急性心肌梗死溶栓治療講座

1、急性心肌梗死溶栓治療講座心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)最主要的致死原因我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.3億，每10個(gè)成年人中有2人是心血管病，其中心肌梗死200萬(wàn)中國(guó)急性心肌梗死的死亡率逐年上升2010年急性心肌梗死患者出院人次數(shù)達(dá)27.18萬(wàn)人次，自1980年以來(lái)的年均增長(zhǎng)率達(dá)8.92%2010年急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為42.87億元，自2004年以來(lái)的年均增長(zhǎng)率為33.14% 動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)炎癥加重，脂質(zhì)核心增大SMC和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂 斑塊破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成發(fā)生 正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL被

2、氧化 單核細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)皮功能減退 LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁、被氧化，內(nèi)皮功能紊亂持續(xù)存在泡沫細(xì)胞形成 SMC遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成 臨床事件 未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊血栓形成是急性冠脈事件的主要發(fā)病機(jī)制通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GP IIb/IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GP IIb/IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊ACS是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀。ACS是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。解決血管壁問(wèn)題 延緩斑

3、塊形成 穩(wěn)定易損斑塊 減少血栓形成減少急性心臟事件防治措施解決血管腔問(wèn)題 恢復(fù)正常管腔 再狹窄改善心肌供血提高生活質(zhì)量外 膜lipid core脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能第一部分急性心肌梗死的病理生理學(xué)心肌梗死前斑塊的狹窄程度狹窄狹窄狹窄Falk E et al, Circulation, 1995.thrombusathrosclerosisPlaque ruptureBlocked artery 心肌梗死時(shí)心電圖急性心肌梗死的病理生理基礎(chǔ)：血栓形成 血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化

4、高凝狀態(tài)血栓形成類(lèi)似生理止血過(guò)程1. 血管壁損傷，血管收縮， 減少受損處的血流，是血管受損的第一反應(yīng)2. 血小板血栓（白色血栓）形成 對(duì)血管進(jìn)行機(jī)械性填補(bǔ)，使出血暫時(shí)停止3. 凝血血栓（紅色血栓）形成 凝血過(guò)程是將可溶的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白，將松散的血小板血栓轉(zhuǎn)變成堅(jiān)固的凝血血栓。激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導(dǎo)致血小板粘附在暴露的血管內(nèi)皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構(gòu)成的塊狀物213Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc. 200

5、6;81:59-68; Davies MJ. Heart. 2000;83:361-366. 血小板血栓(白色血栓)的形成血小板粘附血小板聚集血小板血栓粘附：血管內(nèi)膜損傷膠元纖維,vWF因子等配體暴露+血小板膜糖蛋白Ib受體血小板粘附于損傷表面聚集：血小板聚集劑與血小板膜相應(yīng)受體結(jié)合后，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體表達(dá)增加，空間構(gòu)型改變，與纖維蛋白原等配體的親和力增強(qiáng)，血小板之間借配體連接起來(lái)，形成聚集。血小板聚集劑：5-HF ADP 凝血酶 TXA2 NE等其它引起血小板聚集的因素：血管加壓素，纖溶酶，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），鏈激酶，高切變率等配體：纖維蛋白原 vWF因子 纖

6、維連接蛋白等凝血血栓(紅色血栓)的形成1. 凝血活酶的生成2. 在凝血活酶作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?. 在凝血酶作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白4. 纖維蛋白溶解（溶栓）第二部分急性心肌梗死的診斷 急性心肌梗死的現(xiàn)代分類(lèi)： STEMINSTEMI急性心肌梗死診斷新模式:冠心病心肌梗死的診斷發(fā)生了革命性變遷： 1.從“3：2模式”發(fā)展為“1+1模式” 2.從Q波與非Q波心梗發(fā)展到ST段抬高和非ST段抬高 3.急性期診斷的分期更加細(xì)化 4.心電圖對(duì)罪犯血管定位的能力已大大提高（一級(jí)分支） 5.前兆心梗的心電圖表現(xiàn)與特征正在開(kāi)發(fā)和研究急性心肌梗死診斷新模式1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的

7、心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷新模式第一個(gè)1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升高回落第二個(gè)1： 下述4條中1條存在時(shí) 心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后 ST段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式病史心電圖1+1模式實(shí)質(zhì)是3:2模式的演變急性心肌梗死診斷新模式心梗診斷新模式：提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位， 但不意味著心電圖診斷作用的下降。 應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí):心肌壞死生化標(biāo)志物診斷作用有局限性， 其僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高 （2-3h至7-14d），但心電圖與其相反。除此，心

