機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理

1、心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е碌募毙院粑奶E停中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、出血、水腫、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌肉營養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良肺部疾病急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、COPD或肺心病急性發(fā)作、重癥哮喘等心臟疾病缺血性心臟病、充血性心力衰竭圍手術(shù)期各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心、胸、腹和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時間延長或需特殊體位，體弱或患有心肺疾病需手術(shù)者機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理禁忌證1.低血容量性休克

2、，在血容量未補(bǔ)足前，避免應(yīng)用。2.嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸。3.肺組織無功能。4.大咯血，在氣道未通暢前。5.心肌梗死。6.支氣管胸膜瘺。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 開機(jī)步驟 插電源接氧氣瓶開氧氣調(diào)節(jié)氧氣減壓表（0.35-0.4Mpa)開穩(wěn)壓器開呼吸機(jī)主機(jī)開濕化器調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)用于病人 *濕化器用水只能用注射用水或無菌蒸餾水。 *需定時更換濕化紙。操作步驟機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理A/C (Assist Control) 輔助/控制通氣SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步間歇指令通氣CPAP持續(xù)氣道正壓通氣呼

3、吸模式面板機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理Low Pressure低壓報警 High Pressure高壓報警 Low Minute Volume低分鐘通氣量報警面板機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理PEEP/CPAPPressure Support壓力支持 %O2氧濃度 Sign嘆氣參數(shù)設(shè)置面板Tidal Volume潮氣量 Breath Rate呼吸頻率Peak Flow送氣速度 Sensitivity靈敏度機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理其他設(shè)置面板Pressure Control 壓力控制Inspiratory Time 吸氣末屏氣時間Manual Breath 手動呼吸機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工

4、氣道管理1.A/C (Assist Control)輔助/控制通氣呼吸模式 .AV(Assisted Ventilation)輔助通氣 是在患者吸氣用力時提供通氣輔助，即當(dāng)患者開始自主吸氣時，依靠氣道壓的降低來觸發(fā)(壓力觸發(fā))，觸發(fā)后通氣機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力)，頻率，吸氣和呼氣時間將氣體傳給患者。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 .CV(Controlled Ventilation)控制通氣 呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。 即患者的呼吸方式(呼吸頻率，潮氣量等)完全由通氣機(jī)來控制。 包括容積控制通氣(VCV)和壓力控制通氣(PCV) 。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理a.容積控制通氣（

5、volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。 調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E. 特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。 應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動能力很差者。b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理b.壓力控制通氣（pressure controlle

6、d ventilation, PCV） 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。 特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理.A/C (Assist Control)輔助/控制通氣 是將AV和 CV的特點結(jié)合應(yīng)

7、用。 A/C模式是目前臨床上最常用的通氣模式之一?；颊咭揽课鼩庥昧Φ挠|發(fā)可選擇高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行通氣，如果患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，通氣機(jī)即以預(yù)設(shè)頻率取代和傳送潮氣量。結(jié)果，觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時為控制通氣。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 無自主呼吸為控制通氣（C）；自主呼吸觸發(fā)時，為輔助通氣（A） 特點：自主呼吸較弱的情況下能夠保證足夠的通氣量；降低呼吸功耗。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理2.SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步間歇指令通氣 指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率.

8、流速.流量.容量.吸呼比等），給予病人指令性呼吸。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸機(jī)的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。 應(yīng)用SIMV時，呼吸機(jī)的供氣由病人的自主觸發(fā)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理SIMV應(yīng)用指征： 主要用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡，但并非所有脫機(jī)的病人均要經(jīng)過SIMV階段，這主要取決于脫機(jī)的難易程度。 也用于一般的常規(guī)通氣，如部分呼吸情況相對平穩(wěn)或正常情況下。在此情況下，多與PSV(Pressure Support Ventilation壓力支持通氣)同時使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲勞。 在很

