危重病急癥應急處理程序59張幻燈片

1、定義 危重病是指在多種因素作用下，病情發(fā)展到了危險嚴重階段的綜合表現(xiàn)。危重病急癥的主要病癥有心搏、呼吸驟停、休克、多發(fā)傷、心腦血管意外，呼吸系統(tǒng)急癥、消化系統(tǒng)急癥、內分泌急癥等多系統(tǒng)器官功能失常與衰竭，急性中毒、昏迷等一、緊急處置原則 危重病人早期緊急處理，有效的止血，呼吸循環(huán)的穩(wěn)定、支持，是危重病人后期治療的基礎，可降低致殘率和死亡率，減少后期MODS的發(fā)生。危重病人早期處理不當，是搶救失敗的主要因素之一（一）危重病人主要的死亡原因通氣障礙循環(huán)障礙控制困難的大出血（包括創(chuàng)傷性大出血和上消化道出血）嚴重的心律失常導致室顫，心搏、呼吸驟停嚴重的腦外傷、腦出血、腦水腫（二）先處理后診斷，邊處置邊診

2、斷原則 對于急診危重病人，在診斷前應首先保持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，不要為了診斷而忽視心臟和呼吸功能的維持，以免延誤搶救時機。一般講，對急診危重病的處置，往往是確定性處置、檢查、診斷同時進行，或先處置，后檢查診斷二、緊急處置的VIPCO程序V（ventilation) 通氣I (infusion）建立靜脈通道，抗休克P（pulsation) 心臟搏動C (control bleeding) 控制出血O (operation) 手術治療V（ventilation)通氣保證呼吸道通暢，維持有效通氣和給氧是危重病人的基本處置措施鼻導管給氧口咽通氣管氣管插管氣管切開和呼吸機輔助呼吸危重病人氧飽和度低于90%，

3、宜盡快采取措施給予有效通氣糾正缺氧I (infusion）建立靜脈通道，抗休克 通過輸血輸液擴充血容量及功能性細胞外液，防止失血的發(fā)生與惡化，在接診嚴重多發(fā)傷傷員，根據(jù)受傷部位迅速選擇合適的靜脈通道，一般建立23個靜脈輸液通道，在15 30min內輸注平衡液1000 1500ml及500ml右旋糖酐-70，并盡快完成交叉配血P (pulsation) 心搏、脈搏 監(jiān)測心臟搏動，維護心臟的泵血功能，包括如下的監(jiān)測：血壓-無創(chuàng)血壓或有創(chuàng)血壓監(jiān)測脈搏、持續(xù)床旁心電監(jiān)護、心電圖檢查中心靜脈壓有條件可以開展Swan-Ganz導管監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測C (control bleeding)控制出血加壓包

4、扎，止血帶，外固定夾板的使用胸腹腔大出血-穿刺、腹腔灌洗、床旁B超、CT檢查明確診斷，一經(jīng)確診立即手術O (operation)手術治療爭分奪秒的施行確定性手術，控制外科大出血，降低危重病人的病死率手術包括腦出血開顱減壓止血手術，腦梗塞溶栓治療，以及心肌梗塞冠脈支架手術治療等重視生命體征的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓神志：GCS評分，8分為重癥瞳孔：瞳孔縮小-有機磷農藥中毒，毒品中毒；瞳孔不等大-腦疝；瞳孔散大固定，光反射消失-瀕死表現(xiàn)氧飽和度： 90%，采取有效措施糾正缺氧； 85%，必須使用呼吸機進行機器通氣重視生命體征的監(jiān)測尿量：正常30ml/h， 25ml/h少尿， 5ml/h無尿皮膚粘

5、膜：皮膚濕冷-休克，廣泛出血點-DIC，皮膚紫紺-缺氧，皮膚黃疸-肝膽系統(tǒng)疾病三、診斷（一）病史 由于患者病情危重，詢問病史宜簡明扼要，重點突出，抓住對診斷和治療有重要作用的關鍵點，同時要注意重要慢性病史的搜集（二）癥狀和體征1.主要的癥狀體征急性呼吸困難，尤其是伴有三凹征、發(fā)紺和喘鳴者抽搐，可能系顱腦損傷或復蘇后缺氧性腦損害等昏迷，休克嚴重出血，多發(fā)傷高熱，心悸2.次要癥狀體征清醒程度減退胸痛呼吸頻率增快出血持續(xù)嘔吐，腹痛嚴重疼痛發(fā)熱3.應注意的癥狀體征定向力障礙胸痛和腹痛心動過速（三）輔助檢查 危重病人的檢查力求簡明快速，重點突出（包括肝腎功、電解質、酸堿平衡、凝血功能、血、尿常規(guī)等監(jiān)測）

