2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)(病例分析)

1、2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)(病例分析)執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：4299485112015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）試題編號(hào)：8（2014年）快速記憶：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=C0PD（分期：急性加重期穩(wěn)定期）病歷摘要男性，57歲。間斷咳嗽，咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天?；颊?0年余前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多以冬季明顯。病情嚴(yán)重時(shí)咳膿性痰，并伴氣短，一般經(jīng)抗感染、祛痰及口服“茶堿緩釋片”等治療癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽加重、咳痰增多，呈膿性，并出現(xiàn)憋氣，夜間僅能半臥位休息、本次發(fā)病以來(lái)食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否認(rèn)高血壓，心臟病、糖尿病

2、病史及藥物過(guò)敏史。吸煙40年，每日20支，戒煙1年。否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T38.5C，P102次/分，R28次/分，BP136/84mmHg，神志清楚，半臥位，喘息狀，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呈過(guò)清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕性啰音。心屆不大，心率102次/分、律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（一），雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb143g/L,WBC13.5X109/L,N0.86,Pit285X109/L，PaO260mmHg,HCO3P8mmol/L。胸部X線片：右下肺可見斑片狀滲出影，雙肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根據(jù)以上

3、病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、右下肺肺炎1分2、慢性阻塞性肺疾病1.5分3、11型呼吸衰竭1.5分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）6分1、右下肺肺炎：（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿性痰。0.5分（2）查體：右下肺濕性啰音。0.5分（3）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加。0.5分(4)輔助檢查：胸部X線片：右下肺滲出性病變、0.5分2、慢性阻塞性肺疾?。?1)老年男性，大量吸煙史、1分(2)長(zhǎng)期

4、間斷咳嗽、咳痰、呼吸困難、1分(3)查體：雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺可聞及散在哮鳴音；胸部X線片：雙肺透亮度增高，膈肌低平、提示肺氣腫、1分3、11型呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y合并二氧化碳潴留、三、鑒別診斷4分1、支氣管哮喘、1.5分2、支氣管擴(kuò)張、1分3、左心衰竭、1.5分四、進(jìn)一步檢查4分1、肝、腎功能，血電解質(zhì)、1分2、心電圖，超聲心電圖、1分3、痰病原菌培養(yǎng)及藥敏、1分4、肺功能檢查(治療后)。1分五、治療原則4分1、休息，持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰、1分2、靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素、1分3、使用支氣管舒張劑，短期使用糖皮質(zhì)激素、1.5分4、必要時(shí)機(jī)械通氣、0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：慢性阻塞性肺

5、疾病老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD(分期：急性加重期？穩(wěn)定期？)補(bǔ)充：肺功能分級(jí)：FEV1/FVC7O,FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征(心臟擴(kuò)大)=肺心病演變順序：慢支f肺氣腫f肺心病輔助檢査：肺功能、胸片、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)。治療：控制性氧療，維持氧合水平60%，或血氧飽和度90%。、抗生素、支氣管2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）舒張劑、必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。試題編號(hào)：2（2015年）快速記憶：發(fā)作性

6、喘憋+陣發(fā)性或周期性喘息聽診肺部哮鳴音過(guò)敏史=支氣管哮喘病歷摘要女性，27歲。反復(fù)喘息伴咳嗽、咳痰1年，再發(fā)1天?；颊?年來(lái)反復(fù)發(fā)作喘息，多與氣候變化、接觸油煙等刺激性氣味有關(guān)、伴咳嗽，咳少許白痰。無(wú)胸悶、胸痛、心悸，無(wú)發(fā)熱、盜汗，在脫離刺激性氣味后癥狀可自行緩解。喘息持續(xù)發(fā)作時(shí)，曾在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療，癥狀可逐漸緩解。緩解期間無(wú)不適癥狀。1天前患者逛寵物市場(chǎng)后喘息再次發(fā)作，輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間癥狀嚴(yán)重，需高枕臥位。發(fā)作以來(lái)，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否認(rèn)過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)正常。否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T36.5C，P95次/分，R26次/分，BP120/76m

7、mHg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差?？诖綗o(wú)明顯發(fā)紺。皮膚濕潤(rùn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓外形正常，雙側(cè)觸覺(jué)震顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及中量呼氣相哮鳴音，未聞及濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95雙下次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.43,PaO270mmHg,PaCO237mmHg,HCO323.5mmol/L,SaO292%。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分支氣管哮喘急

8、性發(fā)作期（僅答出“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分）3分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）4分1、青年女性，反復(fù)發(fā)作喘息伴咳嗽，1天來(lái)再發(fā)伴胸悶、氣促。1分2、與氣候變化、接觸刺激性氣味等有關(guān)，可自行緩解。緩解期無(wú)不適癥狀。2分3、查體：坐位，喘息狀，雙肺觸覺(jué)震顫減弱、叩診過(guò)清音，可聞及1分2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：4299485112015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）中量哮鳴音。三、鑒別診斷4分1、急性左心衰竭。1.5分2、慢性阻塞性肺疾病。1分3、心源性哮喘1分4、氣道阻塞0.5分四、進(jìn)一步檢查5分1、血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+百分比）。

