護(hù)理工作規(guī)范內(nèi)容MicrosoftWord文檔(共33頁(yè))

1、（一）護(hù)理工作(gngzu)規(guī)范一、護(hù)理不良事件的防范及處理(chl)措施1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范(fngfn)制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案并報(bào)送護(hù)理部。5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并

2、提出整改建議及處理意見(jiàn)，反饋科室并督促改進(jìn)。二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施1、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量、安全教育，樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，全心全意為患者服務(wù)。2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握各種儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。3、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格履行告知程序，做好“三查八對(duì)”，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及有創(chuàng)性操作，需履行簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格執(zhí)行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)藥品管理，確保患者用藥安全。有藥物過(guò)敏史、藥物皮試結(jié)果陽(yáng)性的患者，必須在“腕帶”、床頭卡、病歷中標(biāo)示，并告知患者及家屬。5、搶救(qingji)藥品、物品、設(shè)備做到“五定”，保證處

3、于備用狀態(tài)。護(hù)理人員熟練掌握搶救儀器的使用方法(fngf)和注意事項(xiàng)，高危藥品須單獨(dú)存放，并有紅底白字醒目標(biāo)示。毒麻藥品實(shí)施(shsh)加鎖管理，每班交接劑量、數(shù)量、空安瓿及處方等。6、做好患者入院評(píng)估，對(duì)于年齡60歲、有意識(shí)障礙、行動(dòng)不便、使用輔助器具、特殊藥物、疼痛、孕婦及既往有跌倒史的患者，進(jìn)行跌倒評(píng)估。跌倒高危患者，做好健康教育，床旁懸掛警示標(biāo)識(shí)、采取適當(dāng)措施預(yù)防跌倒發(fā)生。7、危重、臥床、消瘦、強(qiáng)迫體位、低蛋白水腫、高位截癱、手術(shù)時(shí)間4小時(shí)等壓瘡發(fā)生高?；颊?，做好評(píng)估及健康宣教、床旁懸掛警示標(biāo)識(shí)。8、認(rèn)真交接班，對(duì)危重、新入院、年老體弱、小兒、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等的患者，

4、實(shí)施床邊交接班。9、認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)巡視病房，觀察病情，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，并組織培訓(xùn)。11、按規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，定期清查、防止過(guò)期、包裝破損、潮濕及污染。按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾，防止再次污染及交叉感染。12、保障患者住院安全，對(duì)跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，及時(shí)上報(bào)。三、用藥錯(cuò)誤管理防范措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員藥品管理知識(shí)及安全用藥(yn yo)教育，人人熟知查對(duì)內(nèi)容。2、給藥前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和操作規(guī)程，并核對(duì)患者腕帶信息，查對(duì)患者名字時(shí)，采取讓

5、患者或家屬(jish)說(shuō)出患者的名字，禁止護(hù)士只以床號(hào)進(jìn)行(jnxng)查對(duì)。治療室、操作臺(tái)光線良好，便于查對(duì)。3、加強(qiáng)病房藥品管理，定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染，保證藥品完好。氯化鉀、高濃度電解質(zhì)溶液等高危藥品單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)示。4、嚴(yán)格執(zhí)行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應(yīng)。5、加強(qiáng)治療室管理，患者藥品實(shí)行分床號(hào)、按藥品說(shuō)明要求存放，標(biāo)簽清楚。實(shí)習(xí)護(hù)生和見(jiàn)習(xí)期護(hù)士禁止配制注射藥品。6、有藥物過(guò)敏史、藥物皮試結(jié)果陽(yáng)性的患者，在醫(yī)囑單、患者腕帶及床頭卡上標(biāo)明陽(yáng)性標(biāo)示。7、凡是新藥進(jìn)入科室使用，必須組織對(duì)藥物的主要作用、副作用、存放要求、給藥劑量、用法、應(yīng)用注意事項(xiàng)等知