8、電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì) （1）心電圖改變出現(xiàn)較早，利于心梗更早期診斷及干預(yù) （2）不僅定性，而且定位 （3）不僅診斷，還能分期 （4）尚有預(yù)后判斷價(jià)值第三部分急性心肌梗死的再灌注策略現(xiàn)狀中國(guó)每年有60萬(wàn)急性心肌梗死病人，其中僅2萬(wàn)人接受了急診介入治療，9萬(wàn)人（15.4%）接受了靜脈溶栓治療。在眾多亟待解決的問(wèn)題中，急性心肌梗死急診救治流程的不暢、不規(guī)范和不合理是關(guān)鍵所在。AMI再灌注治療策略盡早完全持續(xù)時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命突發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死血管閉塞時(shí)間after: J. Schaper 19870%20%40%60%80%100%

9、治療開(kāi)始時(shí)間決定再灌注治療的獲益程度 溶栓治療就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間（數(shù)據(jù)來(lái)自 GRACE 注冊(cè)研究）就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間 (min)就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)6個(gè)月死亡率（%）6個(gè)月死亡率（%）直接PCI就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）12111098

10、76543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）AMI再灌注治療策略盡早完全持續(xù)急性心肌梗死治療評(píng)價(jià)TIMI分級(jí)0級(jí):阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流通過(guò)1級(jí):造影劑能夠通過(guò)阻塞部位,但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管2級(jí):造影劑能夠完全充盈梗死相關(guān)血管,但充盈和排空延遲3級(jí):完全正常的血流充盈和排空TIMI0級(jí)和1級(jí):未通TIMI2級(jí)和3級(jí):再通充分的冠狀動(dòng)脈血流灌注才能有效改善預(yù)后TIMI分級(jí)與組織灌注TIMI分級(jí)反映心外膜血管再通情況TIMI3級(jí)患者 1/3 低復(fù)流(low reflow) 或 無(wú)復(fù)流(no reflow) 廣泛心肌壞死、缺血腫脹 微循環(huán)受損 碎裂血凝塊栓塞遠(yuǎn)端小血管 再灌注損傷TIMI分級(jí)與組織灌注根據(jù)PET檢查

11、結(jié)果，TIMI3級(jí)血流患者，按組織灌注水平分3類(lèi) 心肌高水平灌注： 75% 3個(gè)月后局部心肌收縮功能正常 心肌中等水平灌注: 50% - 75% 存活心肌仍有缺血性損害 心肌低水平灌注: 50% 左室功能沒(méi)有改善,和未開(kāi)通相似 組織灌注與預(yù)后心肌高水平灌注(TMP 3級(jí))心肌中等灌注 (TMP 2級(jí))心肌低灌注 (TMP 0/1級(jí)) N = 136N = 34N = 278% 死亡率P = 0.007Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.成功溶栓后TIMI3級(jí)血流患者5.4%2.9%0.7%AMI的再灌注治療策略盡早完全持續(xù)TAMI 1

12、-4 研究結(jié)果開(kāi)通率與死亡率的關(guān)系EM Ohman, Circulation 82 (1990) 78190分鐘時(shí)開(kāi)通 7天后仍然開(kāi)通 死亡率（%）90分鐘時(shí)開(kāi)通7天后再閉塞無(wú)開(kāi)通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%第四部分急性心肌梗死的溶栓治療證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓開(kāi)始用于STEM I急診PCI的出現(xiàn)使溶栓臨床應(yīng)用有所下降溶栓治療概況371959年80年代90年代2000年后鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病溶栓廣泛應(yīng)用于STEMI37國(guó)外仍有近40%患者接受溶栓；溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無(wú)溶栓特異性開(kāi)通率較低出血發(fā)生率較高阿替

13、普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長(zhǎng)，可靜推給藥 溶栓藥物分類(lèi) 第一代 溶栓藥物 鏈激酶 尿激酶 非特異性纖溶酶原激活劑，出血危險(xiǎn)較高 第二代 溶栓藥物 rt-PA 特異性纖溶酶原激活劑 第三代 溶栓藥物 rPA TNK-tPA nPA 半衰期更長(zhǎng)，給藥方便理想的溶栓藥物 作用快速（5-15min） 高效 (接近100% TIMI 3 完全開(kāi)通) 半衰期長(zhǎng)，給藥方便 (靜脈推注，持續(xù)有效) 纖維蛋白特異性 不良事件發(fā)生率低, 尤其是嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血） 抵抗 PAI-1 再閉塞率低 遠(yuǎn)期療效 無(wú)抗原性 性?xún)r(jià)比高