9、0.5分2、胸部X線片。1分3、心電圖，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖。0.5分4、肺功能檢查（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。2分5、皮膚變應(yīng)原檢測(cè)（病情控制后）。1分五、治療原則6分1、休息、吸氧，脫離變應(yīng)原。1分2、聯(lián)合使用支氣管舒張劑，靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。2分3、吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑預(yù)防發(fā)作。2分4、必要時(shí)機(jī)械通氣治療。0.5分5、哮喘的健康教育與管理。0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：發(fā)作性喘憋+陣發(fā)性或周期性喘息+聽診肺部哮鳴音+過(guò)敏史=支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)（胸片肺部游走性斑片影，肺組織活檢診斷）輔助檢查：血常規(guī)、痰涂片、動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ?、胸片、變?yīng)原

10、。治療：吸氧、靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治（減少接觸危險(xiǎn)因素、評(píng)估及檢測(cè)哮喘、隨訪）。試題編號(hào)：3（2015年）快速記憶：慢性咳嗽+大量膿痰和（或）反復(fù)咯血+“雙軌征”（柱狀擴(kuò)張）或“卷發(fā)樣陰影”（囊狀擴(kuò)張）=支氣管擴(kuò)張病歷摘要男性，67歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、痰中帶血20年，加重伴發(fā)熱5天。患者20年前“感冒”后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃黏痰，量約3050ml/d，伴痰中帶血，無(wú)胸悶、胸痛。胸部X線片提示“肺部感染”，按“肺炎”治療后好轉(zhuǎn)。此后，多次出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)“抗感染、止血”等治療后可緩解。5天前受涼后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量約80100ml/d，黃膿痰，有臭

11、味，伴發(fā)熱、氣喘，體溫38.4C。無(wú)痰中帶血。自行口服“青霉素V鉀、復(fù)方甘草片”，療效欠佳。本次發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)肺結(jié)核、心臟病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙40年，1520支/日，已戒煙10年，飲少量白酒。無(wú)遺傳病家族史。查體：T38.1C，P87次/分，R23次/分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差。口唇無(wú)發(fā)紺。叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕性啰音及干鳴音，未聞及胸膜摩擦音，心界不大，心率87次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙手可見杵狀指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb153g/L，RBC4.71XIO12/L,Wbc12.3109/L，N0.85，

12、Pit255X109/Lo胸部CT:右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)囊狀陰影，可見“雙軌征”，雙下肺散在斑片狀模糊影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分1、支氣管擴(kuò)張2分2、雙下肺肺炎1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）5分1、支氣管擴(kuò)張：（1）老年男性，慢性病程，反復(fù)咳嗽、咳膿痰，痰中帶血。0.5分（2）查體：雙下肺濕性啰音，杵狀指。0.5分（3）胸部CT:雙肺多發(fā)囊狀，柱狀影。1分2、雙下肺肺炎

13、：（1）發(fā)熱，痰量增加、膿性痰。1分（2）查體：雙下肺濕性啰音。1分（3）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增咼。0.5分（4）胸部CT:雙下肺斑片狀陰影。0.5分三、鑒別診斷4分1、慢性阻塞性肺疾病。2分2、肺結(jié)核。1分3、支氣管肺癌。1分四、進(jìn)一步檢查5分1、肝、腎功能，腫瘤標(biāo)志物。1分2、痰病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。1分3、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?分4、肺功能檢查（病情控制后）。1.5分5、必要時(shí)支氣管鏡檢查。0.5分五、治療原則5分1、休息，吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持。1.5分2、應(yīng)用光譜抗生素+抗厭氧菌藥物。1.5分3、應(yīng)用支氣管舒張劑、祛痰藥物。1分4、病情緩解后彳丁肺炎球菌疫

14、苗、流感疫苗接種。1分試題編號(hào)：4（2015年）2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：4299485112015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)(病例分析)病歷摘要男性，32歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血1年，咯血2小時(shí)?；颊?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許膿性痰，伴痰中帶血，約510ml/d。無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸痛。數(shù)天后血痰自行消失。后上述癥狀曾間斷出現(xiàn)3次，均自行好轉(zhuǎn)。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黃膿痰，量約2030ml/d，伴痰中帶血?？诜翱股亍?具體不詳)后病情無(wú)明顯改善。2小時(shí)前用力大便后咯整口鮮血，量約200ml，伴心悸、頭暈，急診入院，本次發(fā)病以來(lái)精神、飲食可，睡眠及大

15、小便正常，體重?zé)o明顯變化。幼年時(shí)曾患”麻疹肺炎“。否認(rèn)肺結(jié)核、心臟病病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。查體：T37.7C，P94次/分，R24次/分，BP106/76mmHg。消瘦，口唇無(wú)發(fā)紺。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及少許細(xì)濕羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率94次/分，律齊，未聞及心臟雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L，RBC4.11X1012/L,Wbc12.3109/L，N0.85，桿狀核0.08,Pit255X109/Lo胸部X線片：雙下肺紋理增粗紊亂，左下肺可見小囊狀透亮區(qū)，其內(nèi)可見液平。雙下肺多發(fā)斑片狀影。要求：根據(jù)以

