胸腰椎脊柱骨折手術(shù)入路及技巧

1、前言胸腰段骨折是否手術(shù)？選擇何種手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？是否手術(shù)？非手術(shù)治療Guttman等強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性；保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。是否手術(shù)？手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少30-50%，后凸畸形25）爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無脊髓損傷明確的不穩(wěn)定性骨折與骨折脫位神經(jīng)損傷是否手術(shù)？是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定脊柱不穩(wěn)定：脊柱在生理負(fù)重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失DENIS三柱理論急性不穩(wěn)定:骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定:畸形不斷發(fā)展的結(jié)果,可以引起疼痛、神經(jīng)損傷手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定防止遲

2、發(fā)神經(jīng)炎手術(shù)入路的選擇前路還是后路？ 前 路減壓徹底 直接切除突入椎管的致壓物融合率高 壓應(yīng)力作用糾正后凸畸形容易 直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加穩(wěn)定 80%負(fù)荷分擔(dān)概念后路間接減壓緊張后縱韌帶的韌帶整復(fù)技術(shù) 臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種韌帶整復(fù)機(jī)制減壓不徹底椎管容積壓縮在1/3以內(nèi) 后縱韌帶對(duì)移位骨塊整復(fù)作用有限大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶 存在不同程度的損傷 手術(shù)入路的選擇前路還是后路？ 后路后外側(cè)切除一側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)，減壓也不徹底，而且牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效 后路手術(shù)大多數(shù)需要作椎板切除減壓，會(huì)進(jìn)一步加重爆裂骨折脊

3、柱的不穩(wěn)定性。后 路手術(shù)創(chuàng)傷小時(shí)間短出血少如何選擇骨折部位傷后時(shí)間脊髓受壓程度術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度前路手術(shù)適應(yīng)證 脊柱骨折后有前脊髓損傷表現(xiàn)；椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄；陳舊性爆裂骨折伴不全癱；后方手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意；前方致壓的遲發(fā)性不全癱。 側(cè)方入路胸椎：剖胸經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑，肋橫突切除顯露腰椎：剖腹經(jīng)腹腔或腹膜后途徑側(cè)前方入路經(jīng)胸腔入路胸腹聯(lián)合入路經(jīng)腹膜后入路側(cè)前方入路優(yōu)點(diǎn)暴露充分，減壓徹底不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu)減壓、植骨、固定同時(shí)進(jìn)行一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)前方入路缺點(diǎn)創(chuàng)傷較大，出血較多手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位糾正節(jié)段后凸畸形提供利于

4、神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空間預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展：120矢狀面指數(shù)SI概念=脊柱后凸畸形 - 正常外形骨移植原理植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細(xì)致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強(qiáng)融合內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形固定：增加脊柱穩(wěn)定最終達(dá)到脊柱骨性融合效果好的固定含義即刻穩(wěn)定性保持脊柱穩(wěn)定性，通過機(jī)械裝置避免上、下椎體負(fù)荷過重長(zhǎng)期的生物曲度的維持手術(shù)時(shí)機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后進(jìn)行性加重：急癥合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進(jìn)行手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：兩側(cè)均可腰椎：左側(cè)較好Transpleural approach胸腹聯(lián)合入路經(jīng)腹膜后入路R

5、etropleural approach小切口側(cè)方入路小切口側(cè)方入路肋骨處理胸腰段內(nèi)固定回顧Harrington技術(shù) 1962年Luque 1973年墨西哥Edwards套棒Harrington高分子套棒 1986年棒系統(tǒng)缺點(diǎn)固定節(jié)段長(zhǎng)，影響椎體活動(dòng)達(dá)不到三柱固定暴露大，出血多椎弓根螺釘系統(tǒng)板系統(tǒng)：鋼板螺釘 Steffec, Roy-Camille, AO, Louis等棒系統(tǒng)：棒螺釘 Verment, C.D. Dick, R-F等椎弓根螺釘系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)固定節(jié)段短，不影響鄰近椎體活動(dòng)達(dá)到三柱固定，穩(wěn)定性好適應(yīng)癥廣泛，療效好不但可矯正冠狀面和矢狀面畸形，還可矯正旋轉(zhuǎn)畸形側(cè)前方內(nèi)固定Kaneda日本

6、北海道大學(xué)研制，包括椎弓根螺釘，帶葉片椎體板和螺棒Armstrong 89年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTLZPLATE鋼板螺栓螺釘鎖定螺帽墊片手術(shù)技巧測(cè)量螺釘長(zhǎng)度螺栓定位打孔螺栓向前傾斜100螺栓的頭部植入皮質(zhì)不能超過1/2撐開復(fù)位測(cè)量植骨塊尺寸植入植骨塊選用合適的鋼板放置鋼板完成后的結(jié)構(gòu)T12, ProfileL1, Z-plateL2L3, CentaurL1爆裂骨折側(cè)前方減壓術(shù)后CT表現(xiàn)術(shù)后CT表現(xiàn)陳舊性爆裂骨折殘留神經(jīng)癥狀兩年以內(nèi)翻修手術(shù)仍然有效T7骨折小切口技術(shù)（TTA），miaspasT5、6病變，小切口手術(shù)

7、macsTL后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單時(shí)間短手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小間接減壓，不夠徹底后凸畸形的矯正率低 椎板切除加重了后柱不穩(wěn)定缺點(diǎn)：顯露經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定1、L2S4 Spinal System前柱嚴(yán)重?fù)p傷過分依賴器械復(fù)位L1骨折，術(shù)后未植骨前后路聯(lián)合適于三柱嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折L4三柱爆裂骨折SSE+MacsTLL1陳舊性L1，Moss- MiamiL2爆裂骨折，三柱損傷前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后路減壓融合骨折脫位和多個(gè)神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔(dān)負(fù)荷患者，女性，腰1爆裂骨折內(nèi)固定失敗翻修病例術(shù)前CT可見骨折塊明顯壓迫脊髓術(shù)后X線表現(xiàn)，可見1枚螺釘打入椎間隙，鈦網(wǎng)

8、位置好。術(shù)后MRI，脊髓減壓徹底術(shù)后半年，隱約可見鈦網(wǎng)下陷術(shù)后1年，鈦網(wǎng)下陷、松動(dòng)，鋼板也明顯松動(dòng)。翻修后的X線表現(xiàn)前路手術(shù)的注意要點(diǎn)體位絕對(duì)側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動(dòng)靜脈，腰動(dòng)、靜脈處理傷椎時(shí)，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片一一去除上下椎體保留部分終板撐開椎體間隙，避免過度植骨塊適度加壓，避免側(cè)彎在髂骨塊與前縱韌帶之間植入碎骨塊選擇合適內(nèi)固定長(zhǎng)度，注意螺釘置入方向前路系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于后柱結(jié)構(gòu)的完整臨近脊柱退變遲發(fā)性疼痛和不穩(wěn)多種病因螺釘撞擊正常小關(guān)節(jié)縱桿過長(zhǎng)負(fù)重和應(yīng)力增加手術(shù)時(shí)胸椎后凸畸形矯正不夠謝 謝！人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，