6、識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士準(zhǔn)確掌握。8、發(fā)生用藥錯(cuò)誤，立即停藥，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，積極采取補(bǔ)救措施，盡量降低對(duì)患者的損壞，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)表交護(hù)理部。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及時(shí)組織討論，分析原因，提出整改措施，通報(bào)各護(hù)理單元，起到警示作用。四、各類管路滑脫防范措施1、向患者及家屬說(shuō)明留置管道的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法(fngf)，確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器，并向患者交代如需幫助，可隨時(shí)呼喚護(hù)理人員。2、翻身、移動(dòng)患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，如為短距離運(yùn)送，病情(bngqng)允許，可暫時(shí)夾閉管道防止(fngzh)反流，以免造成逆行感染；如需長(zhǎng)途運(yùn)送，病情不允許夾管時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情妥善固

7、定管道，防止扭曲、受壓、脫落。意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的患者適當(dāng)約束肢體，防止發(fā)生意外脫管。3、氣管插管病人若清醒，應(yīng)說(shuō)明拔管的危險(xiǎn)性，加強(qiáng)看護(hù)，并經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置、深度、固定方法是否合適等。移動(dòng)患者時(shí)小心扶持呼吸機(jī)連接管道，防止氣管插管受牽拉而脫出。4、胸腔引流管置于患者上臂下，避免被手抓到。搬運(yùn)病人時(shí)用兩把血管鉗夾住胸管，水封瓶放于雙膝間。一旦胸管不慎脫出，立即用手捏閉皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，并匯報(bào)醫(yī)生作進(jìn)一步處理。5、為深靜脈置管患者更換貼膜時(shí)，注意由下向針眼方向撕開(kāi)貼膜，以免導(dǎo)管移位。如果導(dǎo)管滑出，切勿向內(nèi)插入己脫出的導(dǎo)管部分。6、指導(dǎo)患者保持置管局部干燥，不要擅自撕下貼膜，日

8、常生活中小心保護(hù)，防止意外拉出導(dǎo)管。7、各類導(dǎo)管、引流管一旦不慎脫出，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生，協(xié)助采取必要措施。五、跌倒墜床防范措施1、全院職工均應(yīng)樹(shù)立(shl)對(duì)患者發(fā)生跌倒墜床意外事件的主動(dòng)防范意識(shí)，對(duì)兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便或殘障等特殊患者，主動(dòng)告知存在跌倒墜床的危險(xiǎn)和防范措施。2、入院時(shí)對(duì)患者(hunzh)進(jìn)行跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估，運(yùn)用量表評(píng)估患者發(fā)生意外的危險(xiǎn)性。主動(dòng)告知患者及家屬跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并記錄。高?；颊咦≡浩陂g根據(jù)病人狀況、病情和用藥變化及時(shí)再評(píng)估，完善并落實(shí)預(yù)防措施，并在病歷中記錄。3、有意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。極度躁動(dòng)

9、的患者，可使用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。4、床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。5、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀。6、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，先不要活動(dòng)，應(yīng)用呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。7、衛(wèi)生保潔地面濕滑時(shí)，要設(shè)立警示牌提醒注意。走廊設(shè)扶手，衛(wèi)生間及地面防滑，保證暗區(qū)光照充足。六、壓瘡防范措施1、綜合評(píng)估高?；颊?、高危因素及易發(fā)部位，以確?；颊叩玫郊皶r(shí)的護(hù)理。應(yīng)用Norton評(píng)

10、分法，對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、排泄控制、循環(huán)、體溫及藥物使用八個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分值越小，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分14分者，提示易發(fā)生壓瘡。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。2、積極(jj)消除誘發(fā)因素。避免局部組織持續(xù)受壓，定時(shí)翻身，保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定，抬高床頭、半坐臥位或翻身、使用便器時(shí)，應(yīng)避免剪切力和摩擦力。3、注意保護(hù)患者皮膚(p f)，保持皮膚和床單清潔干燥，促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)。4、開(kāi)展健康教育，使患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能(jnng)，積極參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動(dòng)。5、對(duì)高?；颊叽参矐覓炀九疲⑵つw護(hù)理記錄

