糖尿病流程醫(yī)院講解稿

1、糖尿病流程醫(yī)院講解稿主 要 內 容概述社區(qū)糖尿病病例管理方法社區(qū)2型糖尿病管理的內容社區(qū)2型糖尿病病例管理記錄表概 述為什么選擇糖尿病進行社區(qū)管理發(fā)病率高增長速度快并發(fā)癥多致殘致死率高主動控制效果突出先期探索,積累經驗醫(yī)學的目的是什么？傳統(tǒng)上：救死扶傷人道主義 (對抗疾病和死亡)現(xiàn)在：健康促進提高生命質量預防早死醫(yī) 學 的 變 革治愈醫(yī)學-照顧醫(yī)學以疾病為中心-以病人為中心-以人為中心-以健康為中心醫(yī)生主導-醫(yī)患共同參與硬技術主導-軟技術和硬技術的結合 健康超市、連鎖醫(yī)院社區(qū)醫(yī)生的職責糖尿病篩查發(fā)現(xiàn)可疑患者轉診到上級醫(yī)院實施?？漆t(yī)生的治療方案,并對患者進行隨訪,提高藥物治療和非藥物治療的依從性

2、.及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用.發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉診.社區(qū)2型糖尿病管理的內容病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥DMIFG正常血糖IGT病 例某男,52歲,因”發(fā)熱、咳嗽一天”既往史無特殊查體：體溫：39，血壓：130/70mmHg， 咽部充血,心肺（ ）輔助檢查：空腹血糖：怎么做? 社區(qū)糖尿病病例管理方法基 本 流 程 患者的發(fā)現(xiàn)和登記 患者的隨訪管理-管理計劃制定 -計劃的實施與指導 干預效果評估社區(qū)糖尿病病例管理流程初診 對象：第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受服務的居民。 目的：對居民進行篩查，及時發(fā)現(xiàn)患者以及將已經確診的 患者納入病例管理。隨訪： 對象：已接受病例管理的2型糖尿

3、病患者。 目的：對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程。社區(qū)2型糖尿病患者初診流程評估分類處理把握三環(huán)節(jié) 血壓、血糖 是否曾確診2型糖尿病 有無危險癥狀有無其他疾病測詢 檢查社區(qū)2型糖尿病患者初診流程評 估危 險 癥 狀患者有意識改變嗎？當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診?；颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？是否發(fā)燒，體溫超過39C？是否有其他的突發(fā)異常？是否處于妊娠或哺乳期社區(qū)2型糖尿病患者初診流程血糖 16.7 mmol/

4、L或 收縮壓180mmHg或舒張壓110 mmHg妊娠期或哺乳期立即轉診 一周內隨訪不能處理的其他健康問題有危險癥狀之一8評 估 既往有糖尿病 詢問生活方式詢問并存的臨床狀況詢問一般情況和近期癥狀一般體格檢查 測量身高、體重、BMI 心率、足背動脈搏動等 詢問并記錄 最近一次各項實驗室檢查結果三問三查小 結 一 無危及生命情況評估步驟詢問是否曾確診過2型糖尿病 既往無2型糖尿病根據(jù)此次結果評估 既往患2型糖尿病為患者建立健康檔案 小 結 二無論是否患有糖尿病，對第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受服務35歲以上的居民應進行較全面檢查，均應建議檢查空腹血糖并進行較全面評估。評估的主要步驟包括測量空腹血

5、糖、血壓，評估是否存在需要轉診的危急癥狀、體征。如不需轉診，則對居民進行分類。小 結 三建議所有一年內未監(jiān)測過血糖的35歲以上居民接受血糖檢測；同時測量血壓。若有條件，建議所有一年內未監(jiān)測過血糖的居民測量血糖。根據(jù)血糖和血壓結果進行判斷小 結 四檢查血糖：空腹或隨機血糖如果血糖懷疑酮癥酸中毒，血糖，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉診。檢查血壓如果收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，懷疑高血壓危象，應緊急處理后立即轉診。小 結 五糖尿病患者的理想血壓應控制在130/80mmHg如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓130mmHg和/或舒張壓80mmHg，應建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時納入高血

6、壓病例管理。如果 2.8mmol/L血糖且收縮壓180mmHg且舒張壓110mmHg,繼續(xù)以下步驟社區(qū)2型糖尿病患者初診流程分 類既往無糖尿病FBG 血糖控制滿意血糖控制不滿意存在藥物不良反應新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重既往有糖尿病每年至少監(jiān)測一次處 理 既往無糖尿病 FBG 6.1mmol/l空腹血糖三個月隨訪相關問題處理 空腹血糖 相關問題處理血糖高于正常處 理 既往無糖尿病 去除感染外傷等應激情況后復查血糖血糖值正常三個月時隨訪轉診兩周內隨訪處理-既往有糖尿病維持目前治療一月時隨訪查找原因調整用藥兩周時隨訪 轉診遵上級醫(yī)院醫(yī)囑治療兩周內隨訪血糖控制不滿意新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制滿意

