病例分析：腎小球腎炎病例分析課件

1、腎小球腎炎病例分析病例簡(jiǎn)介患者吳某，男，63歲主訴：浮腫1月余，加重5天 病程：2013.08.02：無誘因水腫，未治療2013.08.20：腰間盤突出，外援住院期間化驗(yàn)?zāi)?蛋白2+，未治療2013.08.28：浮腫加重2013.09.01：我院門診化驗(yàn)，總蛋白58.3g/L，白蛋白35.0g/L，總膽固醇6.40mmol/L；尿蛋白 3+ 入院查體：體溫36.3，呼吸18次/分，脈搏68次/分，血壓110/70mmHg。雙眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜無蒼白。 入院診斷：1.腎小球腎炎2.腰間盤突出腎小球腎炎腎小球腎炎又稱腎炎，是一種發(fā)生于雙側(cè)腎臟腎小球的變態(tài)反應(yīng)性疾病。 病因：腎小球基膜合成的遺傳性

2、缺陷引起 。有明顯的家庭史 。分類：臨床表現(xiàn)：急性慢性蛋白尿血尿水腫高血壓疾病治療臥床休息，低鹽、高維生素、高熱量飲食，限制高鉀食物 控制心力衰竭，糾正水鈉潴留、恢復(fù)血容量 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)，應(yīng)積極使用抗生素治療，常用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 尿激酶靜滴，同時(shí)可輔以利尿、補(bǔ)鉀 嚴(yán)重水鈉潴留者；急性腎功能衰竭，出現(xiàn)高血鉀、急性左心衰、嚴(yán)重酸中毒，進(jìn)行透析初始用藥方案保腎蘆黃參花膠囊 0.9g3/日口服改善腎臟微循環(huán)丹參川芎嗪注射液 10mL1/日靜脈滴注前列地爾注射液10ug1/日靜脈注射降血脂阿托伐他汀鈣片10mg1/晚口服前列地爾注射液后出現(xiàn)血管擴(kuò)張、疼痛。囑患者局部熱敷，同時(shí)降靜注前列地爾

3、改善靜滴 前列地爾注射液不良反應(yīng)：1休克：偶見休克。要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象時(shí)，立刻停藥，采取適當(dāng)?shù)拇胧?2注射部位：有時(shí)出現(xiàn)血管疼、血管炎、發(fā)紅，偶見發(fā)硬，瘙癢等。 3循環(huán)系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)加重心衰，肺水腫，胸部發(fā)緊感，血壓下降等癥狀，一旦出現(xiàn)立即停藥。另外，偶見臉面潮紅、心悸。 4消化系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)腹瀉、腹脹、不愉快感，偶見腹痛、食欲不振、嘔吐、便秘、轉(zhuǎn)氨酶升高等。 5精神和神經(jīng)系統(tǒng)：有時(shí)頭暈、頭痛、發(fā)熱、疲勞感，偶見發(fā)麻。 6血液系統(tǒng)：偶見嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少。 7其他：偶見視力下降、口腔腫脹感、脫發(fā)、四肢疼痛、浮腫、蕁麻疹。 注意事項(xiàng)：1下述患者慎用本品： (1)心衰（心功能不全）患

4、者，有報(bào)告可加重心功能不全的傾向。 (2)青光眼或眼壓亢進(jìn)的患者，有報(bào)告可使眼壓增高。 (3)既往有胃潰瘍合并癥的患者，有報(bào)告可使胃出血。 (4)間質(zhì)性肺炎的患者，有報(bào)告可使病情惡化。 2用于治療慢性動(dòng)脈閉塞癥、微小血管循環(huán)障礙的患者。由于本藥的治療是對(duì)癥治療，停止給藥后，有再?gòu)?fù)發(fā)的可能性。 3給藥時(shí)注意： (1)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采取減慢給藥速度，停止給藥等適當(dāng)措施。 (2)本制劑與輸液混合后在2小時(shí)內(nèi)使用。殘液不能再使用。 (3)不能使用凍結(jié)的藥品。 (4)打開安瓿時(shí)，先用酒精棉擦凈后，把安瓿上的標(biāo)記點(diǎn)朝上，向下掰。本品具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而，發(fā)揮本品的擴(kuò)張血管、抑制血

5、小板凝集的作用。 降血脂LDL-CTGHDL-CLDL-C水平不是越低越好。膽固醇水平降得過低，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。三角關(guān)系降脂藥物的選擇低密度脂蛋白血癥高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥選用貝特類他汀類貝特類煙酸類他汀類膽酸螯合劑煙酸類貝特類煙酸類煙酸類膽酸螯合劑丙丁酚他汀類貝特類他汀類強(qiáng)化治療：1.注意藥物不良反應(yīng)和肝功2.藥物療效的增加并不與劑量加大成正比，有時(shí)劑量增加后呈特殊變化，如阿托伐他汀，劑量增至80mg，HDL-C水平反而下降。入院第二天化驗(yàn)檢查：血肌酐82.0umol/L，尿素4.32mmol/L，總蛋白58.3g/L，白蛋白35.0g/L，總膽固醇6.40mmol/L，甘