16、上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)，鑒別診斷，進(jìn)步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分1、支氣管擴(kuò)張2分2、雙下肺肺炎1分二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。)5分1、支氣管擴(kuò)張：(1)青年男性，反復(fù)咳嗽、咳膿性痰，伴痰中帶血，本次大咯血。1分(2)“麻疹肺炎”病史。0.5分(3)查體：雙下肺細(xì)濕羅音。0.5分(4)胸部X線片：左下肺囊狀透亮區(qū)，其內(nèi)見液平。1分2、雙下肺肺炎：(1)發(fā)熱，咳嗽、咳膿痰。0.5分(2)查體：雙下肺細(xì)濕羅音。0.5分（3）血白細(xì)胞

17、總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，可見核左移。0.5分（4）胸片：雙下肺斑片狀影。0.5分三、鑒別診斷4分1、慢性阻塞性肺疾病。1.5分2、肺結(jié)核。1.5分3、先天性肺囊腫。0.5分4、支氣管肺癌。0.5分四、進(jìn)一步檢查5分1、肝、腎功能，血型，腫瘤標(biāo)志物。1分2、痰病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。1.5分3、胸部高分辨率CT檢查。1.5分4、必要時(shí)支氣管鏡檢查。1分五、治療原則5分1、休息，吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、必要時(shí)輸血。1分2、應(yīng)用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。1.5分3、體位引流，應(yīng)用祛痰藥、支氣管舒張藥。1.5分4、垂體后葉素、氨基己酸等藥物止血治療。0.5分5、必要時(shí)手術(shù)或支氣管動(dòng)

18、脈栓塞。0.5分試題編號(hào)：5（2015年）病歷摘要男性，37歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血5年，咯血2小時(shí)?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，為黏液或膿性痰，有時(shí)痰中帶血。3年前曾行胸部X線片檢查顯示：“右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，可見透亮區(qū)”，多次查痰抗酸桿菌陰性。給予抗感染及止血治療癥狀可好轉(zhuǎn)。2小時(shí)前突然咯鮮紅色血液，量約200ml。無(wú)發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，急診就診。發(fā)病以來(lái)食欲、大小便及睡眠正常，體重?zé)o明顯變化。10年前患右上肺結(jié)核，抗結(jié)核治療1年后痊愈。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T36.4C，P82次/分，R20次/分，BP136/8

19、0mmHg。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)怒張。右上肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。未見杵狀指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L，RBC4.11X1012/L,Wbc8.5XIO9/L,N0.78,Pit125X109/Lo胸部X線片：右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，可見數(shù)個(gè)囊狀陰影，與3年前胸片比較無(wú)明顯變化。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)，鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分1、支氣管

20、擴(kuò)張2分2、右上肺陳舊性肺結(jié)核1分二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。)5分1、支氣管擴(kuò)張：(1)間斷咳嗽、咳痰，伴痰中帶血。1分(2)本次大咯血。1分(3)查體：右上肺濕性啰音。0.5分(4)胸部X線片示：右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，可見數(shù)個(gè)囊狀陰影。1分2、右上肺陳舊性肺結(jié)核：(1)胸部X線片示：右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，較前無(wú)明顯變化。1分(2)肺結(jié)核病史，多次痰查找抗酸桿菌陰性。0.5分三、鑒別診斷4分1、支氣管肺癌。2分2、肺膿腫（或特殊類型肺部感染）。2分四、進(jìn)一步檢查5分1、肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物，血型。1分2、胸部高分辨率

21、CT。1.5分3、病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色）。1.5分4、必要時(shí)支氣管鏡檢查。1分五、治療原則5分1、休息，吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、必要時(shí)輸血。1分2、應(yīng)用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。1.5分3、體位引流，應(yīng)用祛痰藥、支氣管舒張藥。1.5分4、應(yīng)用垂體后葉素、氨基己酸等藥物止血治療。0.5分5、必要時(shí)手術(shù)或支氣管動(dòng)脈栓塞。0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：支氣管擴(kuò)張?jiān)谒挤渭膊≈?，大量咳痰的有兩個(gè)：肺膿腫（300-500ml/d）和支擴(kuò)（100-400ml/d）防止收集的痰液，分3層的為肺膿腫，分4層的為支擴(kuò)確診支擴(kuò)的方法現(xiàn)在首選肺部高分辨率CT（HRCT）支氣管擴(kuò)張好發(fā)于左下葉和舌葉支氣管輔助檢査：

22、胸片、支氣管造影、胸部CT。試題編號(hào)：6（2015年）2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：4299485112015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）病歷摘要男性，37歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左側(cè)胸痛1天?；颊?天前沖涼水澡后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5C。伴咳嗽，咳少量膿性痰?？诜案忻八帯毙Ч芳?。1天前，上述癥狀加重，伴畏寒、左側(cè)胸痛，胸痛于咳嗽和深吸氣時(shí)加劇。自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素體健。否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙17年（35支/日），少量飲酒。否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T39.3C，P96次/分，R25次/分，BP118/8

23、2mmHg。急性熱病容?？诖綗o(wú)發(fā)紺。左側(cè)呼吸動(dòng)度差，左下肺觸覺(jué)震顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱，余肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb147g/L，RBC5.31012/L，Wbc15.8109/L，N0.91,Pit269X109/Lo胸部X線片：左下肺斑片狀密度增高影，左側(cè)肋膈角消失，上緣呈外高內(nèi)低弧形。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分