6、，原則上進行床旁心電圖、X線、B超和胸腹腔穿刺檢查，如需搬動行CT檢查，應在病情穩(wěn)定的情況下進行，同時告知家屬風險ABCDE程序和CRASH PLAN程序 在接診危重病人時，必須強調維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，搶救生命才是第一位的1.ABCDE程序（1）A （ airway ）氣道（2）B （ breathing ）呼吸（3）C （ circulation ）循環(huán)（4）D （ decision ）決定（5）E （examination ）檢查CRASH PLAN檢查法C （circulation）心臟及循環(huán)系統(tǒng)R （respiration）胸部及呼吸系統(tǒng)A （abdomen） 腹部臟器S （spi

7、ne） 脊柱及脊髓H （head） 顱腦P （pelvis） 骨盆L （limbs） 四肢A （arteries） 動脈N （nerves） 神經(jīng)病情判斷第1類 需立即做緊急處理者不明原因的窒息機械原因引起的急性呼吸道梗阻胸部開放性損傷，張力性氣胸心包和心臟大血管損傷頜面部損傷有可能引起窒息者嚴重的心律失常，上消化道大出血第1類 需立即做緊急處理者外傷引起的失血性休克內臟損傷和脫出嚴重燒傷或呼吸道燒傷嚴重的肌肉損傷-肢體毀損傷伴意識障礙的閉合性顱腦損傷第2類 可稍后處理者血管損傷修補和重建（出血已控制情況下）泌尿生殖道損傷胸部創(chuàng)傷無呼吸困難者燒傷面積25%者（度以上）脊髓損傷需減壓者第2類 可

8、稍后處理者疑有脊髓損傷而無神經(jīng)征象者生命體征平穩(wěn)的骨折眼外傷頜面部損傷無呼吸困難者急危重癥醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療，在我院建立嚴重創(chuàng)傷、心腦血管疾病的綠色通道注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理

9、30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道通暢（3）有效吸氧鼻導管或面罩等（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液 （多選平衡鹽液和糖水） 廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血容量 D

10、.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命體征A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血容量（量和質） 第四步 評 價Diagnoses 生命體征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程 狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓 成人按壓通氣比例（單人,雙人 復蘇）:30：2 兒童：15：2D

11、 電擊除顫+復蘇藥物（高級）急診危重病處理原則一、首先判斷病人是否有危及生命的情況 急診醫(yī)學強調預測和識別危及生命的情況，不重于確定診斷，而以特定的疾病為研究中心的其他醫(yī)學?？苿t是把確定疾病的診斷放在首要位置。這是急診醫(yī)學與其他專科的一個很大的區(qū)別 二、立即穩(wěn)定危及生命的情況急診危重病處理原則三、優(yōu)先處理病人當前最為嚴重的急診問題 急診強調時效觀念，更強調首先處理危及生命最為嚴重的情況，這就是“重病優(yōu)先”原則，洞察周圍的所有病人，優(yōu)先處理最危重者 四、尋求完整、全面的資料急診危重病處理原則五、選擇適當?shù)脑\斷性治療試驗和輔助檢查六、確診不一定是必要的 多數(shù)以胸痛或腹痛為主訴的病人在緩解之后離開急

12、診科時仍然診斷不明。但是在不能確診的情況下仍要對疾病作出早期處理 急診危重病處理原則七、正確確定是否住院或能否離開急診回家 但要特別提醒大家，當一個已經(jīng)回家的急診病人重新回到您面前的時候，您一定要加倍小心，這個病人可能會有很危險的情況 八、充分滿足病人的期望 急診醫(yī)生應該盡力嘗試、盡可能地滿足病人的要求。如果不能滿足，就要作必要的解釋，以尋求與病人家屬的合作，建立良好的醫(yī)患關系 急診危重病處理原則九、完整記錄、充分反映病人在急診科的檢查、治療和病情的變化情況十、與其他科室醫(yī)生的充分合作，危重病人及時會診十一、盡量使病人得到最全面和最好的急診處理危重病急癥的搶救措施1.保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難 氧療：型呼吸衰竭：如ARDS肺水腫，吸入氧流量5L/min；型呼吸衰竭吸入氧流量 2L/min保持呼吸道通暢：合理補液（晶體液），防止痰液濃縮、結痰加強霧化吸入，祛痰藥物吸痰與體位排痰，應用支氣管平滑肌舒張劑 應用呼吸興奮劑；機械通氣； 控制感染2.維護心臟功能，保持血液循環(huán)3.防治腎功能衰竭4.防治腦水腫，保護腦細胞：亞低溫療法脫水療法高壓氧療法高壓腦灌注療法-140160mmHg鈣拮抗劑自由基清除劑及時處理驚厥與抽搐促進腦細胞功能恢復5.積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因素是防治危重病癥惡化的關鍵：控制和預防感染清除致病因子6.保肝，預防肝功能衰竭：維