第四章外科營養(yǎng)支持病人護理

1、第四章外科營養(yǎng)支持病人護理1.掌握營養(yǎng)支持的護理措施2.熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估和常見護理診斷/問題學習目標第一節(jié) 外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化1.內(nèi)分泌與代謝的變化血糖水平可降低10%-15%。胰島素分泌減少,胰高血糖素分泌增加 促進糖原分解：肝糖原、肌糖原蛋白質分解加速，進入糖異生過程。脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應性改變2.機體結構和功能的改變各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降(二)嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化應激狀態(tài)：1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象2.蛋白質分解加速，出現(xiàn)負氮平衡

2、。蛋白質進行性分解自身相食現(xiàn)象3.脂肪動員及分解加強 周圍組織利用脂肪的能力受損。4.體液平衡紊亂 水鈉潴留傾向1.營養(yǎng)素： 碳水化合物、脂肪、蛋白質、維生素、礦物質（無機鹽）和水六大類，是人類組織結構和功能活動的物質基礎。2.糖、脂肪和蛋白質是生命活動的重要供能物質。（三）外科病人的營養(yǎng)需要 3.臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主要功能物質是糖和脂肪，蛋白質的供給是為了提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質以及其他生物活性物質的合成。1.公式估算法基礎能量消耗（BEE）： 指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。2.移動式測熱議（代謝儀）（一）能量需要量（二）營養(yǎng)素需要量1.蛋白質基礎

3、需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病人可適當增加2-3g/(kg.d)。正常成人每日攝入50g即能滿足要求疾病等應激狀態(tài)下，脂肪應占40%脂肪乳用量1-2g/(kg.d)2.脂肪3.碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100-150g。供能占全部總能量的55%以上4.其他：電解質、維生素、微量元素護理評估（一）健康史1.胃腸功能障礙性疾?。憾棠c綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻第二節(jié) 外科營養(yǎng)支持病人的護理2.高代謝性疾病：大面積燒傷、大手術后、多發(fā)性損傷、嚴重感染3.慢性消耗性疾?。合蜡?、惡性腫瘤、肝腎衰竭1.消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài) 體重比標準體重低15%提示營

4、養(yǎng)不良標準體重：身高165cm：（身高-100）身高165cm： 女性（身高-100） 男性（身高-105）（二）身體狀況實測體重是標準體重的80%-90% 輕度營養(yǎng)不良 60%-80%中度營養(yǎng)不良 60%以下為重度營養(yǎng)不良皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭2.貧血表現(xiàn)初期：眼瞼等部位水腫中期：全身軟組織明顯水腫嚴重：胸、腹腔出現(xiàn)積液3.水腫表現(xiàn)4.肱三頭肌皮褶厚度 是機體脂肪或能量儲備的指標。男性11.3-13.7mm,女性。5.上臂肌肉周徑 反映肌容積的變化上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)-肱三頭肌皮褶厚度（cm）1.血漿蛋白質測定 是營養(yǎng)評定的重要指標。

5、2.免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時免疫皮膚試驗可見皮膚反應低下，周圍血淋巴細胞計數(shù)9/L3.氮平衡測試 營養(yǎng)不良時呈負氮平衡(三)實驗室檢查腸外營養(yǎng)（PN）：經(jīng)靜脈滴注等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床支持方法。如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。（四）營養(yǎng)治療與效果1.營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位1）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應以經(jīng)口攝食為主，必要時經(jīng)

6、腸外營養(yǎng)補充部分營養(yǎng)素2.營養(yǎng)支持途徑的選擇原則2)對不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口服3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。 估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應選用中心靜脈途徑。1）無法從胃腸道正常攝食者： 高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應者2）高代謝狀態(tài)者： 大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染、手術前后3.營養(yǎng)支持的適應癥3）胃腸道需要休息或吸收不良者： 長期腹瀉、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙1）制劑：多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）要素膳食（適用于胃腸

7、道消化功能障礙者）4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥胃腸道反應： 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉誤吸： 因病人年老體弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致2)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥：高鈉、高氯及氮質血癥：補水不足或腎功不全高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年病人或胰腺病人低血糖：突然停用1）制劑10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳劑復方氨基酸溶液無機鹽溶液全營養(yǎng)混合液（TNA）5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥2）并發(fā)癥 損傷性并發(fā)癥： 氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞 感染性并發(fā)癥： 導管性膿毒癥、感染性休克 代謝性并發(fā)癥: 電解質、微量元素、糖代謝紊亂1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與營養(yǎng)物質攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)

8、過度消耗等因素有關2.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解質失衡、血糖紊亂3.潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥護理診斷【護理措施】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理 1.要素飲食每日在無菌環(huán)境下配置，放于低溫（4）的環(huán)境暫存。并于24h內(nèi)用完。 2.營養(yǎng)液應由小劑量、低濃度、低速度開始輸入胃腸道。使病人在3-4天內(nèi)逐漸適應。溫度適宜（38-40） 采用分次輸注時，每次量不超過200ml,于10-20min完成，兩次間隔不少于2小時。 出現(xiàn)胃腸道癥狀應減慢滴速、降低濃度。嚴重者暫停。3.采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬高150-300，喂食前回抽胃液，確定在胃內(nèi)方可注入食

9、物。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動病人，以防反流和誤吸；4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。5.準確記錄出入量。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察 1.嚴格無菌操作 營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配置。低溫（4）保存。并于24h內(nèi)用完。2.做好靜脈導管護理 1）TPN導管必須專用，嚴禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻塞或污染。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理 2）每隔12-24h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝置應緊接牢固。 3）每日無菌操作下更換1次插管部位的敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。 4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞3.經(jīng)常巡視滴速，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度營養(yǎng)液濃度由低至高，輸入速度由慢到快。4.做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質、肝腎功及營養(yǎng)指標的檢測5.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生1）損傷性并發(fā)癥：重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2）感染性并發(fā)癥：注意觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、