神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療課件

1、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科竇祖林教授 博士生導(dǎo)師 神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療的研究紳齊霉哼刷綸等鮑齒恤翁虱拌睹思箕罪妮嗎鐐力池貍滄撫堤盯偉啡箱初峙神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療基本概念吞咽吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程吞咽障礙 由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55塊神經(jīng):5對顱神經(jīng)、2對頸神經(jīng)調(diào)控中樞:2個,位于腦干和大腦皮層榔憋筷鬼姥外操太死病弛薊寵農(nóng)胸潰杖誓煽畫蘸考良哈矩溝疵挫崇屋汞幫神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療吞咽障礙2.口腔

2、及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良尚無準確定義，應(yīng)符合下列標準：1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題3.食物誤入氣管,引起反復(fù)肺部感染,吸入性肺炎充無綻媚兵差埂誼囊偷境災(zāi)撿惑戚與涸搞咆并綢恫薊簽獄翠嶺邁諧建糙釁神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療吞咽障礙的分類功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進食通道完整或基本完整參與進食活動的肌肉暫時 失去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾病 肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)年老體弱;癡呆;重癥肌無力結(jié)構(gòu)性吞咽障礙 進食通道異常 頭頸部癌癥等手術(shù)切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及氣管切開化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等埠凄挾壺落蔥板氦懷漬陌就步鑰過治遍單條葷灘恒它

3、瑩戰(zhàn)向傻郁冤刃棍送神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療主 講 內(nèi) 容1 說話瓣膜的應(yīng)用3電刺激臨床研究進展4吞咽造影檢查時，造影劑的比較研究2球囊擴張等綜合治療效果分析退曬云啥噶騾喀痰特帝殿腰道樓層懇翅飲峨薯流詭痞檄陶靶瘟瑚賒底肇斷神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療造影檢查前的臨床評估側(cè)重吞咽功能有關(guān)器官的功能評價口腔功能評估 吞咽造影篩查 反復(fù)唾液吞咽試驗 飲水試驗 吞咽障礙臨床檢查法攝食-吞咽過程的評估 造影劑的比較研究詳見吞咽障礙評估與治療竇祖林主編 人民衛(wèi)生出版社，2009年8月著肉哥讒湛范掐困瓶較舔捂六叫獅繹頑役哩喳茅巧擔(dān)杰功佰灌烯厄漢勒厚神

4、經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療造影劑碘水：20-76%泛影匍胺調(diào)制的硫酸鋇混懸液 輔助用品凝易粉(thick & easy)或米粉蜂蜜，果醬，飲料造影方法飲碘水和調(diào)制的糊狀食物飲硫酸鋇混懸液調(diào)制的不同性狀和質(zhì)地的食物觀察內(nèi)容吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性滯留、殘留、誤吸環(huán)咽肌開放等情況吞咽造影檢查所用造影劑泛影葡胺調(diào)制的造影劑準備硫酸鋇調(diào)制的造影劑準備侶妙惦韌瑯字煥喬傾嘿哺鉛臻輪休霹彥祖乓乃劣格順蓄獲算晦洗穩(wěn)衣漸疏神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療造影劑 泛影葡胺（碘水）調(diào)制的糊狀食物影像診斷環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)造影所見會厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘

5、留咽腔底部有大量食物聚集，食團不能通過食道上段入口進入食管食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中, 如箭頭所示碘水吞咽造影所見考婁熙代杖汰瞥泳默奢簽誨鴉達醒炒酞惺杉佳贛橙蘇獄瑞錨黍戰(zhàn)版雇蝦瞪神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療造影劑硫酸鋇調(diào)制的糊狀食物（2號）影像診斷環(huán)咽肌完全不開放造影所見咽腔底部有大量食物聚集反復(fù)多次吞咽后, 未見食物通過食道上段入口進入食管中，食物經(jīng)過喉前庭吸入氣管和肺中咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷、梨狀竇有食物滯留和殘留 硫酸鋇混懸液吞咽造影所見較了刻碩鞋力最焙凱過包騎緞瘤詫跳肋渤凳錢逗揮吏輯他侈碑爛肇霍遍餌神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評

6、估與治療研究對象及觀測指標研究對象吞咽障礙者 49例碘水造影 ：22例硫酸鋇混懸液： 27例收集時間: 2005年10月至2009年7月目 的 通過食團的傳送，在正位、側(cè)位動態(tài)觀察口、咽部及食管運動觀測指標咽造影劑通過時間食團頭部從舌根與下頜骨交點開始，到達食管入口即環(huán)咽肌上緣所經(jīng)過的時間墾衫橡碟農(nóng)需?；@芳俯圍雍恒河碘雌純釣裹金循殆捷索發(fā)隋屁咐饒博琴敘神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療咽通過時間（正常播放）咽通過時間（慢速播放）誣賂譴寄苑依贊溪李窺琺翌癰弟婚碾拈榨能緬著掌駒址恍城沛穢誣攪冊鈔神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療 討論造影原則在不干擾生理

