甲狀腺合并心臟病臨床治療課件

1、When the Thyroid speaks the Heart Listens甲狀腺發(fā)言時，心臟在傾聽主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風險亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風險亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程降低風險因素 預防心血管事件 藥物治療 風險因素的控制控制血壓控制糖尿病戒煙適當運動控制膽固醇清淡飲食患者教育 亞臨床甲減

2、？AHA/ACC Guideline. Circulation. 2006;113:2363-2372.預防CHD和卒中事件再發(fā)的建議 -強化去風險因素的生活方式鼓勵已診斷為CHD和/或卒中者停止吸煙，且不吸煙者盡可能避免被動吸煙采取可能減少血管病再發(fā)的膳食模式（低鹽低脂飲食）參加有規(guī)律的輕至中等強度的運動針對超重或肥胖患者，通過低能量膳食結(jié)合增加身體活動來降低體重限制飲酒量（不超過3單位飲酒量）WHO心血管風險評估和管理袖珍指南（2008版） 抗高血壓藥物 降脂藥物 降血糖藥物 抗血小板藥物 ACEI、受體阻滯劑及抗凝治療的應用 甲狀腺疾病控制？WHO心血管風險評估和管理袖珍指南（2008版

3、）預防CHD和卒中事件再發(fā)的建議 -強化去風險因素的藥物控制主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風險亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程亞臨床甲減是心血管疾病的獨立危險因素之一Hak AE et al. Ann Intern Med . 2000;132(4):270-8Rotterdam研究證實：TPO抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體危險比動脈粥樣硬化心肌梗死正常甲功亞臨床甲減亞臨床甲減TPO抗體陽性TPO抗體陽性3.532.521.510.501.1-2.61.5 -6.31.3-4.

4、01.1-3.6亞臨床甲減可使動脈粥樣硬化和心肌梗死的發(fā)生危險顯著增加主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風險亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程最新Meta分析結(jié)果表明：TSH 升高是冠心病的主要危險因素Rodondi N, et al. JAMA. 2010;304(12):1365-1374.注：1972-2007年，11項前瞻性隊列研究，共納入病例55287，其中，檢測FT4正常，4.5mU/LTSH10.0mIU/L時，發(fā)生冠心病事件的風險增加89%。CHD事件TSH（mIU

5、/L)RR（95%CI）降低風險 增加風險CHD死亡率0.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.90.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.91（Reference)1.00(0.86-1.18)1.17(0.96-1.43)1.89(1.28-2.80)P0.001 for trend1（Reference)1.09(0.91-1.30)1.42(1.03-1.95)1.58(1.10-2.27)P0.005 for trend臨床Meta分析結(jié)果表明： 亞臨床甲減冠心病發(fā)生風險顯著增加Rodondi N. et.al. Am J Med . 2006; 119(

6、7): 541-51.注：CC ：病例對照研究； CS： 橫斷面研究；PC： 前瞻性隊列研究。 與冠心病風險無關與冠心病風險相關Singh S, Duggal J, et al. Int J Cardiol. 2008, 125(1):41-8. Meta分析3項前瞻性研究結(jié)果表明：長期隨訪，亞臨床甲減患者冠心病的發(fā)病風險顯著增加注：1981-2007年，3項前瞻性隊列研究，共納入病例8071，其中，亞臨床甲減比例分別為5.6、12.4和15% 。隨訪時間 研究RR（95%CI）12年20年4年Combined RR 1.188（1.024-1.379）*Singh S, Duggal J,

7、et al. Int J Cardiol. 2008, 125(1):41-8. Meta分析3項前瞻性研究結(jié)果表明：長期隨訪，亞臨床甲減患者冠心病的死亡風險顯著增加注：1981-2007年，3項前瞻性隊列研究，共納入病例8071，其中，亞臨床甲減比例分別為5.6、12.4和15% 。隨訪時間 研究RR（95%CI）12年20年4年Combined RR 1.278（1.023-1.597）*亞臨床甲減顯著降低心臟病患者生存率Iervasi G,et al. Arch Intern Med. 2007, 167(14):1526-1532. 心臟疾病相關生存率總體生存率3121例心臟疾病患者，

