肋骨骨折外科治療

1、肋骨骨折外科治療Contents概述1病理生理學(xué)2診斷思路3治療措施41. 概 述 肋骨骨折是和平時(shí)期最常見的胸外傷，由于解剖學(xué)緣故，第4-9肋最易發(fā)生，骨折部位常發(fā)生在肋骨角。多以閉合性骨折為主，大約占胸外科急診病例的45-50%。胸部局限性直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)側(cè)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，引起血?dú)庑?。間接暴力（前后擠壓），骨折多發(fā)生在肋骨中段，斷端向外側(cè)移位，刺傷胸壁軟組織，引起胸壁血腫。1-1. 分類 骨折肋骨的根數(shù)單根單處肋骨骨折 多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折 是否伴有并發(fā)癥 單純肋骨骨折 肋骨骨折合并血?dú)庑?浮動(dòng)胸壁 （連枷胸）1-1. 相關(guān)定義 單純性肋骨骨折：1

2、-2根肋骨骨折，并且每根肋骨僅1處斷裂，不合并有氣、血胸。多根（多發(fā)性）肋骨骨折：2根以上肋骨骨折。連枷胸：肋骨骨折最嚴(yán)重的形式。損傷肋骨3根并且每根肋骨有2處以上的骨折。易形成浮動(dòng)胸壁。在胸腔負(fù)壓存在的情況下出現(xiàn)反常呼吸。對肺的氣體交換及循環(huán)的影響極大。必須立即處理。疼痛引起呼吸抑制可造成心肌損傷和冠狀動(dòng)脈痙攣肺挫傷降低呼吸效率 增加呼吸做功加大氧耗合并血?dú)庑貕浩确谓M織進(jìn)一步影響循環(huán)抑制支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)致分泌物及痰液潴留，影響肺通氣連枷胸病史采集有明確的外傷史，患者往往主訴有確切的胸痛部位。?？茩z查陽性體征：胸壁有傷口或淤血、胸壁有壓痛點(diǎn)、胸廓變形、胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)、傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、氣管移位

3、、胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。輔助檢查1.X線胸部平片 2.超聲波檢查（下胸背部外傷有7-11肋骨折的患者）胸壁軟組織挫傷肝脾破裂腎挫傷破裂胸部帶狀皰疹胸痛程度與呼吸深淺咳嗽關(guān)系不很密切，X線胸片、胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性。明顯失血和腹部體征（上腹部壓痛、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音陽性。可有肉眼血尿，超聲波檢查可明確診斷。劇烈胸痛，但無明確胸部壓痛點(diǎn)，胸痛輕重與呼吸深淺無關(guān)，無胸外傷史。4. 治療措施一般治療吸氧和鎮(zhèn)痛是首先應(yīng)采取的最簡單而有效的治療措施。 重癥患者應(yīng)立刻建立1-2根靜脈輸液通道。 如傷口污染的開放性肋骨骨折，應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用廣譜抗生素、TAT等。 特殊治療封閉胸壁創(chuàng)口BiPAP、氣管插管輔助機(jī)械通氣

4、。肋間神經(jīng)封閉。鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽排痰胸部理療 胸壁外固定術(shù) 外科治療胸壁內(nèi)固定術(shù)（PEEP機(jī)械通氣）胸壁缺損修補(bǔ)術(shù)胸腔閉式引流術(shù)4-1. 肋間神經(jīng)封閉 用0.5或1普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10毫升。必要時(shí)阻滯或封閉可1224小時(shí)重復(fù)一次，也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜！ 4-2. 胸壁外固定術(shù) 胸壁外固定主要用于浮動(dòng)胸壁常用有胸帶加壓固定法（肋骨護(hù)板）（無創(chuàng)）巾鉗懸吊法（有創(chuàng)）沙袋固定法（無創(chuàng)）胸壁外固定架牽引法（有創(chuàng)） 以往的膠布固定法近十多年已淘汰不用！4-2.

