肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷

1、肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷肺部感染診斷的困難：“類肺炎”（非感染性疾?。┏溲孕乃?急性肺損傷、ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎：Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質性肺炎肺泡蛋白沉積癥 肺栓塞結締組織病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內浸潤結節(jié)病重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評估高危因素糖尿病、慢性腎衰、血液病、結締組織病、腫瘤、COPD等基礎疾病長期機械通氣、應用抗生素、應用激素患者留置各種導管易引起機會性感染 誤吸或易致誤吸因素高齡34重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評價 如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)

2、境質量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導致職業(yè)肺病，外源性過敏性肺泡炎也多與吸入有機粉塵和某些致病原有關。三、既往用藥情況 輸血相關性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來霉素）和化療藥物導致的肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。四、仔細分析患者的癥狀特點 發(fā)熱（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀肺部感染病原學診斷有哪些項目顯微鏡檢查 革蘭染色濕片檢查分枝桿菌檢查肺孢子菌檢查（BAL）肺組織標本培養(yǎng)：細菌與真菌普通菌，厭氧菌，結核菌，真菌定量/半定量培養(yǎng)免疫學方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲。組織病理學結核與其他分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌

3、）分子生物學核酸檢測其他56關于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后12h內必須立即進行實驗室處理；咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本 ;取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導;無痰可用35NaCl 5ml霧吸約5min導痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰；對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢7細胞學篩選標本合格標本應是從下呼吸道咳出的痰，內含頰部鱗狀上皮細胞少，而白細胞較多不合格標本指唾液或唾液嚴重污染的痰標

4、本，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少8咳痰標本質量評估：細胞學篩選出處細胞學檢查（每低倍視野）質量判定Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999SEC10合格中華呼吸病學會.中華結核和呼吸雜志，1999SEC25合格SEC/ WBC1:2.5合格衛(wèi)生部醫(yī)政司全國臨床檢驗操作規(guī)程（第二版），1997SEC25合格SEC25合格Bartlett法*總分13合格蔡文城臨床微生物診斷學，1996SEC25適當SEC=1025，WBC25可接受SEC25，WBC25可接受* SEC:鱗狀上皮細胞 SEC25，分別賦分0、-1和-2；WBC25，賦分0、1和2；粘稠或

5、膿性痰液賦分值9客觀評價實驗室檢查結果痰培養(yǎng)結果： 污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？臨床意義：確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。參考意義：痰菌培養(yǎng)結果+或107CFU或保護性毛刷103CFU；長期應用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%30%）無參考意義：痰菌培養(yǎng)結果+，痰液培養(yǎng)出念珠菌。10客觀評價實驗室檢查結果血培養(yǎng)： 盡管肺部感染患者中僅10%會發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。11其 他加強影像學鑒別診斷能力 重點是實變影

6、、結節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。 實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影。 磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質性肺炎等。 胸片對區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45和92。 曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。把握好經驗性/試驗性治療的技巧暈輪征實變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學鑒別13其 他積極穩(wěn)妥行介入性檢查 對治療無反應者經氣管穿刺吸引transtrache

7、al aspiration,TTA 經胸壁針刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 經支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL經支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protective specimen brush, PSB開胸肺活檢open-lung biopsy，OLB14血清生物標志物的評價價值 C反應蛋白（CRP） CRP是一種急性時相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應，由IL-6、IL-1及TNF-刺激肝臟細胞合成CRP。 具有激活補體，增強淋巴細胞活性，促進吞噬細胞功能，抑制血小板凝集。 不受放療、化療、

8、激素的影響。 CRP 正常人血清：0.0688.2mg/L（兒童、孕婦不同）C反應蛋白結構C反應蛋白的生理和生化 4-6 h即可產生，每8 h增加1倍，36-50 h達到高峰。在細胞因子IL-6家族誘導下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率為 l10 mgd，急性炎癥時每天合成超過 lg/d。在急性相反應高峰時肝大量合成蛋白，其中20是合成CRP。當IL-6刺激物缺乏時，在 24 h內合成率降至正常。循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結合，可快速的被清除。肝外合成對血清水平影響作用很小。臨床意義感染的診斷與鑒別CRP在細菌感染發(fā)生后68h即開始升高，2448h達到高峰，在感染消除后其含量

9、急驟下降，一周內可恢復正常。CRP明顯升高（100 mgL）提示嚴重細菌感染，病毒感染基本不變。作為新生兒感染性疾病的早期診斷。作為呼吸機相關性肺炎的早期診斷。在風濕性疾病、外傷、手術、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。18血清生物標志物的評價價值 降鈣素原（PCT） PCT是由甲狀腺C細胞合成的一種由115個氨基酸組成的多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種途徑：一種取決于微生物釋放的毒素（內毒素），另一種是促炎細胞因子（IL-16，IL-6）。 PCT檢測被認為是一種診斷細菌性醫(yī)院獲得性肺炎的有效輔助手段，亦可指導抗生素治療減少用量、縮短療程等。PCT的臨床意義健康人群 PCT0.1ug/L。

10、PCT0.25ug/L 且無明顯臨床癥狀，則不支持抗生素治療。0.25ug/LPCT0.5ug/L 則說明存在細菌感染，強烈建議給予抗生素治療 。其余非感染因素：手術、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引起PCT升高?；赑CT水平的抗生素治療流程開始治療6-24 h后再次PCT測定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。PCT水平較低多見于相對局限性肺部感染。 21PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時PCT較CRP更為實用 以0.5 ug/L為界限值，PCT可用于鑒別典型的 細菌性肺炎

11、和非典型肺炎，而CRP則無法鑒別這二者。 PCT在區(qū)分支原體和其他細菌性肺炎方面的作用強 于CRP。 2004 年的一項Meta 分析綜合了其中12 項研究結果：對住院病人的細菌性感染的診斷上，PCT 較CRP 更加敏感(88%:75%)，在區(qū)分細菌感染和非感染性炎癥方面更有特異性(81%:67%)。 Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217. 22血清生物標志物的評價價值 可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1） TREM-1屬于免疫球蛋白家族，參考免疫應答反應，急性炎癥反應時表達于中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞。 N Engl J Med 2004;350

12、:451-458非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比較sTREM-1的臨床意義以BAL液中sTREM-1濃度200 pg / mL為診斷標準， VAP患者 BAL中檢測sTREM-1的靈敏度僅為75%， 特異性為84%。 TREM-1能較好地判斷預后，但預測價值低于PCT。 TREM-1出現(xiàn)早，半衰期較CRP短，與體內感染同步，而CRP半衰期相對較長，在感染已得到相應控制后，仍處于高水平，故敏感性較低。 TREM-1水平受年齡、IL-6、營養(yǎng)狀況等的影響。 其他血清學標志物內毒素腎上腺髓質素原（pro-adrenomedullin）鈉尿肽 （natriuretic peptides）內皮縮血管肽1前肽（endothel