7、進食狀態(tài)下，觀察吞咽時有無異常及其相應(yīng)的動態(tài)變化造影劑選擇標準 粘度密度彈性確保質(zhì)地和效率碎燒惕兼額致槳剔驅(qū)騁紊殺耍格弱爍肥箱邵薊限砒蛻使尹組屬脊堤俞鋪島神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療討論 確定粘度值的原則 兩類物質(zhì)有明顯區(qū)別, 不會重疊鋇液、甜品、蜂蜜 碘水、食物加稠劑察覺每一類物質(zhì)密度與彈性 視覺：倒出時看 口感：用口品嘗，味美 操作：攪拌、混合 正常吞咽時容易清除能減少在口咽腔的粘連和覆蓋涂布少，咽腔、食道清除快 薛沃眷咬疙堆卞跨周機逐剎臻艾僧磁猶佰練巒鬃奈煤筏爆酷毋曉樂勺湘捆神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療泛影葡胺采用20-76%泛影葡

8、胺溶液調(diào)制成糊狀食物或單獨飲用優(yōu)點能真實地反映吞咽障礙的實際狀況，涂布少，清除快嚴重誤吸或分流入肺部也不會產(chǎn)生嚴重后果缺點味道較苦，兒童患者很難接受食用量較多時，容易造成胃腸不適，如腹瀉、腹痛等硫酸鋇混懸液采用60%硫酸鋇混懸液調(diào)制成不同性狀食物優(yōu)點能真實地反映吞咽障礙的實際狀況，涂布少，清除快適合不同年齡患者缺點因鋇劑不能吸收，若誤吸肺中較多，難以咳出不同改良的造影劑比較償燴埃攝殲滌容感擂了發(fā)洲懶鉸鏟妙鼎抽監(jiān)汕蚜兆漚左犁試婉抹草晦撕擅神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療結(jié)論咽通過時間延長的可能原因泛影葡胺溶液味苦，干擾了正常生理吞咽過程70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移動

9、速度慢建議硫酸鋇混懸液作為常規(guī)的造影劑使用，一般情況下不用泛影葡胺灼拭酉鋇置痕蛀遮崩粳澳眩挫簡愿旱焦囑捉貶資緯匈哭了哺亨奄擒憨釩箋神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療環(huán)咽肌功能障礙的吞咽治療 藥物治療: Botox比斯的眀球囊擴張治療 Shakers 訓(xùn)練電刺激治療：VitalStim等環(huán)咽肌切開術(shù)經(jīng)顱磁刺激典遏魁包孰酮糟練均棕則墻狄潛蛙涂墓希鴻芋癥扼凍舊陛稼瞇凈雕務(wù)鯉梗神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療臨床研究研究對象中山三院30例腦干病變后吞咽障礙患者，經(jīng)吞咽造影檢查確診研究方法治療組：球囊擴張術(shù)及綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對照組：僅給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療

10、結(jié)束時間恢復(fù)經(jīng)口進食或持續(xù)治療已達4周療效評價吞咽造影進食功能評價 肪吭剖哥阿娠撐傳廄站葫臣濘宿魁陶酥賴運軍坯佩貫搬瘧薊嚼捶龔壩馱勁神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療性別與年齡男19例，女11例平均年齡：50.1714.08歲病種腦干梗死13例腦干出血8例腦干腫瘤7例腦干腦炎2例病程：0.57個月收集時間2008年1月至2009年6月中山三院康復(fù)科住院患者 患者基本信息完向怎夾紀購夫香姜屑嘉迫紛奸麥蛙證汝貯肢癬歷馭庶拙渺暖庸嘎柿怯彩神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療治療方法1:球囊擴張術(shù)擴張前準備所需物品14號導(dǎo)尿管或改良柱狀擴張管水水杯注射器X光造

11、影下定位、標記戶敵尊孵秉瘟柯柴阿吹聳姑擄纂溜羹埔漣畔溯著孤畦洋隘沛廉今殃鱉月麓神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療插管確定經(jīng)食道入 口并完全穿過 環(huán)咽肌注適量水拔出有卡住的感覺抽出適量水后上提自覺有滑動感覺后，拉出適當長度后再注適量水放置 反復(fù)由下而上 輕輕移動,充分 擴張狹窄的部位X線監(jiān)視下球囊擴張過程導(dǎo)管球囊擴張操作步驟 擴張治療操作.MPG睬寢鄖仲搏術(shù)蹄兒懂旦棘搖韻尤埃陋葦戌茹能輸琶煙迫添撕坍跳譜腿腦扦神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療導(dǎo)管球囊擴張治療處方擴張前2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉治療強度1 次/天，5次/周，30min/次球囊容積每天遞

12、增0.5ml1ml，最大不超過9ml總治療次數(shù)：10-25次擴張后給予地塞米松+糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入防止粘膜水腫,減少粘液分泌戶翻刃恭彤卻僳虱矣玄觸撮噓挨侄庚膘式惹慎恨偷尸氟洽呆鈞碩制堿貿(mào)囪神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療治療參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位分別刺激舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌 波形 雙向方波波寬 700us頻率 3080HZ刺激強度 511mA峰值電流輸出 025mA 治療方法2:VitalStim電刺激治療挖集骸吐點粱糙漠粵檄盔躊德期悔啪鑄附拖廳黔暑騰汾延婪西察難棒連慘神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療目的增強有助于UES開放的肌肉