7、藥物不良反應處 理未確診2型糖尿病針對此次就診問題常規(guī)處理針對性生活方式指導詢問生活方式 45歲以上納入中老年健康管理處 理確診2型糖尿病 提醒患者按時用藥 異常情況提醒就診教育及針對性生活方式指導 納入專案管理 填寫三表 告訴下次隨訪時間建立糖尿病患者健康檔案建立居民個人健康檔案（填寫個人基本情況表）填寫糖尿病患者年檢表糖尿病患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫糖尿病患者隨訪表小 結 一 制訂個體化治療目標；根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導；如果有條件，要求患者在家進行自我血糖監(jiān)測，并教給患者如何操作、結果判斷以及需要采取的緊急措施；告訴患者有規(guī)律進行體育鍛煉的重要性；告訴患者糖尿病

8、并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性；教給患者何時應該馬上復診；如有必要，建議患者到上級醫(yī)院檢查。小 結 二確定下次隨訪時間若患者血糖控制在正常范圍內，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應，1個月后隨訪。若患者血糖控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調整了用藥，2周后隨訪。案 例某病人,糖尿病3年,平時無自覺癥狀口服二甲雙胍 次,日三次優(yōu)降糖 5mg/次,日三次到醫(yī)院開藥查空腹血糖下一步怎么辦?社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程評估分類處理社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血壓、血糖、行為危險因素、并存相關疾病的變化。 促進健康行為和規(guī)范治療 促進血糖、血壓

9、的有效控制 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔 對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程 血壓、血糖 有無危險癥狀有無其他疾病測檢 查社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程評 估危 險 癥 狀檢查居民是否存在危險情況患者有意識改變嗎？當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診?；颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？是否發(fā)燒，體溫超過39C？是否有其他的突發(fā)異常？是否處于妊娠或哺乳期？社區(qū)2

10、型糖尿病患者隨訪流程血糖 16.7 mmol/L或 收縮壓 180mmHg或舒張壓 110 mmHg妊娠期或哺乳期立即轉診 一周內隨訪不能處理的其他健康問題有危險癥狀之一評 估記錄患者基本信息詢問近期是否有如下癥狀和體征： 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況： 腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統(tǒng)。生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)隨訪時記錄上次隨訪到目前的實驗室檢查結果在隨訪滿1年時進行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時尿蛋白定量）、血脂、

11、血尿酸、血糖、腎功、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進行超聲/x線檢查。測量患者的體重、腰圍、心率： 體質指數(shù) 腰圍社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程分 類血糖控制滿意血糖控制不滿意存在藥物不良反應新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重處 理血糖控制滿意（空腹血糖） 無其他異常，患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿 新的并發(fā)癥出現(xiàn)。繼續(xù)原方案治療，1月隨訪處 理血糖控制不滿意（空腹血糖 ） 無其他異常，患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。 規(guī)律用藥：換藥，無異常則2周隨訪。 調整劑量或加藥，無異

12、常則2周隨訪。 轉診，2周隨訪。 未規(guī)律服藥：不良反應換藥，2周隨訪。 轉診，2周隨訪。處 理存在無法耐受的藥物不良反應 無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關的不良反應 調整藥物，2周隨訪有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 轉診，并在2周內隨訪，待轉回后按上一級醫(yī)生治療意見進行病例管理 若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診，2周內隨訪處 理隨訪2型糖尿病 提醒患者按時用藥 異常情況提醒就診 針對性生活方式指導 納入專案管理 填寫三表 告訴下次隨訪時間隨訪方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機

13、構就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點:主動與患者取得聯(lián)系隨訪時間緊急轉診 一周內隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內隨訪血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時隨訪 若情況未改善,轉診-兩周內隨訪管理工作流程 文件袋 1個患者基本情況表 每人1份糖尿病年檢表 每人每年1份糖尿病隨訪表 每人每月1份 社區(qū)糖尿病病例管理的內容社區(qū)2型糖尿病病例管理內容糖尿病教育糖尿病的非藥物治療糖尿病的藥物治療糖尿病患者的足部護理糖尿病的控制目標糖尿病的雙向轉診糖 尿 病 教 育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。

14、管理的醫(yī)生是“我”糖 尿 病 教 育 什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。糖 尿 病 教 育飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、

