流行性腦脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis課件

1、問題什么是腦膜炎？什么是流行性腦脊髓腦炎？流腦與其他顱內(nèi)感染的區(qū)別有哪些？如何確定流的診斷？流行性腦脊髓膜炎的不良后果？流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis馮萍四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心病例趙XX，男，23歲，農(nóng)民工。入院時期：2012年1月25日。病史：咽喉痛2天，發(fā)熱伴頭昏頭痛1天入院。病程中有輕微咳嗽，干咳為主。發(fā)熱當(dāng)天體溫高達(dá)39.5，無明顯畏寒及寒顫。頭痛為整個痛腫痛，有惡心，無嘔吐。附近診斷給予“感冒藥”治療效果差，出現(xiàn)嘔吐，來本院急診，查血常規(guī)示：WBC23.5109/L，N 89%，HB和PLT正常。PET40.2，P 122次

2、/分，R 22次/分，BP128/80mmHg意識模糊，反應(yīng)遲鈍，定向力正常，計算力較差頸強直四肢皮膚可見散在瘀點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大咽部充血，無膿性分泌物，雙扁桃腺不大心率122次/分，律齊無雜音。肺部及腹部查體無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：克氏征、布氏征陽性，病理征陰性。初步診斷是什么？該患者發(fā)熱原因：急性感染性疾病？血源性感染（敗血癥）顱內(nèi)感染腦膜炎？腦炎？上呼吸道感染如何處理？處理進行生命體征監(jiān)測病原學(xué)檢查：瘀點及咽拭子涂片、血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)CSF檢查：測壓、常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)結(jié)果：顱內(nèi)壓超過200mmH2O，CSF：白色混濁，WBC 2.5X109/L,多核細(xì)胞78%，TP 4.5g/L

3、，Gluc:0.98mmol/L,CL 67mmol/L。涂片革蘭染色示：中性多核細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌治療措施？隔離：呼吸道隔離給予抗感染治療：用哪種藥物最佳？降顱壓減輕顱底粘連治療維護水鹽平衡對癥治療防治并發(fā)癥教學(xué)要求掌握流腦的病原學(xué)及特點、臨床表現(xiàn)、診斷方法熟悉流腦的病理生理過程、治療措施了解流腦的病理改變、流行病學(xué)及預(yù)后概 述流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌（neisseria meningitidis,meningiococcus)引起的一種化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。腦脊液

4、呈化膿性改變。病 原 學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬 G-雙球菌,專性需氧菌， 營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6） 細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點中分離;多存在于中 性粒細(xì)胞內(nèi)密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是5歲以下兒童PatientsCarriers流 行 病 學(xué)60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。傳染源傳播途徑易感人群Sneeze can produce millions of

5、droplets and aerosols.發(fā) 病 機 制(普通型) 上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d發(fā)病機制(暴發(fā)型流腦) 1 休克型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素 小血管痙攣微循環(huán)障礙 DIC多器官功能衰竭休克2 腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素腦血管

6、痙攣水腫充血、出血腦疝形成病 理 改 變上呼吸道 局部炎癥感染期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管 周圍出血-出血點、瘀斑腦膜炎期 腦脊髓膜的化膿性炎癥病 理 改 變腦膜炎期 軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;The gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis.嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝形成顱底改變The gross changes of meninges and brain of a patient with men

7、ingococcal meningitis.(basilar view)臨 床 表 現(xiàn) 普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期110日，一般23日。由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%臨 床 表 現(xiàn) 普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽性臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠皮疹( 70%） 皮膚黏膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、

8、大小形態(tài)不一。流腦典型的出血性皮疹流腦的瘀點瘀斑臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)25天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期體溫下降；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；臨 床表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。 臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型

9、 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽性大片皮下出血點和瘀斑 壞 死 性 紫 癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重臨 床 表 現(xiàn) 輕型與不典型流腦輕型流腦 僅有瘀點瘀斑兒童流腦 不典型老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并

10、發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。臨 床 表 現(xiàn) 慢性敗血癥型少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽性慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點)診 斷 依 據(jù)流行病學(xué)史: 冬春季節(jié)，兒童多見臨床特征: 實驗室檢查(一) 血象: 白細(xì)胞(1020)109，中性占80%90% CSF: 呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH2O；白細(xì)胞1109，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低)診 斷 依 據(jù)實驗室檢查(二) 細(xì)菌學(xué)檢查: 瘀點或CSF涂片革蘭染色 檢查細(xì)菌(重要性) 血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)(確診方法) 抗原抗體檢查: 特異性抗原抗體檢測 核酸

11、檢測: 用PCR方法中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路感染？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？腦膜或腦實質(zhì)感染？（如與其它化腦、 結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）如何確定？常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病 流行 臨床 CSF檢查名稱 病史 特征 壓力 外 觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀點 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 雙球菌其他 無季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化化腦 膿細(xì)菌結(jié)腦 無季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有薄膜 或數(shù)百 桿菌 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦實質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主 或微混 IgM(+)治療(普通型)一般治療 按呼吸道傳染病隔離 強

12、調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/(kg次)， 兒童0.25g/(kg次)， 每46小時1次。治療(普通型)病原治療(一) 首選青霉素: 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過10%30%，需大劑量， 成人:每日20萬U/(kg日) 兒童:2040萬U/(Kg日) 連續(xù) 57天。 尤適于敗血癥患者。 治療(普通型)病原治療(二) 氯霉素: 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 兒童: 50mg/(kgd) 分別加入葡

13、萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程57days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。治療(普通型)病原治療(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分別為1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分別為1.2g及0.15g 兒童: 每日分別為76mg100mg/kg 及510mg/kg 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP） 劑量同上治療(普通型) 病原治療(四) 頭胞菌素: 殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應(yīng)??； 頭胞噻肟或頭胞曲松: 成人: 2g/d，兒童: 50100mg/(kgd)， 頭胞噻肟 q6h，頭胞曲松 q12h 缺點：價格昂貴 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。治 療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療: 青霉素首選抗休克治療： 擴容糾酸，血管活性藥物（654-2， 0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 1015分鐘一次，多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.51mg/kg，46小時重復(fù)一次。保護重要臟器治 療(暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型)盡早抗菌治療:（青霉素、磺胺、三代頭孢等）減輕腦水腫，防止腦疝： 及時脫水降顱壓;2