新生兒黃疸(魏克倫)

1、新生兒黃疸(hungdn)診斷與治療進(jìn)展 Neonatal jaundice共五十頁(yè)共五十頁(yè)病理性黃疸的主要(zhyo)原因有： 1.感染性（1）新生兒肝炎： 胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見(jiàn)，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、柯薩基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋體、弓形體等。 感染可經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒或在通過(guò)產(chǎn)道娩出(minch)時(shí)被感染。 常在生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重的糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。（2）新生兒敗血癥。共五十頁(yè)病理性黃疸的主要(zhyo)原因有：2.非感染性（1）新生兒溶血病。（2）膽道閉鎖：多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染導(dǎo)致的生后進(jìn)行性

2、膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖；若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在出生后2周始顯黃疸并呈進(jìn)行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色；肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結(jié)合膽紅素增高(znggo)為主。3個(gè)月可逐漸發(fā)展至肝硬化。共五十頁(yè)病理性黃疸的主要(zhyo)原因有：3.母乳性黃疸： 約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸， 特點(diǎn)： 非溶血性未結(jié)合(jih)膽紅素增高 常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退 血清膽紅素可高達(dá)342mol/L(20mg/dI)， 嬰兒一般狀態(tài)良好 黃疸于412周后下降 無(wú)引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn) 停母乳后3天，黃疸下降即可確定診斷。目前原因： 母乳內(nèi)-葡萄糖醛酸酶活性過(guò)高，使膽紅素在腸

3、道重吸收增加而引起黃疸； 亦有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、糞膽原的細(xì)菌過(guò)少所造成。共五十頁(yè)病理性黃疸的主要(zhyo)原因有：4.遺傳性疾病：紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國(guó)南方多見(jiàn)，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、a1抗胰蛋白酶(y dn bi mi)缺乏癥、囊性纖維病等。5.藥物性黃疸： 維生素K3、K4、新生霉素等藥物、孕母用藥引起者6.缺氧、酸中毒7.出血8.紅細(xì)胞增多癥共五十頁(yè) 黃疸分布與血清(xuqng)膽紅素的關(guān)系 部位血清膽紅素濃度大至分度頭頸部5mg/dl+ 輕軀干以上5-10 mg/dl+

4、 輕小腿部以上10-15 mg/dl+ 中手足心以上15-16 mg/dl+ 重全身桔黃色20 mg/dl 極重共五十頁(yè)檢查(jinch)膽紅素的方法的進(jìn)展目前認(rèn)為檢測(cè)血清膽紅素的金標(biāo)準(zhǔn)：高效液相法目測(cè)結(jié)果受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與觀測(cè)(gunc)環(huán)境的光照情況影響，國(guó)外報(bào)告：目測(cè)黃疸輕而檢測(cè)總膽紅素高而誤診造成腦損傷共五十頁(yè)表1 全國(guó)(qun u)875例足月新生兒檢測(cè)7天內(nèi)膽紅素百分位值（u mol/L）第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74

5、200.7595125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19共五十頁(yè)表2 全國(guó)(qun u)不同地區(qū)875例足月新生兒檢測(cè)7天內(nèi)膽紅素百分位值（xs; u mol/L）地區(qū)例數(shù)第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日東北39380 28119 31153 33176 36185 42180 49169 53北方27785 27124 33161 44180 57199 54198 47189 54華南25582 29133 43180 55207 60212 63204 66203 66平均81 29124 36162 44186 50196 5319

6、1 56187 59F1.85610.7923.1229.2917.9410.184.47P0.1570.0010.0010.0010.0010.001342u mol/l(20mg/dl)為重度高膽紅素血癥。共五十頁(yè)早產(chǎn)兒即使(jsh)膽紅素171mol/L(10mg/dI)，也可能發(fā)生膽紅素腦病。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2256.5mol/L(1215mg/dI)之間，超過(guò)原訂205.2mol/L者占31.3%48.5%，早產(chǎn)兒血清膽紅質(zhì)上限超過(guò)256.2mol/L者也占42.9%共五十頁(yè) “新生兒病理性黃疸”診斷標(biāo)準(zhǔn)(12.9mg/dl)來(lái)源于八十

