糖尿病下肢血管病變的思考與實踐專家版110922課件

1、糖尿病下肢血管病變的思考與實踐目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生率遠高于普通人群 國家年份研究人群診斷標準患者數(shù)（人）發(fā)生率Jude EB, et al. Diabet Med. 2010 Jan;27(1):4-14.糖尿病患者中下肢血管病變發(fā)生率為8.0%-38.0%，遠高于普通人群的3%181例老年糖尿病患者接受ABI檢測 我國糖尿病患者1/4發(fā)生下肢血管病變老年人群高達1/3強4675例2型糖尿病患者的足背動脈、脛后動脈進行觸診檢查，以

2、搏動明顯減弱或消失為異常王愛紅，許樟榮，等. 老年醫(yī)學(xué)與保健 2005；11：147149王愛紅，許樟榮，等. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 2005；26：1137113924.5%35.36%發(fā)生下肢血管病變發(fā)生下肢血管病變心梗卒中風(fēng)險*增加1,24倍3倍400200051015202530下肢血管病變患者心血管風(fēng)險顯著增加心血管事件心血管死亡非致命性中風(fēng)非致命性心?？偵姘l(fā)生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-63. Circulation. 2008 Aug 2

3、6;118(9):961-7. *與正常人比較PAD：下肢血管病變下肢血管病變是死亡及嚴重血管事件的風(fēng)險因子Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-20616880名老年人（65）隨訪5年顯示：PAD對死亡及嚴重血管事件的風(fēng)險比是2.17，高于嚴重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風(fēng)險因素下肢血管病變越嚴重?zé)o事件生存率越低Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-2061結(jié)果顯示ABI越低則無事件生存率越低糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的終末階段 下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠端與足部缺血，

4、最終可導(dǎo)致缺血壞疽Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.糖尿病足嚴重危害健康 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47:649652; Diabetes Care 1995; 18:1383-1394; Diab Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1):S84-S92; 缺血性糖尿病足潰瘍是美國非創(chuàng)傷性截肢頭號殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風(fēng)險超過20倍20%的糖尿病個體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不

5、得不截肢目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑亞洲糖尿病人群PAD相關(guān)因素研究2003年我國參加亞洲地區(qū)國際性PAD流行病學(xué)調(diào)查韓國、中國（大陸、臺灣、香港）、印尼、泰國、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結(jié)果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7男 17. 0，女 18.3%中國大陸7個城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2007，87：2327多種因素增加PAD發(fā)病風(fēng)險管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2007，87：2327BMI心血管病史糖尿病病程 血壓HbA1c亞洲糖尿病人

6、群PAD風(fēng)險因素調(diào)查顯示：BMI25、心血管病史、糖尿病病程長、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風(fēng)險因素糖尿病患者PAD發(fā)生率糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生遠端血管病變髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后許樟榮等，未發(fā)表研究糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動脈至小腿動脈分為10段：PAD的臨床表現(xiàn)美國糖尿病協(xié)會（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運動痛，休息后消失靜息痛或感覺異常：下肢遠端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.

7、html患者無癥狀但相應(yīng)體征陽性表明已發(fā)生血管病變 下肢皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機能不全的表現(xiàn) 雙側(cè)足背動脈搏動消失，表明血管病變已發(fā)生Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.早發(fā)現(xiàn)、早治療-至關(guān)重要糖尿病下肢PAD的特點病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠端，小血管病變并有微血管病變手術(shù)難度大，效果相對差目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑獲得足部直接的血流

8、灌注 obtain a direct blood flow to foot恢復(fù)足部動脈搏動 restore a arterial pulse on foot下肢血管病變治療目標糖尿病下肢血管病變的治療方案控制危險因素（基礎(chǔ)治療）降糖調(diào)脂降壓抗血小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物介入或手術(shù)治療抗凝 *強化治療包括：強化降糖、降壓、調(diào)脂時間（年）時間（年）相關(guān)疾病死亡率（%）全因死亡率（%）標準治療強化治療標準治療強化治療強化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2)

9、:129-39. 強化治療后血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善擴張血管、改善微循環(huán)是不可忽視的治療環(huán)節(jié)PAD的治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險2010中國糖尿病防治指南推薦應(yīng)用擴血管、改善微循環(huán)藥物中國糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵其進行常規(guī)的運動鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度的利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。血管擴張劑的使用，如前列腺素E