14、不同溶栓藥物的比較 直接 直接 直接 直接 直接不同溶栓藥物的比較*體重90kg，最大劑量為50mg。溶栓治療（明顯的時(shí)間相關(guān)性）120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療溶栓禁忌證：a 絕對(duì)禁忌證既往任何時(shí)候的顱內(nèi)出血 ，已知結(jié)構(gòu)性 腦血管損傷（如.動(dòng)靜脈畸形）已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中，3小時(shí)內(nèi)急性缺 血性卒中除外 可疑主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外） 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷 b 相對(duì)禁忌證慢性嚴(yán)重的控制不良的高血壓病史存在嚴(yán)重的不能控制的高血壓（SBP180mmHg或DBP100mmHg）* 既往缺血性腦卒中病史超過(guò)3個(gè)月， 不包括癡呆或已知的顱

15、內(nèi)病變 有創(chuàng)傷或較長(zhǎng)（大于10分鐘）CPR或大 手術(shù)（小于3周）近期（2-4周）內(nèi)臟出血 不能壓迫的血管穿刺 曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過(guò)5 天）或曾對(duì)其藥物過(guò)敏 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 目前在使用抗凝劑：INR越高，出 血危險(xiǎn)越高*可能是低危的STEMI病人絕對(duì)禁忌證 并發(fā)癥及其處理：出血傾向再灌注損傷及心律失常過(guò)敏反應(yīng)出血傾向的分析溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%, tPA:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦出血及

16、其處理： 輕度出血表現(xiàn)為粘膜或皮下出血，牙齦出血、小量咯血 或嘔血，黑便，鏡下血尿等，一般不需要輸血。 重度出血發(fā)生率約為0.95-1.65%，包括嚴(yán)重的消化道 大出血需輸血者， 最嚴(yán)重者為腦出血、心包出血，發(fā)生率為0.2%。顱內(nèi)出血的預(yù)防顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素高齡(75歲)女性以往卒中史高血壓(160/95mmHg)低體重肝素用量過(guò)大溶栓劑的種類(lèi)顱內(nèi)出血是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,發(fā)生率約0.5%(0.1%2%),死亡率為50%溶栓劑應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量,SKLCK以2萬(wàn)u/kg為宜,rt-PA以不超過(guò)70100mg為宜肝素用量必須適宜,APTT保持為對(duì)照值的1.52倍對(duì)使用rt-PA的老年患者,肝

17、素負(fù)荷量為60u/kg,最大劑量不超過(guò)5000u,靜滴維持量為12u/(kgh),最大劑量不超過(guò)1000u/h溶栓和靜滴肝素過(guò)程中,應(yīng)密切注意患者的意識(shí)狀態(tài),如有進(jìn)行性意識(shí)不清,應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的可能,及時(shí)停止治療,采取相應(yīng)的治療措施 溶栓治療時(shí)顱內(nèi)出血的處理：神經(jīng)系統(tǒng)急性改變(急性高血壓、新發(fā)或嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡或昏迷、局部神經(jīng)反應(yīng)消失)顱內(nèi)出血影像學(xué)檢查參照再灌注治療缺血性卒中流程表請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科會(huì)診(I類(lèi)C級(jí))藥物治療(I類(lèi)C級(jí))甘露醇0.5-1.0mg/kg負(fù)荷量2.25mg/kg 16小時(shí)重復(fù)滲透壓300-310mOsm過(guò)度通氣，如有腦疝，使PCO2維持在25-30mmH

18、g腦室外引流進(jìn)行血腫外科評(píng)估預(yù)后估計(jì)合理的措施(IIa類(lèi)C級(jí))否定肯定魚(yú)精蛋白中和肝素新鮮冰凍血漿2個(gè)單位冷凝集物10個(gè)單位重復(fù)檢測(cè)PT、aPTT、血小板、纖維蛋白原監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平、控制發(fā)熱、請(qǐng)血液科會(huì)診血小板6-8個(gè)單位再灌注損傷：低血壓綜合癥心律失常再灌注損傷-低血壓綜合癥下壁、下壁合并正后壁心梗多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于前壁心梗機(jī)制： 1.心律失常，再灌注后的緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。 2.激活激肽釋放酶，使激肽原轉(zhuǎn)化為緩激肽或由于前列環(huán)素分泌過(guò)多所致。 3.與梗死面積有關(guān)。處理： 1.溶栓過(guò)程中，盡可能少用或不用硝酸酯類(lèi)藥物。 2. 必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物，

