最佳抗蛋白劑量

1、保護劑量的洛汀新更好改善(gishn)慢性腎病患者的預后共三十一頁內容(nirng)概要指南對于慢性腎病治療方案的指導洛汀新的腎臟保護(boh)循證證據保護劑量的ACEI干預腎病進展的機制共三十一頁慢性腎病(shn bn)沉重的社會負擔100多萬人靠透析生存，以每年8%的速度增長美國20歲的成年人11%患有不同程度的慢性腎病(shn bn)中國35-74歲的成人2.5%患有慢性腎病北京11.3%的居民有至少一項腎損害的指征6.2%的 居民有蛋白尿5.2%的居民有腎功能減退 慢性腎病的發(fā)病呈現年輕化趨勢Yuansheng Xie et al. Am J Nephrol. 2008; 28:1-7

2、許戎, 王芳, 左力. 慢性腎臟病流行病學研究概覽. 中國醫(yī)學論壇報（網絡版）共三十一頁蛋白尿是CKD預后(yhu)不良的標志蛋白尿與腎功能惡化密切相關并增加心血管病變的危險性微量白蛋白尿是內皮功能障礙的標志和心血管病變的危險因素(yn s)降低蛋白尿保護腎功能并減少心血管事件率NKF, AJKD, 2002；39：S1Sarafidis PA, NDT, 2006；21：2366Pantelis A, AJKD, 2007；49：12共三十一頁CKD降壓(jin y)治療的目標降低(jingd)血壓（130/80mmHg）延緩CKD進展降低心血管病變的危險蛋白尿的降低程度是降壓治療的重要指標

3、National Kidney Foundation-K/DOQI Clinical Practice Guidelines (2004)共三十一頁CKD 降壓治療(zhlio)的靶目標 JNC 7，K/DOQI 推薦：Bp 130/80mmHg WHO/ISO 高血壓治療(zhlio)指南：尿蛋白 1克/日的患者：Bp 130 / 80 mmHg尿蛋白 1克/日的患者：Bp 125 / 75 mmHg中華腎臟病雜志.2006:22(1):57-58共三十一頁對 CKD患者(hunzh)的降壓藥物，應首選ACEI或ARB如不能有效控制血壓，則第二步應為增加ACEI或ARB的劑量如仍不能有效控制

4、血壓則加用利尿劑，以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB Am J Kidney Dis, Feb 2007; 49(2 Suppl 2): S12-154CKD患者降壓藥物(yow)的選擇共三十一頁慢性(mn xng)腎病的優(yōu)化治療策略使用ACEI或ARB,且兩者之間可以互換增加ACEI (or ARB)的劑量到靶劑量（如：洛汀新20mg/d)可以獲得更好的療效首選(shu xun)組織親和力高的ACEI降脂藥物的應用限制蛋白的攝入Hirsch S. Current opinion in Nephrology 2006.15:473共三十一頁ACEI的適應癥 ACEI適應癥 1：

5、降低高血壓ACEI應為首選降壓藥 ACEI適應癥 2：減少尿蛋白糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄(pixi)率增高開始即應應用ACEI ACEI適應癥 3：延緩腎損害進展中華(Zhnghu)腎臟病雜志.2006:22(1):57-58ACE抑制劑在腎臟病中應用的共識我國第一部ACEI共識共三十一頁內容(nirng)概要指南(zhnn)對于慢性腎病治療方案的指導洛汀新的腎臟保護循證證據保護劑量的ACEI干預腎病進展的機制共三十一頁研究藥物劑量生存效益研究時間ROAD貝那普利10-40mgP0.0013年AIPRI貝那普利10-20mgP0.0013.0 年ESBARI貝那普利20mgP=0.0

6、053.4 年ROAD =最佳抗蛋白尿劑量(jling)RASI的腎臟保護作用；AIPRI =進展性腎功能不全患者應用ACE抑制劑研究；ESBARI=貝那普利治療晚期腎功能不全的療效和安全性研究ACEI腎臟保護(boh)的研究Hou FF，J Am Soc Nephrol，2007：18：1889；Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.；FF Hou, et al .N Engl J Med .2006;354:131-140；11共三十一頁ESBARI研究:洛汀新20mg/天使主要(zhyo)終點顯著減少43%P = 0.0