24、一、初步診斷3分1、左下肺肺炎（僅答“肺炎”得1分）2分2、左側(cè)類肺炎性胸腔積液1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）5分1、左下肺肺炎：（1）青年男性，急性起病，咳嗽、咳膿痰，伴發(fā)熱。1分（2）白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增咼。1分（3）胸部X線片示左下肺斑片狀密度增高影。1分2、左側(cè)類肺炎性胸腔積液：（1）左側(cè)肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）1分（2）查體：左下胸腔積液體征（左側(cè)呼吸動(dòng)度差，左下肺觸覺(jué)震顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱）0.5分（3）胸部X線片示左側(cè)胸腔積液。0.5分三、鑒別診斷4分1、肺結(jié)核1.5分2、肺膿腫1.5分3、膿胸1分四、進(jìn)

25、一步檢查5分1、病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰涂片抗酸染色，血培養(yǎng)）。2分2、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.5分3、胸水常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查。PPD試驗(yàn)。1.5分4、肝、腎功能，血電解質(zhì)，血糖。0.5分5、必要時(shí)胸部CT，支氣管鏡檢查。0.5分五、治療原則5分1、休息、退熱、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持。1分2、靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素。2分3、胸腔穿刺抽液（必要時(shí)閉式引流）。1.5分4、防治并發(fā)癥。0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：肺炎青壯年+受涼+高熱+咳鐵銹色痰=大葉性肺炎咳磚紅色痰+X線片空洞二克雷伯桿菌肺炎A兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效二支原體肺炎嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難癥狀（鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽(yáng)性）=支氣管肺炎A高熱+

26、胸痛+膿血痰+X線片狀影二金色葡萄球菌肺炎鑒別：金葡菌炎、干酪樣肺炎、肺膿腫、肺癌。輔助檢査：胸部X線/CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時(shí)行纖支鏡治療：抗感染，對(duì)癥治療。試題編號(hào)：8（2015年）快速記憶：咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、體重下降）+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核病歷摘要男性，37歲。咳嗽、咳痰3周?；颊?周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量白黏痰，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難?？诜^抱咲辛、克拉霉素”等抗感染治療，無(wú)明顯效果。行胸部X線片檢查示：右肺下葉背段見不規(guī)則斑片狀陰影，其內(nèi)可見空洞，無(wú)液平。發(fā)病以來(lái)，大小便正常，體重下降約3kg。既往糖尿病

27、病史5年，口服降糖藥治療，空腹血糖波動(dòng)于78mmol/L。否認(rèn)高血壓、心臟病病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T36.6C，P86次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。體型消瘦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齊未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，Wbc7.5X109L,N0.70,L0.26。ESR75mm/h。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)步檢査與治療原

28、則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、右下肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核3分2、2型糖尿病1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）5分1、右下肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核：（1）青年男性，亞急性起病。0.5分（2）咳嗽、咳痰3周，抗生素治療無(wú)效。體重下降。1分（3）糖尿病血糖控制不理想，為結(jié)核好發(fā)因素。1分（4）血常規(guī)正常，ESR顯著增快。0.5分（5）胸部X線片：右肺下葉背段（結(jié)核好發(fā)部位）見不規(guī)則斑片狀陰影，其內(nèi)可見空洞，無(wú)液平。1分2、2型糖尿病：糖尿病病史，口服降糖藥治療，空腹血糖高。1分三、鑒別診斷3分1、肺炎1.5分2、肺膿腫1.5分四、進(jìn)

29、一步檢查5分1、痰病原學(xué)檢查（涂片抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）。1.5分2、PPD皮試、結(jié)核抗體。1.分3、肝、腎功能血糖，糖化血紅蛋白。1.5分4、胸部CT,必要時(shí)行支氣管鏡檢查。1分五、治療原則5分1、休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。1分2、按“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則行抗結(jié)核治療（僅答“抗結(jié)核治療”得2分）。3分3、積極治療糖尿病。1分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)二肺結(jié)核輔助檢査：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)檢查（結(jié)核抗體）。治療

30、：正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。對(duì)癥支持。必要時(shí)手術(shù)。胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大輔助檢査：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液肺結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎可能性大頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽(yáng)性+肝大+心音低鈍=心包積液A心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎輔助檢查：心包穿刺、超聲心動(dòng)。陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核膀胱刺激

31、征：尿頻、尿急、尿痛腸結(jié)核輔助檢査：X線鋇劑灌腸造影，腹部B超及CT，結(jié)腸鏡。2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）治療：胃腸減壓、通便治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、規(guī)范抗結(jié)核治療。試題編號(hào)：9（2015年）快速記憶：胸痛+呼吸困難+氣管偏移+鼓音+皮下氣腫=氣胸病歷摘要女性，33歲。車禍后胸痛、呼吸困難、咯血2小時(shí)。患者2小時(shí)前在乘坐高速行駛的汽車時(shí)，因緊急剎車，右胸撞擊在汽車的鐵桿上，當(dāng)即感到右前胸疼痛難忍，呼吸困難，咯血數(shù)口，后呼吸困難逐漸加重，隨即送來(lái)醫(yī)院。既往體健。無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。無(wú)傳染病患者接觸史。查體：T37.1C，P130次/分，R30次/分，BP96/60mmHg。