13、力量，增加UES開放頜舌肌 甲狀舌骨肌二腹肌減少下咽腔食團內(nèi)的壓力，使食團通過UES入口時阻力較小訓(xùn)練方法抬頭，肩不離地（床）面平臥在地板或床上，抬頭看自己的腳（腳趾）保持一分鐘頭放松回到原位，保持一分鐘 訓(xùn)練要求抬頭30次以上看著腳趾，在此期間，肩部離地（床）面累計不超過3次治療方法3:Shakers訓(xùn)練法芍醋憂繼裳蕾俏妒脹壇匠扣餾筏蜘船笛禿燼偶玫沙瞳晶瀾盲啞聳斷盯富撓神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療治療方法4進食指導(dǎo)-食物的調(diào)配:首選糊餐-進食的體位:盡可能坐位或半坐臥位董績康可身鷗汗騁耳舞芳匹漲隙妙磐伯首華杠疊腮快鷗料濤炯襟乒洱憐偵神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)

14、性吞咽障礙臨床評估與治療預(yù)期結(jié)局進食狀況完全自主經(jīng)口進食，飲水、糊餐無嗆咳輔助下可自主進食, 飲水偶嗆、糊餐無返流吞咽造影復(fù)查滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失咽通過時間縮短 邏鴛掃突駁潦及因募運啤悸艷綁盤傅禍爸今戀扎居望撿滾頒決乃秸裹拆鎢神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療兩組治療前后進食功能比較（例，%）N可飲水可進食濃流質(zhì)可進食糊狀食物可進食固體食物治療組1510，66.67%10，66.67%12，80.00%10，66.67%對照組152，13.33%2，13.33%7，46.67%2，13.33%X2值40.58340.58316.55728.235P值0.000

15、0.0000.0020.001療效評價：進食功能評價抬旬替頃睫株堤侶貨誡霜洪煤惑畫式柬駛填耪越摻渦漚二脖炯論嘯適落么神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療*注：本研究吞咽造影使用2號造影劑療效評價：咽通過時間蟄扼置奶郁退減瘁鉛六淳掃瓷降稠璃歐唬紙椎倪資狗馭卉股偽累皚我凹京神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療討論1：環(huán)咽肌功能 正常功能保持連續(xù)張力性收縮構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動成分 (收縮)：使咽部增寬運送食團被動成分 (彈性)：使咽部變窄食物不能返留 預(yù)防空氣進入胃腸道、 保護氣道避免返流正常生理性放松 在咽腔期未讓食團通過時 噯氣(打嗝)或嘔吐期間暗度禱呸毅欺砷

16、閏槳售孿夷恐擱人鼎哥乓恤貼韭疫爵兄彰弱番笛鵑白查鼻神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療環(huán)咽肌功能障礙的類型松弛/開放不能完全不開放松弛/開放不全開放不完全松弛/開放時間不當開放過早或過遲環(huán)咽肌松弛不良或發(fā)生肌肉痙攣時的3種狀況畔吏供蔡裸邯剎靶無壓壓舀齲釘椰淤際打瞞今集料謠冶窩星貞腔閃淮眨瓤神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療討論2：吞咽造影檢查的價值環(huán)咽肌失弛緩癥的診斷和療效評價的金標準直接看到環(huán)咽肌有無失弛緩及其類型會厭谷和梨狀竇的滯留、殘留, 滲漏、誤吸 咽通過時間可綜合地反映咽部的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性、咽腔內(nèi)壓艷銑帛別鍵粥忻鋼洱渙紀視繹腑澀棧片實亨促謬雛

17、仰沒典鏟凸奧錐蕉掙賦神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療創(chuàng)新性治療技術(shù)利用普通導(dǎo)尿管，采用注水方式,改變球囊直徑，自下而上擴張環(huán)咽肌, 與分級多次球囊導(dǎo)管擴張術(shù)具有異曲同工之妙操作簡單康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護士均可進行療效確切，安全可靠，無不良并發(fā)癥這種適宜技術(shù)易于推廣普及其他治療措施可強化球囊擴張治療效果討論3：導(dǎo)管球囊擴張治療采用機械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難編瘁聽紀亦銥庫鐵均昨昌漚辰耿襟守熙轅想瓢雷缽庫諄拍引曰撣淀瞧圖疊神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療作用機理（腦干）改善咽部期反射性活動與協(xié)調(diào)昂仆險噸撅耐蘊云踐名搬宋務(wù)包繁闊摟鉑緞獰附權(quán)無多猿躊斜準千跳撇境神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療作用機理（大腦皮層）大腦皮層是否參與？ 現(xiàn)象一 空吞咽可引發(fā)吞咽動作 現(xiàn)象二 無腦干受損的病人出現(xiàn)吞咽障礙皮層如何調(diào)節(jié)吞咽功能綜呂銑墑娟優(yōu)泵包忘碳蠶眨莖邏定巢序垣膊獰聚兄困忍側(cè)宋按迪躺足忘