11、，落實(shí)護(hù)理措施。七、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉組織包裹或肌層較薄的骨隆突處。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來(lái)痛苦，加重病情，延長(zhǎng)疾病康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，必須規(guī)范壓瘡診療護(hù)理，采取積極的防范措施，加強(qiáng)住院患者壓瘡管理，預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生。（一）壓瘡分期與臨床表現(xiàn)1、期：淤血紅潤(rùn)期，此為壓瘡初期。局部皮膚紅腫熱痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、期：炎性浸潤(rùn)期，皮膚表皮層、真皮層或二者均發(fā)生損傷或

12、壞死。呈紫紅色，皮下硬結(jié)，常有水泡(shu po)形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤小?、期：淺度潰瘍(kuyng)期，全層皮膚破壞，深及皮下組織和深層組織。表皮水泡擴(kuò)大破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死形成潰瘍，疼痛感加重。4、期：壞死潰瘍器，壞死組織侵入真皮下層(xicng)和肌肉層，感染可向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可深達(dá)骨面。膿液多，壞死組織發(fā)黑；分泌物多，發(fā)臭。嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒血癥和敗血癥，全身感染危及生命。（二）治療與護(hù)理壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起皮膚組織變性壞死的病理過(guò)程，對(duì)已發(fā)生的壓瘡，采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合診療護(hù)理措施。1、全身治療：

13、良好的營(yíng)養(yǎng)是瘡面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑抗感染治療，預(yù)防敗血癥發(fā)生。2、局部治療與護(hù)理 (1)淤血紅潤(rùn)期：護(hù)理重點(diǎn)是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加翻身次數(shù)，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，改善局部血液循環(huán)。保持床鋪平整干燥、無(wú)碎屑，避免摩擦潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激。增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 (2)炎性浸潤(rùn)期：護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)皮膚，防止感染發(fā)生。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，應(yīng)注意(zh y)對(duì)出現(xiàn)水泡的皮膚進(jìn)行護(hù)理。未破的小水泡應(yīng)盡量減少摩擦，防止水泡破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消

14、毒后，用無(wú)菌敷料包扎。 (3)淺度潰瘍期：應(yīng)盡量保持(boch)局部瘡面清潔。保濕敷料如透明膜、水膠體、水凝膠等，可為瘡面愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境，便于新生的上皮細(xì)胞覆蓋傷口，逐漸使瘡面愈合。 (4)壞死潰瘍期：此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。配合醫(yī)生清創(chuàng)換藥，縮短壓瘡病程減輕患者(hunzh)痛苦。八、預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范及措施1、緩解或移除壓力源，適時(shí)變換體位。間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。應(yīng)至少每12h翻身一次。病情危重或不易翻身者，應(yīng)經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫，保護(hù)設(shè)備，根據(jù)患者的具體情況使用軟墊、海綿墊等，以減輕局部受壓。指導(dǎo)病人挺胸抬臀或挺腹抬臀等減壓

15、動(dòng)作，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。對(duì)長(zhǎng)期使用座椅者，每2030min移動(dòng)一次受壓部位，并注意患者足的放置。 2、使用保護(hù)骨隆突及體表支持物。減小局部壓力，保護(hù)骨隆突。使用保護(hù)性敷料，如各種有減壓作用的泡沫敷料；體表支持物，如各種特殊的床墊、充氣墊等；各種座墊等，坐輪椅的患者使用減壓墊，每2030min分鐘抬空身體一次。 3、避免對(duì)局部發(fā)紅皮膚按摩。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位，軟組織受壓變紅是正常(zhngchng)皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般3040min會(huì)自動(dòng)退色，不會(huì)形成壓瘡。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度(chngd)。按摩法可應(yīng)用于無(wú)皮膚發(fā)紅的部位。 4、避免出現(xiàn)