15、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診糖 尿 病 教 育若同時患有其他疾病，要根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進行管理根據(jù)患者個體情況，進行針對性的健康教育教給患者何時應該馬上復診；如有必要，建議患者到上級醫(yī)院檢查。建立健康檔案，填寫記錄表每年進行1次較全面體檢和評估，填寫糖尿病患者年檢表糖尿病患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫糖尿病患者隨訪表低血糖的處理與預防低血糖常見癥狀有：頭痛、昏睡、饑餓感明顯、視物模糊、出虛汗、口唇麻木、面色蒼白等出現(xiàn)低血糖應立即吃“糖”:如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片；5分鐘內癥狀仍無改善，應再吃更多的糖，10分鐘后仍無改善，必須去醫(yī)院治療糾正后，還應在下一餐前吃一點兒含

16、多糖的糧食、水果等防止血糖再度過低糾正低血糖一定不要使用低熱量飲料或無糖食品積極預防低血糖發(fā)生，除了即時調整藥物之外，少量多餐，在兩餐之間加餐也會有效意外生病或發(fā)生惡心嘔吐生病時食欲降低，應堅持每日攝入一定量的碳水化合物，可以吃一點兒流質食品或喝一些高碳水化合物飲料少食多餐，每日吃68餐，保證總量攝入充足發(fā)生嘔吐或腹瀉，必須保證水的供應，補充一些果汁，防止低鉀血癥和低血糖糖尿病患者外出應注意的問題應堅持自己的營養(yǎng)治療計劃，不能因生活習慣和作息時間的改變而改變應隨身攜帶糕點、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在出現(xiàn)低血糖時及時自救應注意自己的活動量，不要過于勞累和興奮糖尿病教育教患者或家屬測量血壓和血糖血

17、 糖 監(jiān) 測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測血糖自我監(jiān)測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖（300mg/dl）時, 應測定血、尿酮體血糖自我監(jiān)測的注意事項血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有

18、良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖尿病治療的五駕馬車糖尿病患者及其家屬的教育Education飲食控制Diet運動鍛煉Exercise藥物治療Drug定期隨訪Trail記憶 EDEDT糖尿病的非藥物治療飲食治療運動治療心理咨詢飲 食 治 療目的： 糾正代謝紊亂 減輕胰島負荷 改善整體的健康水平 有利于減肥 降低餐后高血糖

19、有利于防治并發(fā)癥飲 食 治 療膳食原則： 碳水化合物應占每日總熱量的50-65%。 脂肪：應占每日總熱量的20-30%. 蛋白質：每日15%總熱量 食鹽：6g/d 限制飲酒飲 食 治 療理想體重計算： 標準體重（kg)=身高（cm）105 理想體重=標準體重10%肥胖的診斷體重指數(shù)（BMI）BMI=體重(kg)/身高2 (m2)正常男性：18.5-23.9 kg/m2正常女性：18.5-22.9 kg/m2腰圍(WC) 腰臀比(WHR)正常男性：正常女性正常男性：WC85cm正常女性: WC80cm舉 例老王，男性，56歲身高170厘米，體重68公斤職業(yè)：會計患糖尿病4年，采用口服藥飲食治療，

20、未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥算算老王每天需要的總熱量先算老王的理想體重17010565公斤老王體型正常，輕體力活動， 所以選擇每公斤體重30千卡所以：每天總熱量30652000千卡飲食中的合理熱量勞動強度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動者3525-3020-25中度體力勞動者403530重度體力勞動者40-454035合理分配飲食熱量千卡谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類12003兩 1斤3兩0.5斤2湯勺14004兩1斤3兩0.5斤2湯勺16005兩1斤3兩0.5斤2湯勺18006兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺20007兩1斤3.5兩0.5斤

21、2湯勺22008兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺參考食譜（2000千卡/日）早餐：牛奶250克、雞蛋1個（帶殼60克） 咸面包2片（70克）、咸菜少許午餐：米飯（大米150克）、菠菜肉絲 （瘦肉50克、菠菜100克）黃瓜150克 烹調油1015克，食鹽3克晚餐：米飯（大米100克）、清蒸魚 （草魚75克）、炒萵筍（250克） 烹調油1015克，食鹽3克睡前半小時加餐：蘇打餅干半兩（25克）制定合理的總熱量以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、 身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā) 育等情況制定總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要個體平衡膳食指導中國居民平衡膳食寶塔平 衡

22、 膳 食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應做到：主食粗細糧搭配；副食葷素食搭配； 勿挑食，勿偏食每日應攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉、 蛋類和油脂類食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機體提供蛋白質、脂肪、礦物質和維生素油脂類：如油脂、堅果類食物，能夠為機體提供熱能放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高