8、隨訪32個月，評價不同甲狀腺功能狀況（甲狀腺功能正常組n=1905，亞臨床甲減組n=208）的心臟疾病相關生存率及總體生存率。P0.001P0.001主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生率亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制 血脂代謝異常 心肌病變 血壓升高亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制 血脂代謝異常 心肌病變 血壓升高TSH正常范圍內(nèi)與血脂變化呈線性變化TSH (mU/l)甘油三酯脂濃度（mmol/l)TSH (mU/l)HDL-C（mmol

9、/l)P0.001P0.001Asvold BO, et al.Eur J Endocrinol. 2007;156(2):181-6. 正常TSH范圍內(nèi)甘油三酯隨TSH增加而顯著升高正常TSH范圍內(nèi)高密度脂蛋白隨TSH增加而顯著降低注：一項橫斷面研究，共納入病例30656，通過一般線性模型，評估TSH與血脂（總膽固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之間的線性關系。TC、LDL-C和TG隨TSH升高而顯著增加Asvold BO, et al.Eur J Endocrinol. 2007;156(2):181-6. 注：一項橫斷面研究，共納入病例30656，通過一般線性模型，評估TS

10、H與血脂（總膽固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之間的線性關系。TSH (mU/l)血脂濃度（mmol/l)P0.001亞臨床甲減導致血清膽固醇升高 甲狀腺機能減退時，甲狀腺素導致膽固醇合成減少，同時膽固醇的轉(zhuǎn)化減弱，且后者強于前者，因此，亞臨床甲減時血清膽固醇含量升高。T3T3血清膽固醇Shin DJ, et al. J Biol Chem. 2003.278(36):3411434118.Jahansson L , et al. Proc Natl Acad Sci USA 2005. 乙酰CoA膽固醇HMG-CoA還原酶膽固醇合成膽固醇轉(zhuǎn)化膽固醇膽汁酸TimeSerum 1

11、25I-LDL ActivityEuthyroidHypothyroid 亞臨床甲減導致LDL-C清除率減弱Chait, 1979；Steals, 1990；Salter, 1991；Walton, 1965; Abrams, 1981亞臨床甲減可以減弱LDL-C清除血中LDL-C升高LDL 受體數(shù)量受T3調(diào)控亞臨床甲減可以誘導LDL受體表達降低T3匱乏可引發(fā)LDL-C被脂酶修飾化外周組織血管腔動脈管壁LDL受體親合力降低Nigon F, et al. J Lipid Res. 1991Aviram M, et al. J Bio Chem. 1988.LDL受體LDL受體LDL-C修飾LDL

12、-C（HL-LDL，LPL-LDL）巨噬細胞泡沫細胞甲狀腺激素顯著改變LDL氧化動力學（p10亞臨床甲減導致血管阻力增加亞臨床甲減血管舒張 全身血管阻力增加 動脈血壓 svold et al. JCEM 2007;92:841-5.臨床篩查和治療亞臨床甲減十分必要血脂異常心肌病變血壓升高缺血性心血管疾病發(fā)生風險增加亞臨床甲減主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生率亞臨床甲減導致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程TSH是國際通用的甲減首選篩查指標血清TSH減低增高血清FT4、FT3正常血清FT4減低繼發(fā)甲減亞臨床甲減正常亞臨床甲亢增高臨床甲亢臨床甲減減低正常增高垂體腫瘤甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥.中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):967-971.TSH 檢查 FT4和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）甲狀腺素治療（如，優(yōu)甲樂）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab） （+）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab） （-）TSH 10 mU/LTSH 10 mU/L隨訪復查TSH, FT4或甲狀腺素治療有癥狀，甲狀腺腫大 總膽固醇或LDL膽固醇升高懷孕或不孕篩查TSH升高后需要治療Adapted from Cooper DS. Su