32、神志清楚，口唇發(fā)紺。氣管明顯向左側(cè)偏移，頸、胸部可觸及廣泛握雪感。右胸廓膨隆，觸痛明顯，無(wú)骨擦感，叩診呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)正常，Babinski征陰性。胸部X線片：胸部皮下氣腫明顯，右肺被壓縮于肺門，縱隔明顯左移，肋骨未見骨折，雙側(cè)肋膈角清晰。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷5分1、右側(cè)張力性氣胸4分2、右肺損傷1分二、診斷依據(jù)（初步

33、診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）5分1、右側(cè)張力性氣胸：（1）右胸外傷史，嚴(yán)重呼吸困難，口唇發(fā)紺。1分（2）呼吸頻率、心率顯著增快。1分（3）皮下氣腫，右肺叩診鼓音，呼吸音消失。1分（4）胸部X線片示：右側(cè)氣胸（右肺被完全壓縮）。1分2、右肺損傷：（1）胸部外傷史。0.5分（2）咯血。0.52015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：4299485112015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）分三、鑒別診斷4分1、開放性氣胸2分2、自發(fā)性氣胸2分四、進(jìn)一步檢查4分1、診斷性胸腔穿刺。2分2、病情平穩(wěn)后行胸部CT檢查。2分五、治療原則4分1、立即

34、行右側(cè)胸腔穿刺減壓或閉式引流。1分2、使用抗生素防治感染。0.5分3、鎮(zhèn)痛。1分4、保持呼吸道通暢，吸氧。1分5、必要時(shí)開胸探查。0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：氣胸氣胸分為三種：閉合性，張力性，交通性自發(fā)性氣胸鑒別：COPD,支氣管哮喘，急性心肌梗死，肺大皰，急性肺栓塞。自發(fā)性氣胸并發(fā)癥：皮下氣腫，縱膈氣腫，復(fù)張后肺水腫，血?dú)庑卦囶}編號(hào)：24（2015年以前版本）快速記憶：結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大病歷摘要：男性，28歲，咳嗽伴右側(cè)胸悶10天，加重并活動(dòng)后氣促5天?；颊?0天前無(wú)明確誘因出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)胸悶咳痰，多出現(xiàn)于深吸氣時(shí)，右側(cè)臥位時(shí)加重，伴盜汗，無(wú)咳痰、咳血、發(fā)熱

35、，經(jīng)頭抱咲啶抗感染治療無(wú)效。5天前始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，不伴喘息。每患病以來(lái)，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未見異常，自覺(jué)體重有所減輕（未具體稱重），平素體健，否認(rèn)傳染病接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)酗酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T37.5C，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓基本對(duì)稱，右側(cè)呼吸動(dòng)度減小，語(yǔ)顫減弱，右側(cè)肩胛線第8肋間以下叩診呈濁音，右下肺呼吸音消失，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心率93次/分，率齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb128g/L，RBC4.

36、68X1012/L，WBC7.OX1Oo/L，N0.68，L0.28，Ptc,3.48X10s/L，ESR75mm/h，肝腎功能未見異常。胸部X線示“右側(cè)中等量胸腔積液”,胸水常規(guī)示“外觀黃色微濕，Rivalta實(shí)驗(yàn)（+），細(xì)胞總數(shù)9.1X109/L，有核細(xì)胞數(shù)1200X10/L，單核細(xì)胞0.86”，胸水ADA57U/L。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)7分（一）初步診斷：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎（僅答出“結(jié)核性胸膜炎”得1.5分）2分（二）主要診斷依據(jù)1.青年男性咳嗽胸痛為主要表現(xiàn)伴盜汗消瘦等結(jié)核中毒癥狀抗感染治療無(wú)效1.5分2體檢及胸部X線片均提示右側(cè)胸腔積液體征

37、。1分3.血沉明顯增快。0.5分4.胸水檢查示滲出液，有核細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主,ADA45U/L,Rivalta試驗(yàn)（+）。2分二、鑒別診斷3分1.右側(cè)肺炎伴胸腔積液1.5分2.右側(cè)惡性胸腔積液1.5分二、進(jìn)步檢查5分1.PPD皮試1分2.胸水細(xì)菌學(xué)檢查，包括胸水涂片革蘭染色，抗酸染色，胸水培養(yǎng)1分3.胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查。1分4.胸水及血清癌胚抗原（CEA）檢測(cè)。1分5.必要時(shí)胸腔活檢。1分四、治療原則：1.休息，加強(qiáng)支持治療。7分1分2.積極胸腔穿刺積液。2分3.按“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則行抗結(jié)核治療（僅答出“抗結(jié)核治療”得2分，“抗結(jié)核治療五原則”？少答或打錯(cuò)一項(xiàng)扣0.5分

38、）2分4.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和胸部X線片。2分試題編號(hào)：19（2015年以前版本）快速記憶：中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（痰中帶血）+消瘦+X線毛刺（邊緣不整齊）=肺癌病歷摘要男性，57歲，間斷咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3個(gè)月，加重1周?；颊?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，胸部X線片示“右下肺炎”經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱、咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部X線片示肺部陰影明顯吸收，但仍有刺激性咳嗽，且鎮(zhèn)咳藥治療效果欠佳。1周前咳嗽癥狀再次加重，伴黃痰及發(fā)熱，體溫38.5C，血常規(guī)示Hb145g/L，WBC14.5x10#L，N0.87。胸部X線片示“右上肺大片陰影，水平裂上移，右上肺容積減少”給予靜脈點(diǎn)滴“