9、多情況下，SIMV可作為長期通氣支持療法的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理SIMV應(yīng)用時注意事項： 低呼吸頻率的SIMV不宜應(yīng)用時間過長，必要時應(yīng)加用PSV，以避免加重呼吸肌疲勞。 當(dāng)病人病情變化或不穩(wěn)定時，要警惕會發(fā)生通氣不足的可能。因為如病情惡化使自主呼吸突然停止，可能會出現(xiàn)通氣不足和缺氧，如不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，很可能造成病人死亡。 機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 SIMV脫機(jī)前準(zhǔn)備時，可將SIMV的呼吸次數(shù)逐漸減少，直至完全脫機(jī)。 一般當(dāng)指令呼吸次數(shù)降至5次/min，病人仍可保持較好氧合狀態(tài)時，即可考慮脫機(jī)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理3.CPAP(Continuous Pos

10、itive Airway Pressure)持續(xù)氣道正壓通氣 指在病人有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)，均人為的施以一定程度的氣道內(nèi)正壓(高于大氣壓)。 主要用于有自主呼吸的病人，也可理解為是自主呼吸狀態(tài)下的呼氣末正壓。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理CPAP與PEEP區(qū)別： CPAP是一種獨立的通氣模式，可以單獨使用。 PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼氣末正壓通氣只是一種特殊的通氣功能，必須與一定的通氣模式同時使用。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理CPAP應(yīng)用指征： .肺不張 是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于上腹部和心胸外科手術(shù)后。原因包括全麻后

11、氣管支氣管的粘液纖毛廓清，膈肌功能障礙，疼痛，咳嗽和嘆氣動作受損，過多應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，活動減少，術(shù)中肺挫傷或膈神經(jīng)損傷等。 經(jīng)面罩給予CPAP，壓力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效預(yù)防和治療術(shù)后肺不張 。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理.作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用： 在機(jī)械通氣向自主呼吸過渡期間，可交替使用CPAP和控制或輔助通氣模式，逐漸增加CPAP條件下自主呼吸時間，逐漸降低CPAP水平，最后過渡 到完全自主呼吸。一般當(dāng)CPAP減至0.2940.49kPa（35cmH2O）以下，患者能較長時間維持理想血氣而無呼吸困難時，即提示可撤機(jī)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理.治療阻塞型睡眠呼吸

12、暫停綜合癥(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治療支氣管哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理選擇呼吸模式時應(yīng)考慮以下3個問題： .為患者提供多大的呼吸功？ 完全通氣支持容量控制通氣和壓力控制通氣 CV。 部分通氣支持SIMV PSV。 選擇呼吸模式機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 選擇完全或部分通氣支持的依據(jù)是患者的疾病，病情和自主呼吸能力： a.如果患者的呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭，那么給予控制通氣，提供全部呼吸功以代表替呼吸機(jī)的工作是必要的。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 b.但在患者呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備部分自主呼吸能力時，就應(yīng)及時改用部分通氣支持

13、。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理.需要多高的氣道正壓？ 呼氣末正壓(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并應(yīng)用于ARDS等，取得較好效果，此后迅速推廣，如今在臨床廣泛應(yīng)用。 PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血癥為特征的 型呼吸衰竭一般不用。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度給氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，而增加給氧濃度又有氧中毒的危險時，可應(yīng)用PEEP。先給0.5kPa,以后酌情每次增加。 當(dāng)PEEP增至尚不能糾正PaO2達(dá)安全水平時，可考慮選用CPAP.機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理.如何減少或避免氣壓傷等并發(fā)癥？ 氣壓傷是機(jī)械通氣最重要，可能致命的

14、并發(fā)癥包括氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫和系統(tǒng)性氣體栓塞。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 氣壓傷的發(fā)生 與氣道峰壓相關(guān)，氣道峰壓低于2.45kPa(25cmH2O),氣壓傷罕有發(fā)生。高于3.92 kPa(40cmH2O),發(fā)生明顯增加。 在常規(guī)通氣和加用PEEP時，如氣道峰壓過高，采用限制潮氣量，最大程度允許自主呼吸，采用SIMV模式等降低氣道峰壓。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理綜上總結(jié)選擇呼吸模式： 無自主呼吸者可給控制通氣(CV)。 有自主呼吸時可改同步間歇指令通氣(SIMV)。 SIMV + PSV是常用的通氣模式，也用于撤機(jī)過程。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理1.成年病人應(yīng)用機(jī)械通氣的血氣指