5、 胸壁外固定術(shù)操作方法：于浮動(dòng)胸壁中部，選12根能持力的肋骨，局麻后，肋骨上下緣刺一小口，用巾鉗將肋骨夾住，用牽引繩系于巾鉗尾部，通過滑輪用23kg重量牽引，時(shí)間2周左右。缺點(diǎn)：由于外力持續(xù)作用于胸壁對抗其彈性回縮，使受傷部分的胸壁仍不能恢復(fù)正常功能，因而在塑形方面有一定的缺陷；而且病人需長期臥床，生活不便。已逐漸由胸壁外固定架取代。4-3. 肋骨骨折內(nèi)固定術(shù) 1. 手術(shù)指征：一般認(rèn)為滿足以下 5種情況 之一 即可行內(nèi) 固定治療 ：無機(jī)械呼吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難。 胸壁軟化，除外呼吸窘迫綜合(ARDS)、中樞性呼吸障礙。 肋骨骨折類型適合手術(shù)固定 ，估計(jì)能達(dá)到固定效果。 并發(fā)胸腔內(nèi)其

6、他損傷需開胸手術(shù) ，附加肋骨內(nèi)固定。 胸壁明顯塌陷 。多根、多處肋骨骨折形成嚴(yán)重的胸壁塌陷 ，骨折端移位超過 3 cm。 2. 手術(shù)方法 ：氣管插管靜脈復(fù)合麻 醉下，患者取側(cè)臥位或平臥位 ，患側(cè)墊高 。后肋骨折取后路縱行口，中段或前肋骨折取腋中線或腋前線 多段骨折可同時(shí)采取兩處縱切口，或后外側(cè)開胸切口。進(jìn)入肌層后 ，沿各肌肉走行方向暴露骨折端，盡量不切斷或少切斷肌纖維，小心分離骨膜，避免傷及肋間動(dòng)脈、神經(jīng) 。胸膜如已破損不必特殊處理 。 3. 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的是穩(wěn)定胸 壁 ，盡可能恢復(fù)胸 廓原有形態(tài) ，而手術(shù)本身對胸壁有一定的損傷 ，因此手 術(shù)應(yīng) 該針對重點(diǎn)區(qū)域肋骨進(jìn)行復(fù)位固定 。術(shù)中不

7、必 固定所有骨折的肋骨 ，將所謂 的 “支柱肋 骨” (第 48 肋骨)予以固定復(fù)位已足夠，尤其是第 6肋骨，如果固定過多，反而會增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，引起術(shù)后胸壁僵硬、活動(dòng)受限。由于科技進(jìn)步和 內(nèi)固定材料 的發(fā)展 ，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定 ，急診糾正連枷胸已成為趨勢，是臨床治療嚴(yán)重胸部外傷后 “連枷胸”的一個(gè)發(fā)展方向 ，并越 來越傾向于簡單的操作和微創(chuàng)化 ！4-3-1. 內(nèi)固定材料選擇 以前內(nèi)固定材料多采用克氏針或鋼絲，但固定不牢靠，患者術(shù)后疼痛時(shí)間長影響早期咳嗽排痰，下床活動(dòng)后克氏針或鋼絲易松動(dòng) ，骨折容易移位 。 最近有人試用鎳鈦合金環(huán)抱器 和可吸收性肋骨釘固定肋骨，但需要在低溫下

8、保存才能保持展開，在常溫下才能恢復(fù)原狀 ，增加了手術(shù)時(shí)間 ；環(huán)抱器可能將肋骨溝 的肋 間神經(jīng)卡壓 ，加重疼痛而合成吸收性骨折接合材 料 GRAND FIX 肋骨固定釘 、微型骨板微型螺釘)其化學(xué)成分是左旋聚乳酸 (PLLA)，具有對人體無毒副作用、不需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)需將肋骨骨折的斷端完全分離出來，操作較復(fù)雜 ，時(shí)間較長對短節(jié)段的單根多處肋骨骨折無法像長鈦板那樣橋接價(jià)格昂貴，不易普及 。5. 肋骨骨折的預(yù)后 肋骨骨折多可在68周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點(diǎn)在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。Thank You !人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