16、剪切力和摩擦力。保持盡可能低的抬高(ti o)床頭角度，除非治療需要，一般床頭抬高應(yīng)3年），主要擔(dān)任N1級(jí)責(zé)任護(hù)士工作，具備一定教學(xué)能力且經(jīng)過(guò)帶教老師培訓(xùn)考核合格者可承擔(dān)中專護(hù)生臨床實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，并按有關(guān)規(guī)定參加護(hù)理一般性專科護(hù)理操作。（二）護(hù)師1、護(hù)士中專學(xué)歷任職滿5年，大專學(xué)歷任職滿3年，本科學(xué)歷見(jiàn)習(xí)期滿按照有關(guān)規(guī)定，學(xué)分考核達(dá)標(biāo)并通過(guò)全國(guó)晉升技術(shù)職務(wù)考試者方具備晉升護(hù)師的資格。2、主要擔(dān)任N2級(jí)責(zé)住護(hù)士工作，可獨(dú)自進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，制訂并組織實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施，指導(dǎo)N1級(jí)責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士做好工作。3、具備一定教學(xué)能力，可承擔(dān)中專以上護(hù)生及進(jìn)修生的臨床教學(xué)工作和專科理論講課.4、按照

17、有關(guān)規(guī)定組織護(hù)理查房和教學(xué)查房。5、高年資護(hù)師可進(jìn)行難度較大的專科護(hù)理技術(shù)操作。（三）主管護(hù)師1、護(hù)師中專學(xué)歷任職滿七年、大專以上學(xué)歷任職滿六年，本科以上學(xué)歷任職滿5年，任職期間學(xué)分考核達(dá)標(biāo)，且經(jīng)過(guò)有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)全國(guó)晉升技術(shù)職務(wù)考試者方具備晉升主管護(hù)師資格。2、擔(dān)任專業(yè)護(hù)理組長(zhǎng)或N3級(jí)責(zé)任護(hù)士工作，負(fù)責(zé)修訂護(hù)理計(jì)劃、檢查本組或病區(qū)各項(xiàng)工作質(zhì)量。3、具備一定(ydng)教學(xué)能力，且經(jīng)過(guò)帶教老師(losh)培訓(xùn)考核合格者，可擔(dān)任臨床教師或教學(xué)(jio xu)組長(zhǎng)，制訂科室教學(xué)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查教學(xué)計(jì)劃落實(shí)情況。承擔(dān)進(jìn)修生、護(hù)生的臨床教學(xué)及?？评碚撝v課，并承擔(dān)部分院內(nèi)繼續(xù)教育講座授課

18、任務(wù)。4、按照有關(guān)規(guī)定組織護(hù)理查房和教學(xué)查房。5、可進(jìn)行特殊疑難?？谱o(hù)理技術(shù)操作及護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的臨床推廣、應(yīng)用。6、具備參加院內(nèi)護(hù)理會(huì)診資格，提出會(huì)診意見(jiàn)。（四）副主任護(hù)師、主任護(hù)師1、符合副主任（主任）護(hù)師資格條件，且學(xué)分考核達(dá)標(biāo)者，具備晉升副主任（主任）護(hù)師資格。2、主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)理、教學(xué)、科研工作。承擔(dān)院內(nèi)、外護(hù)理教學(xué)任務(wù)。3、按照護(hù)理部安排，參加院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，對(duì)特殊疑難護(hù)理問(wèn)題提出會(huì)診意見(jiàn)，并指導(dǎo)落實(shí)。對(duì)護(hù)理差錯(cuò)及事故提出鑒定意見(jiàn)。4、參加評(píng)審護(hù)理論文、科研成果及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的鑒定與推廣。5、參加編寫(xiě)護(hù)理教材，討論制定各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理規(guī)制度等。十六、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及

