新生兒溶血三項檢測的臨床應(yīng)用課件

1、新生兒溶血三項檢測的臨床應(yīng)用有報道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、嬰血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類29個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者

2、稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或ABO血型抗體 正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無ABO

3、血型與抗體ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。 懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約20%發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。 胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E

4、/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。Rh溶血病 紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為DECce。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì) 首次妊娠末期或胎盤剝離

5、經(jīng)過2-6月以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學說）。RhD血型不合者約5%發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。臨床表現(xiàn) 臨床特點ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母

6、O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血 輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 實驗室檢查 血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查 溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細胞增多（10/100個白細胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;致敏紅細胞和血型抗體測定抗人球蛋白試驗抗人球蛋

7、白試驗： 又稱Coombs試驗， 利用抗球蛋白抗體作為第二抗體，連接與紅細胞表面抗原結(jié)合的特異抗體，使紅細胞凝集。經(jīng)常用作試驗的有兩類方法。直接試驗：是檢查被檢紅細胞上有無已結(jié)合的不 完全抗體（包括IgG類的抗A或抗B）。間接試驗：是檢查血清中游離的不完全 抗體 （包括IgG類的抗A或抗B）。直接Coombs試驗抗人免疫球蛋白自身抗體注意事項 標本采取后應(yīng)立即進行試驗，延遲試驗或中途停止可使抗體從細胞中丟失?？骨虻鞍自噭?yīng)按照說明最適稀釋度使用，否則可產(chǎn)生前帶或后帶現(xiàn)象而誤認為陰性結(jié)果。受檢紅細胞一定要用鹽水洗滌3次，除去紅細胞懸液混雜的血清蛋白，以防止假陰性結(jié)果。最好對陰性結(jié)果進行核實，即在

8、該試管中再加1滴IgG致敏紅細胞如結(jié)果為陽性，則表示試管內(nèi)的抗球蛋白試劑未被消耗，陰性結(jié)果可靠。如需了解體內(nèi)致敏紅細胞的Ig類型，則可分別以抗IgM或抗C3單價抗球蛋白試劑進行試驗。注意事項紅細胞上吸附抗體太少,直接抗球蛋白試驗可成假陰性反應(yīng)。全凝集或冷凝集血液標本中有很多網(wǎng)織紅細胞且抗球蛋白試劑中含有抗轉(zhuǎn)鐵蛋白時，均可使紅細胞發(fā)生凝集。試劑：多特異性抗球蛋白試劑（IgG、C3d）；陽性對照細胞IgG抗D致敏的5%Rh(D)陽性紅細胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細胞等量混勻，經(jīng)生理鹽水洗滌后取壓積紅細胞，加等量抗D血清，至37水浴致敏1小時，取出后用生理鹽水洗滌3次壓積紅細胞洗滌配成5%紅細胞

9、生理鹽水懸液；陰性對照細胞（正常人5%紅細胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細胞等量混勻，經(jīng)生理鹽水洗滌后取壓積紅細胞，配成5%紅細胞生理鹽水懸液）。間接Coombs試驗抗人免疫球蛋白同種異型抗體注意事項如血清與相應(yīng)紅細胞在37 水浴中致敏1小時，75%的抗體吸附于紅細胞上，如致敏2小時，則抗體吸附達95%；如以低離子鹽水溶液代替生理鹽水配制5%紅細胞懸液，則致敏時間可減少至15-30分鐘，但抗Fy抗體需較長的孵育時間。紅細胞洗滌應(yīng)迅速、徹底。要將生理鹽水用力沖入管底，使管底紅細胞松散分離。要防止手上的蛋白質(zhì)污染。1滴1:4000稀釋的血清可中和抗球蛋白血清1滴，導致假陽性結(jié)果。離心速度和時間非常

10、重要，應(yīng)取能使陽性對照管出現(xiàn)陽性反應(yīng)的最小離心力和最短離心時間。注意事項當紅細胞上的抗體分子數(shù)量在500個以上時在有利于抗球蛋白與不規(guī)則抗體的結(jié)合，當紅細胞上抗體數(shù)量較少，可通過反復離心、搖擺，在離心的方法，增加抗原抗體的接觸，提高陽性率。如果檢測的抗體為補體依賴抗體，則必須加入新鮮AB型血清.試劑：多特異性抗球蛋白試劑（IgG、C3d）；已知抗體血清（用于檢測特殊紅細胞抗原）：5%已知抗原的紅細胞鹽水懸液（用于檢測血清中不完全抗體）；5%D陽性紅細胞鹽水懸液（陽性對照用）；不完全抗D血清：AB型血清?？谷饲虻鞍自囼灥膽?yīng)用直接法： 常用于新生兒溶血癥、自身免疫性溶血癥、特發(fā)性自身免疫性貧血和醫(yī)

