發(fā)動(dòng)群眾積極提供線索，以盡早查清食物中毒爆發(fā)事件的原因，切斷污染或傳播途徑，及時(shí)平息事件謝 謝 大 家 ！!Jr9!Jr9!Jr9!Jr9!Jr8#Iq8#Iq8#Iq8#Iq8#Iq8ZHp7ZHp7ZHp7ZHp7ZHp7ZGo6YGo6YGo6YGo6YGo6YGn5XFn5XFn5XFn5XFn5XFm4WEm4WEm4WEm4WEm4WEm3VDl3VDl3VDl3VDl3VDl3UCk2UCk2UCk2UCk2UCk2UBj1TBj1TBj1TBj1TBj1TAi0SAi0SA