19、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的通知以及內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于推行臨床護(hù)理文書(shū)表格式的通知，修訂護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。一、護(hù)理(hl)文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)（一）護(hù)理文件(wnjin)書(shū)寫(xiě)原則1、符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件(wnjin)要求，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2、符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及相關(guān)規(guī)定。3、符合臨床診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。4、符合內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于推行臨床護(hù)理文書(shū)表格式的通知要求，突出?？铺攸c(diǎn)，體現(xiàn)表格式簡(jiǎn)化。（二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求1、護(hù)理文件是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符

20、號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的問(wèn)診、查體、病情觀察及實(shí)施醫(yī)療護(hù)理措施等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)的記錄。主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2、危重患者護(hù)理記錄單適用于病重、病?；颊吆筒∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。采用表格式簡(jiǎn)化，突出?？铺攸c(diǎn)。3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、按要求使用藍(lán)黑色墨水、碳素墨水或中性筆（有特殊要求者除外）規(guī)范書(shū)寫(xiě)。5、使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)；無(wú)正式中文譯名(ymng)的癥狀、體征、病情名稱等可以使用外文。6、文字簡(jiǎn)練、字跡清晰(qngx)、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)

21、符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙線或做出修改并簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。7、護(hù)理文件應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)(shxi)避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)，由注冊(cè)護(hù)士簽全名，不許蓋印章。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)理人員審閱、修改并簽屬兩人全名（帶教老師被帶教者）。8、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色筆，注明修改日期，簽全名，并保持原記錄清晰、可辨。9、因搶救急、危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10、日期用公

22、歷，時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。11、采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只填數(shù)量，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱。（三）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、住院日數(shù)、轉(zhuǎn)科(zhun k)時(shí)間、死亡時(shí)間、手術(shù)、手術(shù)后日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、過(guò)敏藥物、出入液量、體重、身高、頁(yè)碼等。2、填寫(xiě)(tinxi)要求（1）用藍(lán)筆填寫(xiě)(tinxi)楣欄，包括：姓名、年齡、性別、科別、病室、床號(hào)、住院日期、住院號(hào)等。（2）頁(yè)碼、住院日數(shù)及日期均用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。填寫(xiě)日期時(shí)在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日（如2010-5-

23、3），其余6天只寫(xiě)日，如在6天當(dāng)中遇到新的年度或月份，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日。（3）入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等時(shí)間，在表格4042之間用紅筆縱項(xiàng)頂格書(shū)寫(xiě)，要求具體到分鐘，使用24小時(shí)時(shí)間制，用漢字書(shū)寫(xiě)。（4）手術(shù)日期以手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，依次填寫(xiě)至14日為止。如果在14日內(nèi)又行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日期做為分母填寫(xiě)，第二次手術(shù)日期做為分子填寫(xiě)。如第一次手術(shù)第七天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)作18、2/9、310連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天。（5）體溫曲線繪制要求腋溫用“”表示；肛溫用“O”表示；口腔溫度用“ ”表示，用藍(lán)色筆繪制，兩次體溫之間用藍(lán)線相迮，連線要?jiǎng)澲?。物理降溫后的體溫以

24、紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連接，下次測(cè)得的體溫與降溫前的體溫相連接。當(dāng)脈搏標(biāo)志點(diǎn)與體溫(twn)標(biāo)志點(diǎn)重疊時(shí)，若系口表體溫(twn)，先劃藍(lán)“ ”表示(biosh)體溫，再將“O”畫(huà)于其外表示脈搏；若系肛表體溫，先劃藍(lán)“O”表示體溫，其內(nèi)劃紅色“ ”，表示脈搏；若系腋表體溫，先劃藍(lán)“”表示體溫，再將紅色“O”畫(huà)于其外，表示脈搏。體溫如與上次所測(cè)有較大差異，或與病情不相符時(shí)，應(yīng)再測(cè)量后做記錄，重測(cè)相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫(xiě)上一小寫(xiě)英文字母“v”（verified，核實(shí)）并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師。所測(cè)體溫、脈率超過(guò)體溫單設(shè)定范圍，可在上下界描記后