11、源性溶血性疾病等的檢測。 間接法： 多用于檢測母體Rh（D）抗體，以便及早發(fā)現(xiàn)和避免新生兒溶血癥的發(fā)生。亦可對紅細胞不相容的輸血所產(chǎn)生的血型抗體進行檢測。 游離試驗檢查新生兒血清中游離抗體： 將新生兒血清與標準A(B)細胞（與新生兒同種 紅細胞） 做間接抗人球蛋白試驗，陽性結(jié)果， 則表示有抗體存在。 新生兒血清中游離抗體檢查結(jié)果 意義 指示紅細胞 意義 AC BC OC + - - 游離的抗-A - + - 游離的抗-B + + - 游離的抗-A抗-B或-AB +- +- + 游離的ABO系統(tǒng)以外的抗體 - - - 無游離抗體放散試驗 放散試驗原理 抗原與抗體的結(jié)合是可逆的。在物理和化學的條件

12、 改變時，抗體又會從抗原抗體復合物上分離下來，將 抗體由抗原抗體復合物上分離下來的試驗稱為放散試 驗。 放散液 用放散試驗 技術(shù)將大量附著于紅細胞上的抗體放散到小量的生理鹽水中，這種含有抗體的溶液稱為放散液 放散液中的抗體具有特異性，可以與相應(yīng)抗原結(jié)合，從而可以進一步確定抗體的特異性。 熱放散試驗 主要應(yīng)用ABO 血型系統(tǒng)新生兒溶血病及從紅細胞上洗脫掉IgM及IgG抗體。此方法制備抗體最容易，但抗體回收較差，即如果抗體較弱，放散試驗可得到假陰性的結(jié)果。 其優(yōu)點是適用于一般化驗室，缺點是放散液中含有較多游離白蛋白。熱放散試驗方法 1.將疑有抗體包被的紅細胞用生理鹽水洗滌3-4次，最后一次盡量吸取

13、紅細胞上層的生理鹽水。 2.在壓積紅細胞中加等量生理鹽水（也可用AB血清或6%牛血清白蛋白），置 56水浴箱中10分鐘，期間搖動數(shù)次（15-30S搖動1次）。 3.取出后立即高速離心，3000 轉(zhuǎn)/分鐘；取上清液（櫻紅色的上清液即為放散液），與已知紅細胞試驗。按不同試驗要求做試驗，將放散液作為抗體使用。熱放散試驗注意事項鑒定放散液應(yīng)與原抗原抗體反應(yīng)方法相同，如抗體較弱，可用酶處理紅細胞做試驗放散液用生理鹽水制備不穩(wěn)定，若要保存放散液，用AB血清進行放散受檢血清與吸收用紅細胞比例要高一些，若抗體弱，可以充分與紅細胞結(jié)合加熱放散溫度要準確，如溫度降低，放散出的抗體又會重新與抗原結(jié)合放散抗體時，應(yīng)不

14、斷搖動，促使抗體從抗原抗體復合物上分離下來乙醚放散試驗 主要應(yīng)用于溫自身抗體（IgG）或同種抗體引起的直抗陽性，以及用于分離IgG抗體混合物 其最大優(yōu)點是適用于檢查獲得性溶血性貧血，鑒定Rh抗體效果最好，不宜用于 ABO 抗體鑒定酸放散放散試驗的應(yīng)用鑒定新生兒溶血病患兒紅細胞上的抗體在溶血性貧血和可疑輸血反應(yīng)中，用來鑒定產(chǎn)生直抗陽性的紅細胞制備少量的單特異性抗體從病人紅細胞上去除抗體，制備可用于自身吸收或鑒定血型及交叉配血次測試驗中使用的紅細胞 新生兒紅細胞抗體放散試驗結(jié)果意義 指示紅細胞 意義 AC BC OC + - - 放散出IgG抗-A - + - 放散出IgG抗-B + + - 放散

15、出IgG抗-AB或同時放散 IgG抗-A或IgG抗-B +- +- + 放散出ABO血型以外的抗體 - - - 沒有放散出抗體 新生兒血型血清學檢查結(jié)果分析 游離 釋放 結(jié)果 直抗 試驗 試驗 抗篩 判定 意義 +/- + + -/+ 確診 ABO HDN,抗篩（+）存在ABO以外抗體 +/- - + -/+ 確診 ABO HDN,抗篩（+）存在ABO以外抗體 +/- - + -/+ 確診 ABO HDN,抗篩（+）存在ABO以外抗體 + - - - 可疑 可疑ABO HDN - + - - 可疑 可疑ABO HDN - - - - 否定 血清學實驗未能證實新生兒溶血三項檢測試驗名稱目的方法結(jié)

16、果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗)測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合紅細胞凝聚為陽性紅細胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性檢測致敏紅細胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效

17、果，不是確診試驗治療產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療產(chǎn)前治療血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者產(chǎn)前治療酶誘導劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥目的：誘導胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟光療 降低血清

18、未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。通過光線照射，能使膽紅素的性質(zhì)改變后經(jīng)膽汁排泄到腸腔，或從尿內(nèi)排出。 副作用 治標不治本藥物治療 白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導劑靜脈用免疫球蛋白 見新生兒黃疸換血療法 作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素68mol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升12mol/L（0.7mg/dl）者?？偰懠t素已達到342mol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。 大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應(yīng)適當放寬指征;換血療法 方法血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時可選用Rh陽性或O型血 ABO溶血病 母O型、 子A或B型1.AB型血漿和O型