39、頭抱菌素”治療，體溫逐漸下降。自發(fā)病以來(lái)食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史。吸煙30余年，每日20支。愛人及子女身體健康，否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T36.6C,P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg。一般情況可。口唇無(wú)發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺叩診濁音。呼吸音減弱，語(yǔ)音共振減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。要求：(同上)時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)10分(一)初步診斷1、右上肺阻塞性肺炎(僅看出“肺炎”得1分)2分2、支氣管

40、肺癌？1分(二)主要診斷依據(jù)1、右上肺阻塞性肺炎(1)發(fā)熱、咳黃痰，抗感染治療有效，但反復(fù)發(fā)作1分(2)血常規(guī)示W(wǎng)BC增加，中性粒細(xì)胞比例增加0.5分(3)體檢示右上肺不張?bào)w征0.5分(4)胸部X線片示右上肺實(shí)變，肺葉體積縮小0.5分2、支氣管肺癌(1)中年男性，大量吸煙史1分(2)右上肺反復(fù)感染，刺激性咳嗽0.5分(3)胸部X線片及體檢示右上肺不張1分二、鑒別診斷3分1、肺結(jié)核2分2、支氣管良性狹窄或異物1分二、進(jìn)步檢查5分1、胸部增強(qiáng)CT1.5分2、支氣管鏡檢查1.5分3、血清腫瘤標(biāo)志物0.5分4、肺功能檢查0.5分5、若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT或PET/CT等

41、，以明確腫瘤的分期。1分四、治療原則4分1、休息、止咳、祛痰治療2、靜脈點(diǎn)滴抗生素3、待診斷明確后，確定下一步是否手術(shù)或化療知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：肺癌中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（痰中帶血）+消瘦+X線毛刺（邊緣不整齊）=肺癌鑒別：肺炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結(jié)腫大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）輔助檢査：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、免疫學(xué)檢查、肺組織活檢，腹部B超治療：手術(shù)。配合化、放療。試題編號(hào)：20（2015年以前版本）慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大（右心衰體征）=肺心?。ㄑ葑冺樞颍郝б环螝饽[一肺心病）病

42、歷摘要男性，68歲，間斷咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促6年，加重2天?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，晨起明顯，量約20-50ml/日，無(wú)低熱、盜汗、胸悶、咯血等。常因受涼后咳嗽、咳痰發(fā)病或加重，冬季多見，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)約2-3個(gè)月。6年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。2年前開始于咳嗽、咳痰加重時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫、經(jīng)“抗感染及利尿”治療，癥狀可緩解。2天前受涼后咳嗽加重，咳黃粘痰，伴發(fā)熱，體溫38.5C。休息時(shí)也有明顯氣促，半臥位間斷入睡，發(fā)病以來(lái)精神差，食欲下降，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)肺結(jié)核、心臟病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史及外傷、手術(shù)史。吸煙50年，30支/天。查體：T38.2C，P99次/分

43、，R26次/分，BP130/86mmHg，慢性病容，神志清楚，半臥位。淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖郊凹状舶l(fā)紺、頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界位于雙肩胛線第11肋間，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及干細(xì)濕性啰音。心界縮小。心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)地中等，脾肋下未觸及。無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb136g/L，WBC11.5x109/L，N0.90，Pit150 x109/L。胸部X線片示雙側(cè)肺野透亮度增加，雙下肺紋理增粗，模糊，雙側(cè)膈肌低平，肺動(dòng)脈段膨隆，心尖略上翹。心電圖示：肺型P波，右心室肥大。動(dòng)脈血?dú)?/p>

44、分析：pH7.28，PaCO68mmHg，PaO50mmHg，SaO85%，HCO-32mmol/L。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)10分（一）初步診斷1、慢性阻塞性肺疾病（或者COPD”）（1.5分）急性加重期（0.5分）2分2、慢性肺源性心臟病，心功能失代償期1.5分3、II型呼吸衰竭0.5分（二）主要診斷依據(jù)1、COPD急性加重期（1）老年男性，慢性病程：長(zhǎng)期大量吸煙史0.5分（2）反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，冬天易發(fā)作。加重伴發(fā)熱2天1分（3）肺氣腫體征（桶狀胸，肺底下移、雙肺叩診呈過(guò)清音），雙下肺干細(xì)濕性啰音1分（4）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增

45、咼1分（5）胸部X線片：肺氣腫表現(xiàn)0.5分2、慢性肺源性心臟病，心功能失代償期0.5分（1）COPD、II型呼吸衰竭診斷成立0.5分（2）有心衰竭（體循環(huán)淤血）表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫0.5分（3）心電圖：肺型P波，右心室肥大0.5分（4）胸部X線片：肺動(dòng)脈段膨隆，心尖略上翹0.5分3、II型呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪救毖鹾喜O2潴留0.5分二、鑒別診斷3分1、支氣管擴(kuò)張癥1分2、支氣管哮喘1分3、左心衰竭1分二、進(jìn)步檢查4分1、痰涂片革蘭染色，痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏1分2、超聲心動(dòng)圖1分3、肝腎功能、電解質(zhì)0.5分4、病情緩解后復(fù)查肺功能及血?dú)夥治?.5分四、治療原則5分1、休息、持續(xù)低