7、年代美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料。1986年Maisels資料發(fā)現(xiàn)95%以上的新生兒總膽紅素不超過(guò)12.9mg/dl，這第95百分位在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為可以被接受的“病理性黃疸”的下限或“新生兒生理性黃疸”的上限。之后美國(guó)發(fā)表的資料提示不能用12.9mg/dl作為生理性黃疸的上限，1997年Newman報(bào)告(bogo)在北加州11Kaiser Permanente 醫(yī)院總膽紅素的第95百分位值是17.4mg/dl。共五十頁(yè) 1998年“Natus Medical Inc.”發(fā)表多中心研究報(bào)告，他覆蓋了美國(guó)、香港、日本以及(yj)以色列等國(guó)家和地區(qū)，在出生后966.5小時(shí)總膽紅素峰值的均值加二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差17mg/dl，

8、第95個(gè)百分位值15.5mg/dl。 1999年Bhutani報(bào)告對(duì)2840例正常新生兒，出院前至少檢測(cè)過(guò)一次總膽值，總膽值第95百分位值是17.5mg/dl。共五十頁(yè)2001年我國(guó)發(fā)表足月兒新生兒黃疸(hungdn)干預(yù)方案1、新生兒黃疸(hungdn)的診斷用詞為日齡膽紅素2、足月新生兒日齡大于72小時(shí)， 總膽紅素值257 mol/L(15mg/dl)考慮光療， 291 mol/L(17mg/dl)給與光療 總膽紅素值376 mol/L( 22mg/dl)光療失敗換血 總膽紅素值485 mol/L(25mg/dl)換血加光療。共五十頁(yè)不同出生(chshng)時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案

9、時(shí)齡（h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24103(6)154(9)205(12)257(15)48154(9)205(12)257(15)291(17)72205(12)257(15)291(17)376(22)72257(15)291(17)376(22)428(25)總膽紅素水平共五十頁(yè)光療(un lio)的副作用 對(duì)光療帶來(lái)的副作用由來(lái)已久。藍(lán)光的波長(zhǎng)為420470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他們的波長(zhǎng)分別為320400nm, 280320nm, 200280nm。顯而易見(jiàn)UVA和藍(lán)光波長(zhǎng)的差別是很小的。 體內(nèi)和體外的研究表，被UV照射后， DNA和多種基因均發(fā)生畸變(j

10、bin)，染色體畸變(jbin) 從而影響基因重排的多種改變，近期瑞典 研究報(bào)道表明：UV和可見(jiàn)光照射后均可出 現(xiàn)多種基因（P53, P21, Bcl, Ki67)等突變。 共五十頁(yè) 同時(shí)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道在新生兒高膽紅素血癥時(shí)血液動(dòng)力學(xué)及血小板的改變，出現(xiàn)氧化(ynghu)和抗氧化(ynghu)應(yīng)激狀態(tài)的改變，姐妹染色體交換改變等，這提示我們光療的遠(yuǎn)期后果，光療時(shí)光照射強(qiáng)度和光療總量的監(jiān)測(cè)以及光療對(duì)基因改變間的關(guān)系等均有待于進(jìn)一步探討。盡管新生兒黃疸是常見(jiàn)病，在一些地區(qū)不是當(dāng)前的工作重點(diǎn)，但上述問(wèn)題值得我們重視。共五十頁(yè)藥物：1999年黎漢忠等報(bào)告苯巴比妥，茵陳梔，地塞米松對(duì)SD大鼠肝葡萄糖醛酸

11、轉(zhuǎn)移酶活性的誘導(dǎo)作用實(shí)驗(yàn)。苯巴比妥，茵梔黃、地塞米松均可誘使SD大鼠肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性增加。茵陳梔，地塞米松誘導(dǎo)作用均于用藥3天后效果最明顯。錫中卟啉（nMP):2001年阿根廷報(bào)告用錫中卟啉（nMP)治療新生兒黃疸，可以降低總膽紅素的峰值及減少光療時(shí)間。2001年Kappas報(bào)告給 G6PD缺陷(quxin)新生兒使用錫中卟啉（nMP)總膽紅素峰值為(7.183.04)mg/dl,對(duì)照組為（11.243.76）mg/dl，及不需要進(jìn)行光療。共五十頁(yè)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)對(duì)新生兒黃疸診療指導(dǎo)方針進(jìn)行(jnxng)全面修訂（1）2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出在處理胎齡35周以上新生兒黃疸指導(dǎo)方針