15、標(biāo)： PaO2(吸氧濃度0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg)血氣分析與機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理2.血氣分析時機(jī)： 在建立機(jī)械通氣前常規(guī)動脈血氣分析。 建立機(jī)械通氣后20-30分鐘，達(dá)到氣體交換新的動態(tài)平衡后進(jìn)行血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)。 病人病情穩(wěn)定后，可延長分析時間，如1-2次/天。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理3.根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù):根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)給氧濃度(FiO2)和加用PEEP水平機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 當(dāng)時，適當(dāng)減低吸氧濃度。 當(dāng)PaO28.0kPa(60mmHg)時，應(yīng)增加吸氧濃度，以避免組織缺氧。 當(dāng)增加吸氧濃度達(dá)時尚不能維持時

16、，應(yīng)考慮加用呼氣末正壓(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延長吸氣時間(增加吸呼比)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理根據(jù)PaCO2和pH來調(diào)節(jié)通氣量(通氣頻率和潮氣量 )。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 若PaCO27.45,說明通氣過度，應(yīng)減少通氣量。 若，說明通氣不足，應(yīng)增加潮氣量 。 但增加潮氣量勢必增高吸氣峰壓和平臺壓，過大的潮氣量，過高的吸氣峰壓(40-45cmH2O)和平臺壓(35cmH2O)可引起通氣機(jī)相關(guān)損傷。為避免，在此時，為維持吸氣平臺壓不超過35cmH2O,PH不低于，允許PaCO2逐漸升高，即“許可高碳酸血癥(permissive hyperca

17、pnia) 策略”。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理機(jī)械通氣各項參數(shù)設(shè)置現(xiàn)代呼吸機(jī)一般包括8個參數(shù)： VT(潮氣量)、VE（分鐘通氣量）、f（呼吸頻率）、 FiO2（氧濃度） 、Ti（吸氣時間）、TE（呼吸機(jī)潮氣量） 、I/E（吸呼比）、P（氣道壓）。各類型呼吸機(jī)的設(shè)計是設(shè)計調(diào)節(jié)其中3個基本參數(shù)，其他參數(shù)則可隨之變化。 如定容型：VT 、f、 FiO2 。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理各種呼吸模式參數(shù)的調(diào)定 控制通氣CMVFiO2,VT, R,I/E.壓力控制通氣PCVFiO2,壓力控制水平，R,I/E。 輔助控制通氣A/CFiO2，VT, R,I/E ，觸發(fā)靈敏度。同步間歇通氣SIMVFiO2

18、,VT, R,I/E，觸發(fā)靈敏度。 壓力支持通氣PSVFiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理推薦基礎(chǔ)設(shè)置潮氣量TV ： 8-15ml/kg或10ml/kg呼吸頻率：12-15次/min送氣速度：多在40-80L/min靈敏度：一般置于12L/minPEEP/CPAP：如需要，從低水平(5cmH2O)開始，逐漸上調(diào)壓力支持通氣：如需要，開始以1012cmH2O為宜機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理氧濃度O2 %： 40%-50%最佳吸氣末屏氣時間：不超過吸氣時間的15%嘆氣：on機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理潮氣量 Tidal Volume ( ml) 正常人TV水平為8

19、-15ml/kg。臨床為簡便操作，便于記憶，一般先按10ml/kg設(shè)置。以后根據(jù)血氣調(diào)整。 TV設(shè)置與呼吸頻率有一定關(guān)系，如呼吸頻率較高所設(shè)置的TV應(yīng)適當(dāng)降低，反之亦然。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理呼吸頻率Breath Rate ( bpm )1.根據(jù)病人自主呼吸頻率設(shè)置： 若病人的自主呼吸頻率基本正常(16-24次/min)或明顯減弱，甚至已經(jīng)停止，一般按正常人的呼吸頻率(16-20次/min)進(jìn)行設(shè)置。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 目前主張采用低呼吸頻率和高潮氣量的通氣原則。一般應(yīng)盡可能地將呼吸頻率設(shè)置在12-15次/min。 若病人的自主呼吸頻率明顯增快(28次/min),初始呼吸頻