25、，用同色筆“”“”表示。如體溫低于35，可畫(huà)在35橫線上，并在35以下用藍(lán)筆頂格用“”表示，“”占2小格。由于患方原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單4042之間相應(yīng)縱格內(nèi)用紅筆標(biāo)明原因，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不予相連。（6）脈搏曲線的繪制要求脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，心率以紅圈“O”表示，每一縱小格為4次，畫(huà)在當(dāng)日時(shí)間格內(nèi)，相鄰兩次脈搏或心率用紅筆相連。脈搏短絀時(shí)，以紅“O”表示心率，以紅“ ”表示脈搏，兩者之間用紅色直線連接。三歲以下兒童不繪制脈搏心率曲線。（7）呼吸記錄：呼吸以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)，應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)（先上后下），用藍(lán)筆在呼吸欄的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“”表示。（8）體溫

26、測(cè)量(cling)（記錄）次數(shù)根據(jù)病人具體情況及病情而定。一般病人每日測(cè)（記錄）體溫1次；新病人(bngrn)及術(shù)后病人每曰4次，連測(cè)（記錄(jl)）3天；37.5以上每日測(cè)4次，體溫正常后連續(xù)測(cè)（記錄）3天，每日4次。手術(shù)患者術(shù)前1天18:00測(cè)體溫一次。（9）體溫單底欄記錄內(nèi)容：血壓、入量、出量、大便次數(shù)、尿量、體重及皮試結(jié)果，均用藍(lán)色筆填寫(xiě)。大便次數(shù)：以數(shù)字表示。每隔24小時(shí)填寫(xiě)前一日的大便次數(shù)。如無(wú)大便記“O”；灌腸用“E”表示，灌腸后大便次數(shù)應(yīng)于次日后用“次數(shù)E”表示，如“3/E”表示灌腸后大便3次，3/2E表示灌腸兩次后大便3次，“1 /E”表示灌腸前大便一次灌腸后大便一次；大便失

27、禁或人工肛門(mén)用“”表示?；颊咭蚬释獬?，大便次數(shù)仍應(yīng)追記。應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。尿失禁的標(biāo)記同大便失禁。導(dǎo)尿以“尿量c”表示，例如：“1500/c”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。出入量記錄：前一日的液體入量、尿量、痰量、各種引流量（包括胸水、腹水、血液、傷口引流液）等，記錄在各標(biāo)題欄內(nèi)，液體單位用ml記錄。血壓記錄：用mmHg為單位。每日測(cè)2次以上血壓時(shí)，應(yīng)記錄在生命體征專用或特護(hù)記錄單內(nèi)，不必記錄在體溫單內(nèi)。體重與身高記錄：體重用kg為單位，身高以cm為單位，新入院病人測(cè)體重身高，住院病人每周測(cè)量一次，不能測(cè)體重時(shí)應(yīng)注明原因，如“臥床”等。每頁(yè)體

28、溫單翻頁(yè)要有一次體重記載。皮試藥物名稱及結(jié)果填寫(xiě)(tinxi)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，陽(yáng)性結(jié)果以紅“”表示，陰性用藍(lán)筆填（）。其它(qt)欄作為(zuwi)機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫(xiě)，如特殊用藥、腹圍等。（10）頁(yè)碼以藍(lán)筆填寫(xiě)。醫(yī)囑單1、醫(yī)囑的種類（1）臨時(shí)醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)或即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括僅在12小時(shí)內(nèi)有效的臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)。臨時(shí)備用醫(yī)囑一般只能執(zhí)行一次。（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24小時(shí)以上定期執(zhí)行的醫(yī)囑，也包括需要時(shí)執(zhí)行的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效。2、醫(yī)囑單的種類分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。3、醫(yī)囑單記錄的項(xiàng)目與內(nèi)容（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑單：患者姓名、科別、