46、流量吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持1分2、靜脈靜滴廣譜抗感染藥物1分3、聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素1分4、適當(dāng)利尿、強(qiáng)心治療0.5分5、對(duì)癥治療：祛痰、止咳0.5分6、必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣0.5分7、并發(fā)癥治療：糾正酸堿平衡，預(yù)防消化道出血0.5分試題編號(hào)：23（2015年以前版本）快速記憶：老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史紫紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)=呼吸衰竭病歷摘要男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周?；颊?6年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰、喘息，無(wú)發(fā)熱、心悸。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計(jì)發(fā)病時(shí)間約3個(gè)月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周

47、前患者因受涼再發(fā)咳嗽、咳少量黃膿痰，輕微活動(dòng)后即感喘息，伴發(fā)熱，體溫最高39.2C。外院血常規(guī)示“WBC9.4X109/L，N0.92”。經(jīng)抗感染等治療后，體溫降至37.038.0C，但其他癥狀緩解不明顯，本次患病以來(lái)，精神、食欲、睡眠差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重為明顯變化。平素體健。否認(rèn)傳染病史。吸煙50余年。20支/日，飲白酒約40余年，100g/日。無(wú)遺傳病家族史。查體：T37.5C,P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg.急性病容，呼吸急促，精神差?？诖捷p度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細(xì)濕性啰音、偶聞及哮鳴音，

48、未聞及胸膜摩擦音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb163g/L,RBC5.32X10i2/L,WBC7.7X10g/L,N0.82，Pit291X10/L.肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦荆簆H7.35，PaO40mmHg,PaC051mmHg,HCO-22327.4mmol/L,Sa084%。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（僅答出“慢性阻塞性肺疾病”得分）1.5分2.II型呼吸衰竭（僅答出“呼吸衰竭”得1分，

49、答“I型呼吸衰竭”不得分）1.5分（二）主要診斷依據(jù)1慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期：（1）老年男性，長(zhǎng)期大量吸煙史。0.5分（2）臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計(jì)發(fā)病時(shí)間至少3個(gè)月。此次受涼后再發(fā)，并伴發(fā)熱。1分（3）查體可見肺氣腫體征。雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音及哮鳴音。1分（4）血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例增咼。0.5分2.II型呼吸衰竭：（1）COPD病史，此次因受涼再次急性發(fā)作。0.5分（2）有缺氧、呼吸困難的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如活動(dòng)后氣促、口唇發(fā)纟甘、呼吸急促、夜間不能平臥位休息等。0.5分（3）動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪a0”60mmHg、PaC0”50mmHg。2分

50、二、鑒別診斷3分支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張1分3.左心衰竭1分二、進(jìn)步檢查4分1.胸部X線片，必要時(shí)行胸部CT檢查。1分2.痰、血病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。0.5分3.ECG、UCG。0.5分4.癥狀緩解后行肺功能檢查，并復(fù)查血?dú)夥治觥?分四、治療原則5分1.戒煙、避免煙霧刺激。1分2.持續(xù)低流量氧療（未明確提出“持續(xù)低流量”只得0.5分，答“咼流量氧療”不得分）。1分3.靜脈使用廣譜抗感染藥物。1分4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。1分5.必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣治療。1分6.對(duì)癥治療：祛痰、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持。知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+紫紺+血?dú)?呼吸衰竭Pa0260mmHg

51、I型呼衰（單純?nèi)毖?，常由重癥肺炎誘發(fā)）Pa0260mmHg+PaC0250mmHgII型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻肺誘發(fā)pH7.35酸中毒pH7.35堿中毒治療：糾正缺氧（吸氧濃度25%-35%,11型持續(xù)低濃度35%,I型可高于35%）,機(jī)械通氣、改善通氣（支擴(kuò)、祛痰、呼吸興奮）、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防消化道出血。慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)障礙=肺性腦病輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。治療：呼吸支持、積極治療肺部感染、支氣管解痙治療、糾正水電平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。試題編號(hào)：10（2015年）快速記憶：突發(fā)呼吸困難+半臥位+口唇發(fā)紺+大量濕性啰音=左心衰病歷

52、摘要男性，67歲。突發(fā)心悸伴氣促5小時(shí)?；颊?小時(shí)前用力大便時(shí)突發(fā)心悸、氣促，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽、咯血，送來(lái)急診。既往有“急性廣泛前壁心肌梗死”2年，保守治療。否認(rèn)糖尿病病史。吸煙40年，每天30支。無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.0C，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈未見充盈，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺可聞及大量濕性啰音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2cm處，心率136次/分，律絕對(duì)不齊，未聞及心臟雜音。腹平坦，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音-）。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查CK250U/L，CK-MB18U/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要

53、，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、急性左心衰竭1.5分2、冠心病0.5分陳舊性廣泛前壁心肌梗死0.5分心臟擴(kuò)大0.5分3、快速心房顫動(dòng)1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）5分1、急性左心衰竭：（1）陳舊性心肌梗死病史。0.5分（2）用力排便后突發(fā)呼吸困難。0.5分（3）半臥位，口唇發(fā)紺，雙肺大量濕性啰音。1分（4）心率136次/分。0.5分2、冠心病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大：（1）老年男性，有吸煙