20、率不易過低，否則會人機(jī)對抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。2.根據(jù)不同疾病的病理生理特點：機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理送氣速度Peak Flow ( Lpm) 送氣速度即吸氣流速，與吸/呼比互相關(guān)聯(lián)，互相調(diào)節(jié)。 吸氣流速愈快，吸氣時間愈短，在呼氣時間不變的前提下，則吸/呼比縮小。 臨床應(yīng)用多在40-80L/min,有認(rèn)為最好設(shè)置在60L/min。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理吸/呼時間比的設(shè)置 吸/呼時間比是重要的機(jī)械通氣參數(shù)，指吸，呼氣時間各占呼吸周期的比例。 呼吸功能基本正常者，多選擇的吸/呼時間比。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 以缺氧為主的病人，如循環(huán)功能允許，可選擇吸

21、氣時間適當(dāng)長的吸/呼時間比。 以二氧化碳潴留為主的病人，可選擇呼氣時間稍長的吸/呼時間比。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理吸/呼時間比的設(shè)置方法： 通過調(diào)節(jié)吸氣流速，即先將呼吸頻率和潮氣量設(shè)置固定，然后調(diào)節(jié)流速，從顯示屏幕上直接顯示。 需要根據(jù)呼吸頻率和潮氣量的變化經(jīng)常調(diào)整吸氣流速。以保證吸/呼時間比不變。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理靈敏度Sensitivity ( Lpm) 分為壓力和流速觸發(fā)兩種。此機(jī)型為流速觸發(fā)。 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于12L/min。 機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理PEEP/CPAP(cmH2O) 初使用呼吸機(jī)時，一般不主張立即應(yīng)

22、用或設(shè)置PEEP。應(yīng)用指征：ARDS,重癥哮喘，肺水腫，COPD呼吸衰竭，如果常規(guī)通氣PaO2仍不能達(dá)理想水平，可考慮使用PEEP。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 目前推薦“最佳PEEP(best PEEP)”的概念： (1)最佳氧合狀態(tài)； (2)最大氧運輸量(DO2)； (3)最好順應(yīng)性； (4)最低肺血管阻力； (5)最低Q S/Q T； 達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平(5cmH2O)開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）(

23、cmH2O ) 是指在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)釋放出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。 (1)應(yīng)用： 有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理(2)特點： 屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練； 自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足； 壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理(3)調(diào)節(jié)參數(shù)： 用好PSV，需仔細(xì)調(diào)節(jié)參數(shù)：靈敏度和壓力支持水平。 SIMV + PSV 聯(lián)合應(yīng)用時，即使出現(xiàn)呼吸暫停病人也會得到預(yù)定的控制通氣支持

24、PSV開始以1012cmH2O為宜，根據(jù)潮氣量情況調(diào)整機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理氧濃度O2 % 初用呼吸機(jī)時，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高濃度的FiO2(60%)。甚至達(dá)100%。但時間應(yīng)在30min-1h內(nèi)。 隨著低氧血癥的糾正，再將FiO2逐漸降至60%的相對安全的水平。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 低氧血癥未能完全糾正的病人，需應(yīng)用PEEP等方法。 病情平穩(wěn)的病人，以將FiO2設(shè)置在40%-50%最佳。否則應(yīng)盡可能60%水平。 總之，原則是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理嘆氣Sign (on off) 即深吸氣功能，相當(dāng)于正常

25、人的呵欠。其目的在于使那些易于陷閉肺底部的肺泡定時膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張。 設(shè)置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相當(dāng)于倍于潮氣量的深吸氣。本機(jī)是自動設(shè)置。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 9.壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV） 預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者 。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理10.吸氣末屏氣時間(Inspiratory Time) 在吸氣末呼氣前0.33秒機(jī)器不再

26、供氣，肺內(nèi)氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣、氣道壓從峰值有所下降形成一個平臺壓。方法：不超過吸氣時間的15%。計算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15%=屏氣時間設(shè)置為秒。若16次/分，平均秒1次呼吸15%=屏氣時間設(shè)置為秒。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 接上機(jī)后，若使用得當(dāng)，患者膚色轉(zhuǎn)紅，HR減慢，有規(guī)律，BP趨穩(wěn)定，正常，尿量，神志不清患者意識轉(zhuǎn)清，煩躁不安安靜，胸廓動度均勻，血氣PO2，pco2。 上機(jī)過程出現(xiàn)煩躁不安，呼吸促，出冷汗，HR、BP等需檢查呼吸機(jī)參數(shù)及病人氣道情況。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理呼吸檢測數(shù)據(jù)VE 分鐘通氣量(L)mVte 機(jī)械呼吸潮氣量 ( ml)PI