29、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、停止日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。（2）臨時(shí)醫(yī)囑單：患者姓名、病區(qū)、科室、床號(hào)、住院號(hào)或病歷號(hào)、頁(yè)碼、日期、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名。4、醫(yī)囑內(nèi)容的順序：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危、隔離種類、飲食、體位、各種檢查療、藥物名稱、劑量和用法等。5、醫(yī)囑執(zhí)行及記錄要求(1)醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間、停止時(shí)間、用藥劑量、用途、用法等由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)(shxi)并簽名，由護(hù)士在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)簽全名。(2)一般(ybn)情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，待醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑后，由執(zhí)行護(hù)士注

30、明執(zhí)行時(shí)間并簽名。(3)凡重整醫(yī)囑，紅線(hn xin)以上內(nèi)容不再執(zhí)行。(4)臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的時(shí)間；執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士簽全名。(5)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：每執(zhí)行一次由執(zhí)行護(hù)士在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)寫(xiě)明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。(6)臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行者失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。(7)患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明時(shí)間，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單最后用紅筆劃一橫線。(8)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，陽(yáng)性用紅筆填（+），陰性用藍(lán)筆填（），由執(zhí)行者在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)標(biāo)注。6醫(yī)囑的處理將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別抄入治療單、大小藥卡（包括口服藥及注射藥）、飲食

31、卡上。小藥卡或注射卡寫(xiě)明具體時(shí)間。危重患者護(hù)理記錄單1、適用范圍 (1)病重、病?；颊?。 (2)病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2、記錄(jl)內(nèi)容 (1)楣欄部分(b fen)楣欄項(xiàng)目(xingm)包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。用藍(lán)色筆填寫(xiě)各項(xiàng)。 (2)表格化項(xiàng)目意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等填寫(xiě)對(duì)應(yīng)字母代碼。體溫：?jiǎn)挝粸?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。脈搏：?jiǎn)挝粸榇畏?，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。呼吸：?jiǎn)挝粸榇畏?，直接在“呼吸”欄?nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血壓

32、：?jiǎn)挝粸楹撩坠?mmHg)，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)。吸氧：?jiǎn)挝粸樯? L/min)，可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)鼻導(dǎo)管、面罩等吸氧方式欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位（使用機(jī)械通氣需標(biāo)示并記錄參數(shù)）。出入量：入量單位：毫升(ml)，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口膚的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量單位：毫升(ml)，出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，寫(xiě)明顏色、性狀。皮膚情況(qngkung)：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。其他如水腫、傷口選擇相應(yīng)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)填寫(xiě)。管路護(hù)

33、理：根據(jù)患者置管情況選擇填寫(xiě)(tinxi)相應(yīng)管路代碼，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，并記錄護(hù)理效果?；A(chǔ)護(hù)理。選擇(xunz)相應(yīng)選項(xiàng)填寫(xiě)，并記錄護(hù)理效果。特殊病情觀察及護(hù)理效果。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施及效果。3、記錄要求(1)用藍(lán)色筆填寫(xiě)楣欄各項(xiàng)。表格部分8至18時(shí)用藍(lán)筆記錄，18時(shí)至次日晨8時(shí)紅筆記錄。(2)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，隨時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及治療效果。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，能反映患者客觀情況和履行的告知內(nèi)容。(3)病情平穩(wěn)時(shí)，記錄間隔時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)，病情變化與搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，遇特殊情況應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，簽全名。(4)靜脈給藥要注明給藥劑量、時(shí)間、方式、速度及部位等。特殊用藥要注明給藥時(shí)間、給藥途徑、劑量、用法、用藥后反應(yīng)。(5)準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量。入量包括進(jìn)食量、飲水量、晶體液、膠體液等，出量包括：尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。病人飲食、輸液、輸血、飲入量皆應(yīng)準(zhǔn)確記于入量欄內(nèi)。正在輸入的液體，因某種原因停止時(shí)，