19、如：多巴胺等。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥物應(yīng)用。再灌注心律失常（一）下壁心梗再灌注心律失常： 緩慢性心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)制：原因可能為溶栓后心肌再灌注，刺激心肌內(nèi)的壓力感受器引起 Bazold一Farish反射，迷走神經(jīng)張力增高，也可能與竇房結(jié)血供受影響，興奮性減低有關(guān)。 處理：可暫不處理，嚴(yán)重者，可予阿托品靜注或異丙腎上腺素等 再灌注心律失常（二）前壁心梗常出現(xiàn)： 室性心律失常，如室性早搏、短暫室速、加速性室性自主心律，嚴(yán)重的出現(xiàn)室顫?rùn)C(jī)制：研究表明，交感神經(jīng)增強(qiáng)有促進(jìn)室性心律失常和室顫 發(fā)生的作用，而迷走神經(jīng)具有保護(hù)作用。室性心律失常發(fā)生與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，而迷走神經(jīng)張力減弱有關(guān)。處理：不須行藥物

20、治療，大多可自行消失，必要時(shí)應(yīng)用常規(guī)抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮，受體阻滯劑等，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)備除顫器，尤其是當(dāng)胸痛緩解，S-T段下降時(shí)，如出現(xiàn)持續(xù)性室速、室顫，應(yīng)及時(shí)電擊除顫。 再灌注損傷及心律失常薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，83-90%為室性自主節(jié)律，23-100%發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，5-20%為心室顫動(dòng)。需要醫(yī)護(hù)人員的高度重視和必要藥品器械等物質(zhì)準(zhǔn)備，尤其是要充分認(rèn)識(shí)到難治心律失常發(fā)生的可能性。過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于SK或rSK應(yīng)用SK過(guò)敏發(fā)生率為5.1%；低血壓發(fā)生率約10% 冠狀動(dòng)脈再通的間接指征胸痛自溶栓開(kāi)始后2-3小時(shí)內(nèi)基本消失溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)，抬

21、高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段回降大于50%溶栓開(kāi)始后2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改變或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓 酶峰前移.CK-MB峰在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)再閉塞指征：再度發(fā)生胸痛，持續(xù)大于半小時(shí)硝酸甘油不緩解血清CK-MB再升高ST再抬高三條中二條再閉塞原因：(1).首次溶栓不徹底，再通部位管壁上尚有殘余血栓存在，血小板在此不斷堆積，形成血栓。(2).溶栓治療后，機(jī)體出現(xiàn)的血小板活化狀態(tài)。(3).溶栓后損傷的血管壁容易發(fā)生痙攣，有利于血栓形成。(4)有血栓形成傾向如高血脂、高血糖等。(5) .心肌梗死心絞痛者易發(fā)生心

22、肌再梗死。再閉塞的預(yù)防：溶栓藥物劑量要準(zhǔn)確，原則上按公斤體重來(lái)確定劑量。溶栓治療后，要強(qiáng)化抗血小板活化藥物治療，如肝素、 阿斯匹林 、氯吡格雷、b/a受體拮抗劑等。密切觀察病情變化，特別是ECG、心肌酶學(xué)等的監(jiān)測(cè)。IRA的再通只是AMI治療的第一步，動(dòng)脈粥樣病變?nèi)匀淮嬖冢M(jìn)一步治療還需CAG證實(shí)和判斷治療的策略。溶栓后抗凝藥物的應(yīng)用目的在于提高再通的速度及比率，提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血栓再閉塞和再梗死主要：阿司匹林；ADP受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛）；糖蛋白IIb/IIIa抑制劑；抗凝治療（肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、直接凝血酶抑制劑）普通肝素：應(yīng)用纖維蛋白特異性溶栓藥（阿替