12、中，其診斷名詞使用了時(shí)膽紅素值百分位值。（2）2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出“處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病” 。（3）小時(shí)百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及高危因素（風(fēng)險(xiǎn)管理） 三者結(jié)合在一起處理。（4）強(qiáng)調(diào)防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科、嬰兒(yng r)室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)。各個(gè)不同單位的醫(yī)務(wù)人員必需控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值。40-75百分位需要短期隨訪(fǎng)，大于75百分位則作為密切觀察對(duì)象。共五十頁(yè) 茵梔黃口服液治療足月兒高膽紅素血癥的多中心(zhngxn)隨機(jī)對(duì)照研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科(r k)分會(huì)新生兒學(xué)組國(guó)內(nèi)首個(gè)（唯

13、一）在新生兒黃疸領(lǐng)域完成大樣本多中心臨床驗(yàn)證的藥品共五十頁(yè)茵梔黃口服液多中心(zhngxn)對(duì)照研究2010年3月至9月，全國(guó)16家三級(jí)醫(yī)院對(duì)茵梔黃口服液進(jìn)行了大樣本的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)茵梔黃口服液對(duì)足月兒高間接膽紅素血癥的療效及安全性，規(guī)范(gufn)其用藥方法和給藥劑量中華兒科雜志2011年9月第49卷，第9期，663-668頁(yè)共五十頁(yè)合作單位中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科(r k)分會(huì)新生兒學(xué)組共五十頁(yè)結(jié)果(ji gu)三組患兒一般資料(zlio)比較單純光療組n=409苯巴比妥+光療組 n=373茵梔黃+光療組n=395F/2值P值胎齡38.91.238.81.238.81.10.36

14、0.699體重3258.21255.03290.61224.03199.6422.70.740.476男性243（59.4%）221（59.2%）243（61.5%）0.520.769漢族392（95.8%）350（93.8%）377（95.4%）1.860.395初產(chǎn)兒307（75.1%）277（74.3%）272（68.9%）4.540.103純母乳喂養(yǎng)161（39.4%）137（36.7%）158（40.0%）0.970.617出現(xiàn)黃疸日齡2.92.92.83.12.82.50.050.954入院日齡7.57.06.77.18.07.0b3.800.023共五十頁(yè)結(jié)果(ji gu)三組患

15、兒治療(zhlio)前后血清總膽紅素水平的變化：?jiǎn)渭児獐熃Mn=409苯巴比妥+光療組 n=373茵梔黃+光療組 n=395F/2值P值治療前TB（mol/L）283.167.6275.767.0288.474.3b 3.220.040治療72小時(shí)TB188.555.6186.057.0187.356.20.290.594治療72小時(shí)TB下降率（%）30.130.529.922.634.625.92.890.056治療5天TB120.156.3120.754.1110.853.7ab3.320.036治療5天TB下降率（%）55.028.254.722.860.522.8ab5.550.004未

16、光療患兒5(1.2%)b27(7.2%)55(13.9%) ab47.380.000注：a和單純光療組相比，P0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P5次/天76(18.3%)71(18.6%)101(25.1%) ab7.340.025大便5次/天但水分增多45(10.8%)14(3.5%)34(8.9%)14.670.001合計(jì)170(41.6%) 105(28.2%)174(44.1%)23.260.000注：a和單純光療組相比，P0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P0.05共五十頁(yè)結(jié)論(jiln)茵梔黃口服液早期干預(yù)能減少光療率值得臨床推薦；聯(lián)合光療的退黃效果(xiogu)優(yōu)于苯巴