7、05Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.1組：洛汀新組未達到主要終點(zhngdin)的患者百分比月2組：洛汀新亞組3組：安慰劑亞組43% 注：貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI) 主要終點: 肌酐倍增，ESRD和死亡共三十一頁洛汀新使蛋白尿下降(xijing)52%與安慰劑比有顯著(xinzh)差異（P 40mg4%無反應6共三十一頁醛固酮逃逸(toy)的處理 加用腎素抑制劑Aliskiren（阿利吉侖）可能減少ACEI和/或ARB治療中的醛固酮逃逸現象，進一步減少蛋白尿加

8、用醛固酮拮抗劑，其腎臟保護(boh)作用有益于降低心血管死亡率Expert Opinion on Pharmcotherapy 2007, 8: 529CJASN 2006，1：256共三十一頁減少蛋白尿的其他(qt)治療（A）蛋白質攝入量由正常水平（1.01.5g/kg/d）減至0.7g/kg/d可使蛋白尿減少50避免(bmin)攝入過多鹽，高鹽攝入（11g/d NaCl）完全取消ACEI的降蛋白尿作用Kidney Int 2002Kidney Int 2001共三十一頁減少蛋白尿的其他(qt)治療（B）肥胖(fipng)患者對RAS抑制劑反應欠佳，減輕體重可改善蛋白尿絕經期女性避免雌激素替

9、代治療嚴重蛋白尿時避免劇烈運動，保持適當活動（以1.01.5km/h速度散步，100min/周）AJKD 2003，JASN 2003Arch Intern Med 2001NEJM 2001共三十一頁減少(jinsho)蛋白尿的其他治療（B）降低血脂治療，尤其是他汀類具有減少蛋白尿作用(zuyng)聯合應用他汀類和ACEI能進一步減少蛋白尿JASN 2003Kidney Int 2002共三十一頁血壓正常而蛋白尿持續(xù)存在(cnzi)時的治療撤除其他(qt)不能減少蛋白尿的降壓藥，增加RASI，調整劑量使BP維持在靶目標聯合使用2種RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑

10、），調整劑量以防止低血壓限制蛋白質攝入，限制鹽的攝入，減輕體重加用他汀類、維生素D共三十一頁內容(nirng)概要指南對于慢性腎病(shn bn)治療方案的指導洛汀新的腎臟保護循證證據保護劑量的ACEI干預腎病進展的機制共三十一頁ACEI發(fā)揮腎保護作用為何需增加(zngji)劑量？共三十一頁循環(huán)(xnhun)ACE與組織ACE循環(huán)(xnhun)ACE10%組織ACE90% 循環(huán)ACE（內分泌） 血漿 組織ACE（自分泌/旁分泌） 循環(huán)系統(tǒng)（內皮） 中樞神經系統(tǒng) 腎上腺 心臟 腎臟 生殖器官 肺Dzau VJ. Arch Intern Med. 1993;135:937-942共三十一頁組織(z

11、zh)RAS與腎保護密切相關HIROYUKI KOBORI et al. PHARMACOLOGY REVIEWS. 2007. 59:251-287M. Shargorodsky et al. ATHEROSCLEROSIS. 197(2008):303-310腎組織中的血管緊張素II 水平高于循環(huán)血管緊張素II 的濃度腎內血管緊張素II 非正常激活(j hu)導致了高血壓和腎損害的進展研究表明大劑量與常規(guī)劑量的RAS抑制劑相比未引起明顯的血壓降低，卻能顯著減少蛋白尿共三十一頁 血漿(xujing)喹那普利、洛汀新雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利洛汀新：組織(zzh)親和力最

12、高的ACEI 組織洛汀新 、喹那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L低洛汀新腎臟組織ACE高達90%共三十一頁耐受性：354個試驗的薈萃分析不同劑量(jling)藥物與安慰劑相比的不良反應(%)ACEI劑量增加(zngji)并不導致副作用增加(zngji)Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.噻嗪類CCBBBACEIARB共三十一頁總結(zngji)慢性腎病患者應首選ACEI，增加劑量可以獲得(hud)更好的保護高親合力ACEI可以提供更好的保護作用每天20mg洛汀新，可以獲得最佳的心腦腎等靶器官保護共三十一頁謝謝(xi xie)！共三十一頁內容摘要保護(boh)劑量的洛汀新。中華腎臟病雜志.2006:22(1):57-58。如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑，以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB。1組：洛汀新組。1組：貝那普利組。第1組：貝那普利常規(guī)劑量組。第2組：氯沙坦常規(guī)