23、普酶、瑞替普酶、奈替普酶等）需常規(guī)應(yīng)用肝素48小時(shí)，用法溶栓前60U/kg靜推（最大量5000U），繼之12U/kg/h靜滴（最大量1000U/h），溶栓3小時(shí)后測(cè)定APTT，使之維持在50-70秒。應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動(dòng)、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12小時(shí)后）。低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)。EXTRAC-TIMI25研究為低分子肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。a抑制劑磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是人工合成的戊糖，為間接a因子抑制劑。OAS

24、IS-6研究中共6436例患者接受了溶栓治療，其中73%的患者采用鏈激酶溶栓。結(jié)果顯示30天主要終點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉組低于對(duì)照（UFH或安慰劑），嚴(yán)重出血危險(xiǎn)明顯下降。但是，對(duì)于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達(dá)肝癸鈉沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險(xiǎn)相對(duì)較高或以往有過(guò)HIT病史或懷疑HIT的患者首選磺達(dá)肝癸鈉。直接凝血酶抑制劑：對(duì)發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，應(yīng)當(dāng)考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素。 溶栓治療的缺陷梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率低TIMI3級(jí)和2級(jí)血流者60%-80%；TIMI3級(jí)30-60%出血并發(fā)癥高致命或致殘的顱內(nèi)出血0.5% -1.5%非致命的出血，如胃腸道、泌尿道和穿

25、刺部位出血等 20-40%經(jīng)常殘留重度冠狀動(dòng)脈狹窄，妨礙了存活心肌功能的恢復(fù)，再缺血和再梗死發(fā)生率高（4-10%）梗死相關(guān)血管開(kāi)通的時(shí)間滯后45-50分鐘第五部分熱 點(diǎn) 討 論熱點(diǎn)一2013年ACCF/AHA關(guān)于STEMI指南精要熱點(diǎn)二院前溶栓推廣院前靜脈溶栓技術(shù) 院前靜脈溶栓技術(shù)最早由Applebaum D等于1986年首先提出，是指在急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)或向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)途中（救護(hù)車(chē)內(nèi)）展開(kāi)的靜脈溶栓治療，主要適用于發(fā)病1-1.5小時(shí)的STEMI患者。其意義在于最大程度地提前血運(yùn)重建的具體行為，切實(shí)落實(shí)盡快開(kāi)通梗死相關(guān)血管的治療原則，是對(duì)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念的最好

26、詮釋。 The Early Retavase-Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial北美20個(gè)緊急醫(yī)療中心實(shí)驗(yàn)組-315例STEMI患者 對(duì)照組-630例STEMI患者考查指標(biāo)：節(jié)省時(shí)間、并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組溶栓時(shí)間平均為31分鐘（24-37分鐘）；對(duì)照組平均為63分鐘（48-89分鐘），節(jié)省了32分鐘。David A. J AmColl Cardiol 2002;40:717Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:268692.Morrison LJ, el at. JAMA 2000;283:26

27、8692.CAPTIM試驗(yàn)840例STEMI患者421例患者行直接PCI；419例患者行院前溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪5年實(shí)線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，直接PCI死亡率：12.6%；溶栓組：9.7%，P=0.18實(shí)線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，實(shí)線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，Results From the French Nationwide USIC 2000 RegistryDanchin N, el at. Circulation 2004;110:1909 15. It seems reasonable to expect that if fibri

28、nolytic therapy could be started at the time of prehospital evaluation, a greater number of lives could be savedAntman EM, Circulation 2004;110:588636.推廣院前靜脈溶栓技術(shù)溶栓時(shí)間病死率住院總病死率院內(nèi) 院前院內(nèi) 院前院內(nèi) 院前提前0.52.0 h 下降15%49% 降低17 現(xiàn) 狀：國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有常規(guī)開(kāi)展院前溶栓者。原 因：1.院前急救醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高。2.院前急救設(shè)備配置中沒(méi)有血常規(guī)、凝血等檢測(cè)儀。3.溶栓治療一旦使梗死相關(guān)血管再通，再灌注損傷會(huì)給院前處置帶來(lái)很多的困難。4.科普宣傳不力，中國(guó)患者及家屬對(duì)及早血運(yùn)重建的認(rèn)知有限。5.遲遲得不到改善的醫(yī)患關(guān)系和持續(xù)惡化的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生在院前溶栓的問(wèn)題上選擇了回避。 首先從科普宣傳開(kāi)始。其次，適時(shí)以診療指南，甚至以標(biāo)準(zhǔn)的形式對(duì)院前溶栓加以導(dǎo)引或強(qiáng)制。熱點(diǎn)三再通各指標(biāo)