23、明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產生能量但不含其他營養(yǎng)物質淀粉為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強，應做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的5060%限制脂肪攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應低于總熱量的30%膽固醇攝入量 300mg/d適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多

24、糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感應增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g增加維生素、礦物質的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質：牛奶、豆制品、海產品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒運動療法的適應人群運動是糖尿病患者基本的治療方法之一，適應于輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最為適合穩(wěn)定的1

25、型糖尿病患者糖耐量減低者運動治療的組成運動治療方案包括三部分 運動前準備熱身活動 運動鍛煉 運動后放松活動運動治療的組成熱身活動510分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應，并提高關節(jié)、肌肉的活動效應運動治療的組成運動鍛煉為低、中等強度的有氧運動如步行、慢跑、游泳、跳繩等運動治療的組成放松活動510分鐘如慢走、自我按摩等可促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常運動治療的強度、時間、類型運動頻率每次運動強度運動時間（分鐘）運動種類 每 周 三 至 五 次 或 以 上極輕度6030散步、乘交通工具（站立 乘車）、做飯、做家務 （洗衣、

26、掃除）、買東西等輕度40行走（約70m/min）、沐浴 下樓梯、做操、騎車（平路）中度20慢跑（輕度）、上樓梯、騎車（上坡）、滑雪、滑冰、登山、 排球重度10長跑、跳繩、游泳（跬泳）、 擊 劍、籃球等運動效果運動量小運動量大運動量適宜汗 無淋漓微汗 脈搏變化無運動后15分鐘不能恢復加快運動后15分鐘恢復 自我感覺無不適(頭暈眼花、胸悶氣喘、疲勞倦怠)輕度疲勞 次日感覺疲勞乏力輕松愉快運動中的注意事項選擇適宜的運動項目避免脫水注意保護足部，穿舒適的鞋襪血糖控制很差時停止運動避免在過冷或過熱的環(huán)境中運動運動中防治低血糖發(fā)生運動前中后注意血壓變化用胰島素者注意監(jiān)測血糖心 理 咨 詢精神壓力和心情抑郁

27、可引起高血壓、糖尿病耐心勸導患者，針對性心理調節(jié)對45歲以上居民，年檢中進行老年人抑郁篩查糖尿病藥物治療體重正常的糖尿病患者肥胖或超重的2型糖尿病患者使用單一藥物血糖控制不滿意的患者兩種藥物聯(lián)合使用仍不控制滿意的患者口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖的患者有并發(fā)癥的患者糖尿病患者足部的護理隨訪時注意評估 每年至少評估一次 足背動脈的搏動、足腿的感覺功能、足踝關節(jié)的活動指導患者足部護理 保持足部衛(wèi)生 鞋襪要合適，清潔、寬松、合腳、通氣良好 避免外傷、燙傷、凍傷 處理好雞眼、胼胝、腳癬 戒煙糖尿病的控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.

28、0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0伴高血壓、脂代謝紊亂、肥胖的理想控制目標控制目標血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.0HbA1c(%)6.5血壓(mmHg)130/80BMI(kg/m2)男性女性23 23 TC(mmol/L)1.1TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)2.6糖尿病控制目標控制體重 以理想體重為標準 因人而異，以每

29、周1kg為宜 初步減重不要超過原體重的15%戒煙案 例 一55歲，女性，工人，BMI=28飲食評價：三餐主食、脂肪、蛋白質攝入在標準范圍主要問題：晚上看電視時，經常食堅果類零食詢 問：認為自己肥胖，下決心減重，沒有減重經歷減重計劃：每周減重飲食控制：晚上看電視時，不食零食，以水、黃瓜、西紅 柿、水果替代。減重結果：兩月體重下降3公斤案 例 二60歲，女性，知識分子，BMI=30飲食評價：主食、脂肪、蛋白質攝入在標準范圍體育鍛煉評價：缺乏運動詢問：認為自己肥胖，多次減重失敗經歷，對減重沒有信心減重計劃：保持目前體重，不增加體重鍛煉計劃：循序漸進減重結果：病人對醫(yī)生制定的首先保持體重的目標滿意，重

30、 新樹立減重信心 按醫(yī)生的建議增加運動 實施計劃2個月沒有增加體重，控制體重初步成功糖尿病的雙向轉診轉診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經濟負擔。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時保護呼吸道急救車轉診轉 出（一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水

31、平在立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時保護呼吸道急救車轉診轉 出（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診轉 出（二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診空腹血糖或收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉 出（二）一般情況的轉診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血