17、比妥聯(lián)合光療或單純光療；茵梔黃組退黃效果更快，提示可以減少光療時(shí)間；茵梔黃口服液聯(lián)合光療不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。共五十頁(yè)THANK YOU 中西醫(yī)結(jié)合治療(zhlio)小嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎51例療效觀察 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(yyun)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院多中心研究組2012.3共五十頁(yè)前言(qin yn)巨細(xì)胞病毒是小嬰兒感染的重要病原之一。小嬰兒巨細(xì)胞病毒感染可累及全身(qun shn)的多系統(tǒng)臟器。尤其以巨細(xì)胞病毒性肝炎最為常見(jiàn)。更昔洛韋是首選藥物，但可能會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制以及肝功能損害等副作用。共五十頁(yè)近年來(lái)中藥治療CMV感

18、染研究逐漸增多。傳統(tǒng)中藥茵梔黃具有利膽、清熱(qn r)、解毒等功效。本文旨在觀察茵梔黃口服液聯(lián)合更昔洛韋治療小嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎的臨床療效。共五十頁(yè)資料(zlio)與方法將沈陽(yáng)地區(qū)多家三級(jí)醫(yī)院兒科2010年1月至2012年2月收治的巨細(xì)胞病毒肝炎小嬰兒51例，按入院時(shí)間次序隨機(jī)分為(fn wi)治療組與對(duì)照組。共五十頁(yè) 治療組32例患兒中男20例，女12例，年齡34天157天，平均78.25天，對(duì)照組19例，其中男12例，女7例，年齡17天103天，平均62.38天，兩組患兒從年齡、性別、基礎(chǔ)(jch)疾病等各方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組治療前的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共五十

19、頁(yè)診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)感染消化學(xué)組1998年11月制定(zhdng)的巨細(xì)胞病毒感染診斷方案。 共五十頁(yè)臨床表現(xiàn)生后黃疸(hungdn)持續(xù)不退，伴肝脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟炎癥嚴(yán)重者可產(chǎn)生肝纖維化、膽汁淤積、膽道狹窄梗阻甚至閉鎖、肝硬化等 。共五十頁(yè)病原學(xué)診斷(zhndun)方法一、病毒分離：是最可靠和特異性最強(qiáng)的方法(fngf)。二、標(biāo)志物檢測(cè)：在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中檢測(cè) CMV 標(biāo)志物如包涵體、病毒抗原、病毒顆粒和病毒基因。三、實(shí)時(shí)定量PCR 法定量檢測(cè)CMV DNA 載量。 可采用尿液、血液和組織樣本。四、pp65 抗原檢測(cè)。五、抗CMV IgM 提

20、示原發(fā)感染或活動(dòng)性感染。六、抗CMV IgG 陽(yáng)轉(zhuǎn)表明原發(fā)感染，雙份血清抗體滴度 4 倍增高。共五十頁(yè) 治療(zhlio)方法對(duì)照組更昔洛韋5mg/kg 靜脈點(diǎn)滴，2次/d，連用14d。治療組給予更昔洛韋劑量(jling)同前，加茵梔黃口服液5ml/次，3次/d，療程同前各組其它保肝等常規(guī)治療相同。共五十頁(yè)觀察(gunch)指標(biāo)血巨細(xì)胞病毒抗體(kngt)IgM尿巨細(xì)胞病毒DNA 拷貝數(shù)肝功：ALT、AST血清膽紅素。共五十頁(yè) 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(fngf)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理計(jì)量資料(zlio)采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn),以P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共五十頁(yè)治療(zhlio)

21、組治療(zhlio)前后比較ALTASTTBILDBIL治療前94.4152.1391.0055.8172.9965.0629.5834.83治療后22.389.7323.1312.523.081.971.040.96T值8.117.036.123.84P值0.001 0.001 0.001 0.001 共五十頁(yè)對(duì)照組治療前后(qinhu)比較ALTASTTBILDBIL治療前96.8654.9888.9040.4631.1344.7826.3747.21治療后60.9931.6055.2532.0719.8634.0918.4639.59T值3.553.261.570.94P值0.002 0.003 0.13 0.36 共五十頁(yè)兩組治療(zhlio)后比較ALTASTTBILDBIL對(duì)照組60.99