6、油三酯1.30mmol/L，空腹血糖4.52mmol/L；尿蛋白 3+ 。胸片示：1.右上肺陳舊病灶，2.左側(cè)胸膜肥厚。心臟超聲示：主動(dòng)脈硬化改變，微量心包積液，EF：0.73。 加用藥物：羥苯磺酸鈣 0.5g 3/日 口服調(diào)節(jié)改善毛細(xì)管通透性、柔韌性保護(hù)腎臟入院第三天入院后化驗(yàn) ：凝血酶原時(shí)間14.6秒，活化部分凝血活酶時(shí)間41.5秒，纖維蛋白原4.62g/L，余凝血指標(biāo)未見異常；肝功、血鈣及離子未見異常 。體征：體溫36.3，呼吸18次/分，脈搏68次/分，血壓110/70mmHg。 擬明日下午在超聲定位下行腎活檢穿刺術(shù)。 腎活檢穿刺術(shù)1.臨床意義2.禁忌癥3.術(shù)后護(hù)理明確診斷指導(dǎo)治療估計(jì)

7、預(yù)后明顯出血傾向重度高血壓不能配合者孤立腎、小腎明確診斷指導(dǎo)治療估計(jì)預(yù)后明確診斷指導(dǎo)治療明顯出血傾向重度高血壓不能配合者明顯出血傾向重度高血壓孤立腎、小腎不能配合者明顯出血傾向重度高血壓明確診斷指導(dǎo)治療估計(jì)預(yù)后明確診斷指導(dǎo)治療術(shù)后局部按壓數(shù)分鐘，平臥20小時(shí)每半小時(shí)檢測(cè)血壓、脈搏多飲水，留取尿樣本，3次常規(guī)送檢抗凝止血治療入院第五天（術(shù)后第一天）病情變化：患者無發(fā)熱，無腰痛，無肉眼血尿。 尿常規(guī)：術(shù)后連續(xù)留取3次尿標(biāo)本，尿紅細(xì)胞依次為 滿視野，滿視野，20-30/HPF。 血壓脈搏正常。抗感染、止血治療卡絡(luò)磺鈉粉針40mg 靜脈續(xù)滴 2/日 頭孢呋辛鈉1g 靜脈續(xù)滴 2/日入院第七天病情變化：

8、觀察穿刺點(diǎn)皮膚已結(jié)痂，無紅腫、滲出。 血壓：120/80mmHg復(fù)查雙腎超聲：未見腎周血腫等情況 停止血抗、感染治療入院第八天腎活檢病理回報(bào)：淀粉樣變性腎病 化驗(yàn)檢查：紅細(xì)胞3.701012/L，血紅蛋白118g/L；活化部分凝血活酶時(shí)間41.9秒，纖維蛋白原4.83g/L；血肌酐68.0umol/L，尿素4.50mmol/L，總蛋白45.2g/L，白蛋白27.4g/L，血鈣及離子未見異常；尿蛋白3+ 補(bǔ)充診斷：腎病綜合征淀粉樣病變淀粉樣病變是指不溶性蛋白質(zhì)沉積在組織和器官并導(dǎo)致其功能異常的一組疾病。以腎臟、心臟肝臟、神經(jīng)、胃腸道等病變最為嚴(yán)重，亦可累及肌肉和骨關(guān)節(jié)。治療原則1.2.3.4.5

9、.減少/干預(yù)前提蛋白合成，美法侖+潑尼松，抑制免疫球蛋白輕鏈形成穩(wěn)定前提蛋白自身結(jié)構(gòu)，雙氟尼酸，控制蛋白結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化破壞淀粉樣蛋白穩(wěn)定性對(duì)癥支持治療，低鹽飲食，適當(dāng)利尿腎臟替代治療，血液透析、腹膜透析和腎臟移植。改善生活質(zhì)量，但不能增加生存率請(qǐng)老師批評(píng)指正！出院出院復(fù)查：紅細(xì)胞3.671012/L，血紅蛋白115g/L；凝血酶原時(shí)間15.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間45.3秒，纖維蛋白原5.03g/L；血肌酐79.0umol/L，尿素5.86mmol/L，總蛋白43.2g/，白蛋白21.6g/L，血鈣2.06mmol/L，尿酸及離子未見異常；尿蛋白3+。監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在120/80mmHg左右，監(jiān)測(cè)全天尿量波動(dòng)在1500-2000ml之間。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服蘆黃參花膠囊0.9g、3/日，羥