10、1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。前列腺素具有良好的改善微循環(huán)作用最新研究證實凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥Int Angiol.2010;29:2-13凱那（貝前列素鈉片）改善下肢血液循環(huán) 納入34例糖尿病患者，分為凱那組和胰肽酶E組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改善下肢血液循環(huán)Okuda Y, et al. Prostaglandins. 1996 Nov;52(5):375-84. CSA，足背動脈橫斷面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量凱那組胰肽酶E治療前治療后治療前治療后CSAmm22.600.263.630.382.740.232.460.20BFI

11、31.04.042.06.031.06.032.06.0凱那可擴張血管，增加血流量 激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者血流量顯著增加治療前治療后Makino H, et al. Hypertens Res. 2004 Feb;27(2):85-91. 治療前凱那治療后熱相圖結(jié)果表明：在凱那治療后，傷側(cè)手的溫度升高了2.7。n=11,斷指再植及血管成形術(shù)后患有寒冷耐受不良的患者凱那顯著改善四肢冷感J Hand Surg Br.2004;29:406408雙盲隨機對照臨床試驗，凱那組改善潰瘍及肉芽組織形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者的潰瘍癥狀Drugs.2002

12、; 62:107-133雙盲隨機對照臨床試驗，凱那改善PAD患者靜息痛癥狀及病人感覺改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定組凱那改善PAD患者靜息痛癥狀Drugs.2002; 62:107-133凱那延長患者行走距離間歇性跛行患者，隨機分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長患者行走距離.Livre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.絕對行走距離變化（%）時間（月）凱那組安慰劑組n=422,雙盲隨機安慰對照臨床試驗，治療開始1.5個月后和整個治療期間，兩個治療組在無痛步行距離和最大步行距離的增加百分比均顯

13、著優(yōu)于安慰劑組凱那對PAD患者間歇性跛行改善率顯著優(yōu)于安慰劑組Circulation.2000;102:426-431凱那對最大步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者最大步行距離的Meta 分析Yakugaku Zasshi.2004 ;124(6):321-32凱那對無痛步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者無痛步行距離的Meta 分析Yakugaku Zasshi.2004 ;124(6):321-32雙盲隨機安慰對照臨床試驗，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者全身癥狀優(yōu)于噻氯匹定Drugs.2002; 62:107-133口服凱那治療3

14、個月后，踝臂指數(shù)在靜息時顯著增加，運動后呈顯著增加趨勢+* P0.05+ P0.01米凱那顯著改善ABIInt Angiol.2010;29:49-54凱那改善患者生活質(zhì)量間歇性跛行患者，隨機分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量Livre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.生活質(zhì)量改變P值生活治療改善滿意度0.049外出次數(shù)0.017一般情況改變0.046人際關(guān)系改變0.034健康關(guān)注度改變0.025認為治療有效0.023凱那：口服制劑，門診治療、出院帶藥凱時：注射制劑迅

15、速起效，院內(nèi)強化治療凱時治療糖尿病下肢血管病變效果良好 7項回顧性研究分析顯示，凱時治療下肢血管病變患者可獲益Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管病變凱時可改善晚期下肢血管病變癥狀Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.共納入3項隨機對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可改善下肢血管病變患者潰瘍、疼痛等臨床癥狀凱時可降低患者截肢或死亡的發(fā)生率 Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.共納入2項隨機對照研究，Met

16、a分析發(fā)現(xiàn)，凱時可降低下肢血管病變患者截肢或死亡的發(fā)生率目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險因素及特點風(fēng)險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑42糖尿病下肢血管病變篩查足背、脛后動脈觸診、皮溫正常年度隨訪異常ABI測定血管超聲治療血管造影異常正常2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61 下肢動脈疾病的診斷流程Hiatt WR. N Engl J Med。 2001;344:16081621.危險因素修正 停止吸煙 LDL-C 100 mg/dL 糖化血紅蛋白 7.0% 血壓 130/85 mmHg 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 抗血小板治療 阿司匹林或氯比格雷外周動脈疾病評估跛行的嚴重性 平板實驗 MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 問卷嚴重的腿部缺血評估心血管危險因素跛行的治療 監(jiān)督下運動療法 前列腺素類似物等癥狀改善癥狀惡化繼續(xù)病變的診斷 血流動態(tài)的診斷 多普勒超聲 磁共振血管造影 傳統(tǒng)的血管造影血