54、史。0.5分（2）“廣泛前壁心肌梗死”病史2年，心臟擴(kuò)大。0.5分（3）心肌壞死標(biāo)記物正常。0.5分3、快速心房顫動(dòng)：心率136次/分，心率絕對(duì)不齊，短絀脈。1分三、鑒別診斷4分1、心絞痛1分2、主動(dòng)脈夾層1分3、急性肺栓塞1分4、支氣管哮喘1分四、進(jìn)一步檢查4分1、BNP。1分2、心電圖。1分3、血常規(guī)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，血糖，肝、腎功能，血脂。1分4、胸部X線片，超聲心動(dòng)圖。1分五、治療原則5分1、坐位，雙腿下垂，吸氧，控制液體入量。0.5分2、應(yīng)用嗎啡。1分3、應(yīng)用快速利尿劑。1分4、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。1分5、應(yīng)用洋地黃類藥物。1分6、冠心病二級(jí)預(yù)防。0.5分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展（心力衰竭）心里衰竭的N

55、YHA分級(jí)急性心肌梗死泵衰竭的Killip分級(jí)I患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛無(wú)明顯心力衰竭無(wú)肺部啰音和第三心音II體力活動(dòng)受到輕微限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛有左心衰，肺部啰音50%肺野m患者體力活動(dòng)明顯受限小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上訴癥狀有急性肺水腫，肺部啰音50%肺野患者布恩那個(gè)從事任何體力活動(dòng)休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重有心源性休克表現(xiàn)適用證單純性左心衰、收縮性心衰急性心肌梗死高血壓+呼吸困難（活動(dòng)后/夜間陣發(fā)/端坐呼吸）+肺部干濕啰音+左心擴(kuò)大=左心衰水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性

56、水腫、體重增加）+胸腔積液+肝大、肝頸征（+）=右心衰輔助檢査：判斷疾病性質(zhì)及程度（病史、體格、超聲心動(dòng)、核素心室造影、核素心肌灌注顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢）。判斷心功能不全程度（NYHA心功能分級(jí)）鑒別：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動(dòng)脈栓塞。治療：限水限鹽、監(jiān)測(cè)體重。強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。ACEI醛固酮拮抗劑B-R。降壓2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：429948511營(yíng)養(yǎng)休息等對(duì)癥支持。極度煩躁、極度氣促、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗青紫、雙肺干濕啰音、舒張期奔馬律、血壓下降=急性心力衰竭治療：鎮(zhèn)靜坐位吸氧、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管、氨茶堿、

57、原有疾病治療。試題編號(hào)：14（2015年）病歷摘要男性，55歲，反復(fù)頭痛、頭暈5年，加重2天?；颊?年前開始在勞累或情緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈，休息后能緩解，未診治。2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓200/120mmHg，自行購(gòu)“復(fù)方降壓片”間斷服用，血壓控制不理想。近2天無(wú)誘因出現(xiàn)頭痛，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙。發(fā)病以來(lái)睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，長(zhǎng)期口服降糖藥，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸煙35年，每天20-30支，飲少量黃酒。母親有糖尿病。查體：T36C，P86次/分，BP170/100mmHg。體型肥胖，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清

58、晰。心界不大，心率86次/分，律齊，A2p2未聞及心臟雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.5mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+135mmol/l要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢査與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分1、高血壓3級(jí)很高危2分2、2型糖尿病0.5分3、低鉀血癥0.5分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）6分1、咼血壓3級(jí)很咼危：（1）中年男性，病程長(zhǎng)。0.5分（2）勞累或情

59、緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈。最高血壓200/120mmHg，為3級(jí)。2分(3)AP220.5分（4）有糖尿病及吸煙史，為很高危。1分2、2型糖尿病：（1）有糖尿病病史，體型肥胖，長(zhǎng)期口服降糖藥。0.5分（2）母親有糖尿病。0.5分2015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）執(zhí)業(yè)醫(yī)師QQ群：4299485112015年最新臨床技能考試考官手冊(cè)（病例分析）(3)空腹血糖9.5mmol/L。0.5分3、低鉀血癥:K+3.3/L0.5分二、鑒別診斷4分1、原發(fā)性醛固酮增多癥1分2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓1分3、腎血管性高血壓1分4、皮質(zhì)醇增多癥1分二、進(jìn)步檢查5分1、腎上腺及腹部B超。1分2、血電解質(zhì)，肝、腎功

60、能，血脂，尿常規(guī)、尿鉀檢查。1分3、血腎素、血管緊張素、醛固酮測(cè)定，腎上腺皮質(zhì)功能檢查。1.5分4、超聲心動(dòng)圖。0.5分5、心電圖，胸部X線片。1分四、治療原則4分1、控制體重、戒煙，糖尿病低鈉飲食，適度運(yùn)動(dòng)。1分2、糾正低血鉀。1分3、長(zhǎng)期降壓治療。1分4、控制血糖。1分知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展高血壓病按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層（正常140/90）SBP140-159或DBP90-991級(jí)低于160/100SBP160-179或DBP100-1092級(jí)低于180/110SBP三180或DBP三1103級(jí)危險(xiǎn)程度分層低危：1級(jí)。改善生活方式。中危：1級(jí)+2個(gè)因素；2級(jí)不伴或低于2個(gè)因素。藥物治療。高危：