27、P 吸氣峰壓(cmH2O)(應(yīng)控制40-45cmH2O)MAP 平均氣道壓(cmH2O)PEEP 呼吸末正壓(cmH2O)f 呼吸頻率( bpm )I:E 吸呼比Ti 吸氣時間(sec)SVE 自主呼吸分鐘通氣量(L)mVE 機(jī)械呼吸分鐘通氣量(L)機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理Inspiratory Hold 通過按住Inspiratory Hold可顯示Paw實時氣道壓(cmH2O) Palvd 平臺壓(cmH2O) -(應(yīng)控制-20cmh2O，VT5mL/kg，靜態(tài)MV10L/mim6、呼吸頻率：60mmHg機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理撤機(jī)方法： 脫機(jī)的難易程度主要取決于兩個因素 1、

28、病人原先的肺功能狀況 2、原發(fā)病對肺功能的損害程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理SIMV：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，其血氣分析到達(dá)脫機(jī)指標(biāo)即可。PSV：逐漸降低PS水平，能持續(xù)應(yīng)用48小時而氧合正常。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理間歇停機(jī)法： 開始以停機(jī)15分30分試驗，然后根據(jù)血氣指標(biāo)即臨床情況（呼吸及心律等），逐漸延長脫機(jī)時間。先從白天開始半小時，1小時，2小時，3小時，12小時，這樣漸延長脫機(jī)時間以至全天脫機(jī)。撥管機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測1、意識狀態(tài)及基本生命體征：2、呼吸方面：頻率、幅度、人機(jī)協(xié)調(diào)、人工氣道（位置、通暢）分泌物量、顏色、粘

29、稠度 3、循環(huán)：心律，脈搏、血壓、末梢循環(huán)（皮膚顏色，濕度，彈性）4、腎：尿量，比重。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理一些特別緊急需立即處理的情況機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理1.張力性氣胸： 突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，患者極度煩躁、氣道壓力顯著升高、胸廓不對稱、患側(cè)顯著膨隆、叩診成鼓音。仔細(xì)看有氣管移位。 胸腔穿刺是快速確診的重要依據(jù)。 處理原則：快速有效安全 迅速在床旁用粗針排氣。 然后慢慢 進(jìn)行正規(guī)閉式引流。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理2.急性主氣道梗阻：原因： a.人工氣道梗阻：痰堵塞、氣囊脫套、導(dǎo)管打折/咬扁等 b.主氣管痰栓、血/痰阻塞等臨床表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難、進(jìn)行性紫

30、紺伴極度煩躁。顯著氣道壓增高，呼吸機(jī)無法進(jìn)行通氣或安全閥開放。吸氣是有嚴(yán)重三凹表現(xiàn)，聽診無呼吸音。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理處理： 1.脫離呼吸機(jī)，簡易呼吸器或麻醉機(jī)輔助，同時判斷氣道壓力情況。 2.試行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判斷為導(dǎo)管內(nèi)、或是氣道內(nèi)阻塞。 3.如為導(dǎo)管內(nèi)阻塞，立即拔除人工氣道。更換導(dǎo)管。 3.1.加壓面罩通氣，觀察氣道阻力及胸廓起伏情況，然后重新建立人工氣道。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理 4.氣道內(nèi)阻塞或以上處理后無效。 4.1.用力向上擠壓患者腹部看看能否將堵塞的東東擠出 4.2.不行，就看缺氧程度嚴(yán)重與否。a.尚能有部分通氣，缺氧不重急診纖支鏡b.缺氧嚴(yán)重、伴進(jìn)行性心跳下降立即于氣道內(nèi)注入NS1015ml，手工加壓通氣沖洗可VT、F大些，目的使痰痂松動或進(jìn)入較小的氣道，提供部分通氣，避免心跳停止然后病情有所緩解纖支鏡機(jī)械通氣的適應(yīng)證和人工氣道管理3